АКТ №

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ___________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

___________________________________________________________________________

2. Организация, где произошел несчастный случай___________________ ___________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка___________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование_______________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество______________________________________________________

Пол: мужской, женский______________________________________________________

Возраст____________________________________________________________________

Профессия(должность)______________________________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж_________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, вторичный, целевой)

по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай __________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая___________________________________

___________________________________________________________________________

Вид происшествия___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Причины несчастного случая__________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме_________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

___________________________________________________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения________________________________________________________________________ (да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья_______________________

___________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда:______________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Организация, работниками которой являются данные лица________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

___________________________________________________________________________

9. Очевидцы несчастного случая_______________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., их постоянное местожительство, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________