БСА жіктелуі (K/DOQI, 2002)

Осы уақытқа дейін бүйректің созылмалы ауруын сипаттайтын бірыңғай жіктеме болған жоқ. Мысалы, ҚР аумағында Ратнер (креатинин деңгейі), Тареева (креатинин клиренсі деңгейі), Рябов және Кучинский (кешенді сипатта) жіктемелері қолданылды. Алайда қазіргі заман талабы бойынша әлем дәрігерлері өзінің елі мен жұмысына байланыссыз әріптестерін түсіне білуі үшін, аурулардың бірыңғай диагностикалық, ем және алдын алу шараларын қолдану қажеттігі туындайды.

Бүйрек қызметінің жағдайын бақылайтын интегралды көрсеткішке бүйрек тінінің қызметке қабілетті массасы (қабілетті нефрондар массасы (ҚНМ)) жатады. Гомеостазды қамтамасыз ететін басқа қызметтерге қарағанда бүйректің созылмалы ауруларында шумақтық сүзгі (ШС) өз бетінше жеке зақымдалмайды, ол ҚНМ көрсеткішіне тәуелді. Сондықтан ШС көрсеткіші бұрыннан клиникада ҚНМ бүйрек қызметінің өлшем бірлігі ретінде қолданылады және ол клиренс бойынша бағаланады.

БСА-ң бұрынғы жіктемелерінің барлығы бүйрек зақымдалуының деңгейін қан сарысуындағы креатинин (Рcr) деңгейі бойынша бағалайтын. Рcr-ді ШС деңгейін нақты сипаттайтын көрсеткішке жатқызатын. Алайда Рcr қалыпты болуына қарамастан, бірқатар науқастарда ШС деңгейінің төмендейтіні (ҚНМ азаюы) дәлелденді. Яғни, бүйрек қызметі төмендеген жағдайда Рcr деңгейі әр кезде анық көрсеткіш бола алмайды. БСА кезінде Рcr деңгейі сәйкессіз төмен болатын жағдайлар: ол тек сүзгі ғана емес, оған қоса секреция арқылы шықса; түзілуі төмендесе; бүйректен тыс жолдармен шықса. Сондықтан бүйрек зақымдалуын нақты сипаттайтын көрсеткішке ШС деңгейі жатады. Алайда бұрыннан кең қолданылып келген креатининнің тәуліктік клиренсі (Ccr=UcrxV/Pcr) ШС деңгейін нақты сипаттамайтыны анықталды.

Осы себептен клиникалық тәжірибеде креатинин клиренсін өлшеудің орнына сарысулық креатинин және бірқатар қосымша факторларды қолдана отырып (жасы, жынысы, нәсілі және дене мөлшері), шумақтық сүзгіні арнайы формулалармен есептеген жөн деп саналады.

ICD-9-CM халықаралық жіктемесіне сәйкес, 2005ж. 1 қазанынан бастап, БСА-ң 5 сатысының әрбіріне өзіндік жеке код берілді. 2007ж. Дүниежүзілік Денсаулық сақтау Ұйымы (ДДҰ) N18 рубрикасын нақтылады (бұрын осы кодпен «бүйректің созылмалы жетіспеушілігі» жазылатын). Бәріне ортақ диагноз қою құрылымын сақтау мақсатымен «Бүйректің созылмалы ауруы» диагнозын негізгі аурудан кейін көрсеткен жөн деп ұсынылады. Сонда негізгі ауру коды «Халықаралық аурулар коды» (МКБ-10) бойынша қойылады. Егер бүйрек зақымдалуының этиологиясы белгісіз болса, «Бүйректің созылмалы ауруы» N18 коды арқылы негізгі диагноз ретінде жүре алады (мұнда N18.1 – БСА, 1 саты; N18.2 – БСА, 2 саты т.б.). ШСЖ деңгейіне байланысты БСА 5 сатыға бөлінеді. (1 кесте).

1 кесте – БСА жіктелуі (K/DOQI, 2002)

Сатысы	Сипаттамасы	ШСЖ (мл/мин/ 1.73 м2)	МКБ-10
1*	ШСЖ қалыпты немесе күшейген күйде бүйрек зақымдалуы	>=90	N18.1
2*	ШСЖ мардымсыз азаюымен өтетін бүйрек зақымдалуы	60-89	N18.2
	ШСЖ орта дәрежеде төмендеуі	30-59	N18.3
	ШФФЖ айқын төмендеуі	15-29	N18.3
	Бүйректің терминалды жетіспеушілігі	<15 диализ или ТП	N18.5
Ескерту - * - бүйрек зақымдалуына тән белгілер болмаса, 1-2 сатысы қойылмайды

· ШСЖ көрсеткішінің 90 мл/мин. деңгейінде болуы қалыпты жағдайдың төменгі шегіне жатады.

· ШСЖ деңгейінің <60 мл/мин-н төмендеуі (3 ай бойы анықталса) нефрондар санының 50% астамы жоғалуына сәйкес келетіндіктен БСА диагностикасын күмәнсіз ете алады.

Осы жіктелу жүйесі бүйрек зақымдалуын нақтылауға және ерте сатыларын дер кезде анықтауға бағытталған. БСА-ң 1 және 2 сатысы бүйрек ауытқуларымен қоса жүрсе ғана қойылады (мысалы протеинурия, гематурия, құрылымдық өзгерістер). 3-ші сатыдан бастап бүйрек клиренсінің едәуір нашарлауы байқалады. Нәрестелерде қалыпты ШСЖ жасы және салмағы өскен сайын өзгеріп, бала 2 жасқа жеткенде ересектермен теңеседі (2 кесте).

2 кесте – Балалар мен жасөспірімдердегі қалыпты ШСЖ (K/DOQI, 2002)

Жасы	ШСЖ орташа деңгейі±СО (мл/мин/1.73 m2)
1 апта (ұл балалар мен қыз балалар)	41±15
2-8 апта (ұл балалар мен қыз балалар)	66±25
>8 апта (ұл балалар мен қыз балалар)	96±22
2-12 жас (ұл балалар мен қыз балалар)	133±27
13-21 жас (ұл балалар)	140±30
13-21 жас (қыз балалар)	126±22

Өз кезегінде БСА-ң бес сатысын анықтайтын ШСЖ диапазондары 2 жастан асқан балаларға ғана қолданылады. Бүйректің созылмалы зақымдалуынан басталып, БТЖ-не дейін төмендейтін ШСЖ-ң ең төменгі шамасы әлі нақтыланбаған, себебі регистрлердің көпшілігі бұл көрсеткіш ШСЖ-ң <75 мл/мин/1,73 м² төмендеуі ретінде белгіледі. Осыған қарамастан, БСА сатыларының ұсынылған жіктелуі бүйрек паренхимасының сақталу дәрежесін бағалаудың ең тиімді әдісіне негізделіп, бүйрек зақымдалуының сипатын бірыңғай бағалауға бағытталған. Бұл әдіс болашақта нефропротекцияның бірыңғай, оптималді стратегиясы мен тактикасын құрастыруға мүмкіндік береді.

БСА-ң диагностикалық критерийлері

БСА-ны ерте анықтау және емдеу арқылы қолайсыз нәтижелерін алдын алуға немесе терминалды сатыға жету мерзімін ұзартуға болады. БСА-ң ерте сатыларын қарапайым зертханалық сынамалармен анықтауға болады.

Ø БСА бар екенін, оның сатыларын бүйректің зақымдалу белгілеріне және диагнозға тәуелсіз бүйрек қызметінің деңгейіне (ШСЖ) негіздей отырып қоюға болады (K/DOQI бойынша).

БСА-ны анықтау мақсатымен науқастарды тексеру келесідегідей қауіп факторлары бар топтарда жүргізу қажет:

Ø Бүйрек пен зәр шығару жолдарының құрылымдық өзгерістері, зәр-тас ауруы;

Ø Зәр шығару ағзасын зақымдайтын көптеген аурулар (мысалы, жүйелі қызыл жегі);

Ø Гематурия немесе протеинурияның көрінуі;

Ø Қант диабеті;

Ø Артериалдық гипертензия;

Ø Жүрек-қантамыр аурулары (жүректің ишемиялық ауруы, созылмалы жүрек жетіспеушілігі, шеткі қантамырлар патологиясы немесе ми қантамырларының аурулары);

Ø Жанұялық анамнезде БСА-ң 5 сатысы немесе тұқым қуалайтын БСА болса.

Сұхбаттасу арқылы және науқасты жалпы тексеру кезінде БСА-ң ерте сатылары болса да аз мәлімет аламыз. Бұл кезеңдердегі диагностика толығымен аспаптық зерттеулер мен зертханалық сынамаларға негізделген. Бүйрек қызметін бағалау үшін қан сарысуындағы креатининді (Cr) анықтау, ШСЖ, зәрмен альбуминнің экскрециясын бағалау қолданылады.

1. Бүйректің зақымдалу маркёрлері

Ø Зертханалық: ШСЖ анықтау үшін қан сарысуындағы креатинин деңгейін тексеру; альбуминурия (>30 мг/сут) бар екенін анықтау үшін зәр талдауын тексеру (МАУ, тубулярлық протеинурия, протеинурия).

Ø УДЗ: бүйрек өлшемдерінің өзгерісі, эхогенділігінің жоғарылауы, көлемді түзілістер, тастар, нефрокальциноз, торсылдақтар.

Ø КТ: обструкция, ісіктер, торсылдақтар, қуық пен зәр ағардағы тастар, а. renalis стенозы.

Ø Изотопты сцинтиграфия: бүйрек қызметінің, өлшемдерінің асимметриясы.

Зертханалық маркёрлер

Зертханалық маркёрлер: зәрдің салыстырмалы тығыздығының төмендеуі, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Зәрдің салыстырмалы тығыздығының төмендеуі бүйректің (өзекшелердің) қоюландыру қызметін көрсетеді. Бұл әдісті негізінен скрининг ретінде тұрғындарды жалпы қарау кезінде бүйрек ауруларын анықтау үшін қолдануға болады. Бүйрек өзекшелерінің зақымдалуына изостенурия және гипостенурия тән, ал зәрдің салыстырмалы тығыздығы 1018 және одан жоғары болуы қалыпты көрсеткіш болып есептелінеді.

Протеинурияны бағалау. Протеинурия да бүйрек зақымдалуының ерте және сезімтал маркёрі болып табылады. Соның ішінде альбумин зәрдің негізгі ақуызы болып табылады. Зәрдің салыстырмалы тығыздығының төмендеуімен қатар протеинурия болса, ол нефротикалық синдромның ең қолайсыз болжамдық компоненті болып табылатынын ескерсек, оның анықталуы маңызды екені күмән туғызбайды.

Зәрмен ақуыздың шығарылуы. Қалыпты жағдайда жалпы ақуыздыңзәрмен экскрециясы ересектерде 50 мг/тәу, Аl – 10 мг/тәул. құрайды. Бұдан жоғары деңгейде қайталамалы сипатта ақуыздың экскрециясы әдетте бүйректің зақымдалу маркёрі болып табылады. Зәрде қан сарысуынан сүзілген ақуыздарды да (α₁-, α₂-, β₂-микроглобулиндер, лизоцим), сол сияқты зәр жолдарында түзілетін ақуыздарды да (Тамм-Хорсфал ақуызы) анықтауға болады. Ақуыздардың белгілі бір түрлерінің экскрециясы бүйрек зақымдалуының сипатына байланысты. Аl экскрециясының жоғарылауы қант диабеті (ҚД), гломерулярлық аурулар және артериалдық гипертензия кезіндегі бүйрек зақымдалуының сезімтал маркері болып табылады. Зәр шығару жолдарының инфекциясы және қызба болмағанда Аl экскрециясы жоғарыласа, ол бүйректің шумақтық аппаратының патологиясын көрсетеді. (3 кесте).

3 кесте – Зәрдегі жалпы ақуыз бен альбуминді рутинді өлшеудің жалған нәтижелерінің негізгі себептері

	Жалған оң	Жалған теріс
Сұйықтықтар балансы	Дегидратация зәрдегі ақуыз концентрациясын ­	Ағзада шамадан тыс сұйықтың болуы зәрдегі ақуыз концентрациясының ¯ әкеледі
Гематурия	Зәрде ақуыз мөлшерінің ­ **
Физикалық жаттығулар	Зәрмен ақуыздың (әсіресе альбуминнің) эксрециясы ­
Инфекциялар	Зәр шығару жолдарының инфекциясы микроорганизмдердің ақуыз бөлуін шақыруы мүмкін және нәтижесінде оған реакция болады
Альбумин тәріздес ақуыздар		Әдетте тест-сызықтарындағы реагенттермен альбумин сияқты қатты әсерлеспейді
Дәрілік заттар*	Зәрдің өте сілтілі реакциясы (pH>8) тест-сызықтардағы реагенттерді бояуы мүмкін, ақуыздарға реакция жалған оң көрсетеді
Ескерту - * немесе зәрді сілтілендіретін басқа да жағдайлар ** - гематурия сезімтал әдістермен анықтауға болатын ақуыздың болуымен байланысты. Реагенттердің бірнеше аймақтарымен тест-сызықтар альбуминурия/протеинурияның себебі ретінде гематурияны көрсете отырып, гемоглобинді өлшейді.

Зәрмен Аl экскрециясының жылдамдығы вертикалді жағдайда, физикалық жүктемеден кейін, тағаммен ақуызды артық қабылдағанда, жүктілік кезінде, зәр шығару жолдарының жұқпалы ауруларында және жүрек жетіспеушілігінде, сонымен қатар кейбір басқа аурулар кезінде де біршама өсе түседі. Альбуминурияның таралуы жасқа, қант диабетінің болу болмауына тәуелді. Қант диабеті бар адамдардың барлығында протеинурияның таралуы жоғары.

Микроальбуминурия (МАУ) мен протеинурияның диагностикалық критерийлері. Анықтау әдістеріне тәуелді,ақуыздардың келесідегідей деңгейлері диагностикалық болып есептеледі. (4 кесте).

4 кесте–Альбуминурия мен протеинурияны анықтау

Көрсеткіштер	Анықтау әдістері	Қалыпты	Микро- альбуминурия	Альбуминурия немесе клиникалық протеинурия
Протеин-урия	Тәуліктік экскреция Тест сызықтар Ақуыз/креатинин қатынасы	<300мг/тәу <30 мг/дл <200 мг/г		>300 мг/тәу >30 мг/дл >200 мг/г
Альбумин-урия	Тәуліктік экскреция Тест сызықтар Жынысына тәуелді* ақуыз/креатинин қатынасы	<30 мг/тәу <3 мг/дл <17 мг/г (Е) <25 мг/г (Ә)	30-300 мг/тәу >3 мг/дл 17-250 мг/г (Е) 25-355 мг/г (Ә)	>300 мг/тәу >250 мг/г (М) >355 мг/г (Ж)
*Әйелдер мен ер адамдарда бірдей мәнді қолдану әйелдерде бүйрек зақымдалуының гипердиагностикасына әкеледі. Америкалық диабет ассоциациясының ұсыныстары жынысқа тәуелсіз МАУ мен протеинурия 30 және 300 мг/г, қалыпты жағдай арасындағы шектеулі мәнді анықтайды.

Cr экскрециясы әйелдерге қарағанда, ерлерде жоғары болғандықтан, зәрде Аl/Cr қатынасының деңгейі әйелдерге қарағанда ерлерде төменірек. Жүрек-қантамыр асқынулары үшін МАУ-дың болжамдық мәні жоғары, сондықтан зәрмен альбумин экскрециясының деңгейін анықтау қажеттілігіне орай «төмен деңгейдегі альбуминурия» термині ұсынылды.

Ересектер мен балаларға арналған ұсыныстар:

Ø Ересектер мен балаларда протеинурияны анықтау және оның мониторингі үшін көп жағдайларда ыңғайлы уақытта (“spot”) жиналған зәр үлгісін қолдану қажет.

Ø Ересектерде де, балаларда да оны бағалау үшін белгілі бір уақытта (түнгі уақытта немесе 24 сағат ішінде) жиналған зәр үлгісін алудың қажеттілігі жоқ.

Ø Алғашқы таңертеңгі зәр үлгісі ең ыңғайлы болып табылады, алайда алғашқы таңертеңгі порциясы болмаған жағдайда, тәулік ішінде бөлінген кез-келген зәр үлгісі де жарайды.

Ø Көп жағдайларда протеинурияны анықтау үшін зәр жолақтарының (urine dipsticks) көмегімен жасалатын скрининг ыңғайлы: стандартты жолақтар зәрдегі жалпы ақуыздың жоғарылауын анықтау үшін ыңғайлы.

Ø Альбуминдік жолақтар альбуминурияны анықтау үшін ыңғайлы.

Ø Науқаста сынама нәтижесі оң болса (1+ немесе одан көп) 3 ай ішінде 1 рет сандық әдістермен (ақуыз/Cr қатынасы немесе Аl/Cr) протеинурияны нақтылау қажет.

Ø БСА бар науқастарда протеинурия мониторингі сандық өлшемдермен анықтайтын әдістер арқылы жүзеге асырылғаны дұрыс.

Қант диабеті жоқ балаларға арналған арнайы ұсыныстар:

Келесілерді қолдану арқылы, БСА-ң бар-жоғын анықтау үшін балаларды тексергенде зәрдегі жалпы ақуызды еркін жиналған зәр үлгісінде өлшеуге болады:

Ø Стандартты зәр жолақтары;

Ø Жалпы ақуыз/креатинин қатынасы.

Ø Егер кездейсоқ зәр үлгісінде алғаш рет протеинурия анықталса, алғашқы таңертеңгі зәр үлгісінде қайталап анықтау арқылы ортостатикалық протеинурияның бар-жоғын тексеру қажет.

Ø БСА бар балаларда протеинурия мониторингі кезінде жалпы ақуыз/креатинин қатынасын кез келген зәр үлгісінде өлшеу қажет.

Протеинуриядан басқа бүйрек зақымдалуының маркерлеріне зәр тұнбасындағы өзгерістер мен визуалды зерттеулер кезіндегі ауытқулар жатады. Маркерлердің жиынтығы БСА-ң кейбір түрлерінің клиникалық көріністерін анықтайды. БСА-ң басқа түрлерінде ШСЖ төмендеуіне дейін бүйректік зақымдалуды анықтау үшін жаңа маркерлер қажет.

Ø БСА-мен науқастарда және БСА даму қаупі жоғары адамдарда эритроциттер мен лейкоциттерге зәр тұнбасын тексеруді өткізу немесе тест-жолақтарын (dipstick) қолдану қажет.

Ø БСА-мен науқастарда немесе БСА даму қаупі бар адамдарда бүйректің визуалды зерттеуін өткізу қажет.

Ø Бірнеше жаңа зәрлік маркерлерді қолдану (тубулярлы және төмен молекулярлы ақуыздар сияқты және арнайы мононуклеарлы жасушалар) үміттендіретін нәтижелер көрсеткенімен, қазіргі уақытта оларды клиникалық шешім шығару үшін қолдану әлі ерте.

Визуалды маркерлер. Бүйрек зақымдалуын анықтайтын аспаптық зерттеулер: ультрадыбыстық зерттеу, компьютерлік томография, изотопты сцинтиграфия, контрастты урография. Бүйрек өлшемінің кішіреюі айтарлықтай мәлімет береді (бүйрек өлшемі ұлғаятын жедел бүйрек жетіспеушілігінен айырмашылығы).

Бүйректі ультрадыбыстық зерттеу

Ø БСА-мен науқастардың барлығында дерлік УДЗ келесі жағдайларда өткізілуі тиіс: аурудың үдеуі; айқын немесе созылмалы жасырын гематурия; зәр шығару жолдары обструкциясының көріністері, жанұялық анамнезінде бүйректің поликистозды ауруы; БСА-ң 4 немесе 5 сатысында және бүйрек биопсиясын өткізер алдында.

Ø Жанұялық анамнезінде туа болған бүйрек аурулары бар адамдарға зерттеу өткізер алдында қалыптыдан ауытқыған нәтижелердің мәнін талдау қажет.

2. Бүйрек қызметін бағалау. Бүйректің негізгі қызметін ШСЖ арқылы бағалайды. Шумақты сүзгі жылдамдығы миллилитрдегі қанның қанша көлемі бір минут ішінде креатининнен толығымен тазартылу мүмкіндігін көрсетеді. Динамикада ШСЖ төмендеуі қызметке қабілетті нефрондар санының азайғандығын анық көрсетеді. Әрбір науқаста ШСЖ төмендеуінің жылдамдығы тұрақты түрде жүреді (қосымша үдеу факторлары болмағанда). Бірнеше өлшемдермен осы жылдамдықты есептеп, гемодиализ басталу уақытын ертерек анықтауға болады. Шумақтық сүзгі жылдамдығы сарысулық креатинин мен несеп нәріне қарағанда, бүйректің функционалды жағдайының неғұрлым сезімтал көрсеткіші болып табылады. Несеп нәрінің деңгейі БСА-ң ауырлық дәрежесіне сай келмейді, сондықтан бұл параметр қолданылмайды. Cr-ң көптеген параметрлерге тәуелділігі оның диагностикалық бағалануын төмендетеді, ол параматрлер – бұлшықет массасы (әйелдерде Cr 15%-ға төмен), емдәм (вегетариандықтарда Cr деңгейі төмен), кейбір дәрілерді қолдану және тағы басқа жағдайлар. Есептеу формулаларының көмегімен және креатинин клиренсін анықтау жолымен ШСЖ бағалауға болады (5 кесте).

Қан сарысуының креатинині. Қан сарысуындағы креатинин концентрациясын анықтау зертханада міндетті түрде жасалатын зерттеу әдісі болып табылады. Креатинин концентрациясының бірқатар факторларға тәуелділігіне байланысты, қан сарысуындағы креатининді анықтау бүйрек қызметін бағалау үшін жеткіліксіз болып табылады.

5 кесте – Қан сарысуындағы креатинин концентрациясына әсер ететін факторлар (K/DOQI, 2006)

Фактор	Әсері	Механизмі/Түсініктеме
Жас	Төмендетеді	Бұлшықет массасының жасқа байланысты төмендеуінің нәтижесінде креатинин түзілуінің аздау болуы
Әйел жынысы	Төмендетеді	Еркектермен салыстырғанда бұлшықет массасы азырақ
Вегетариандық емдәм	Төмендетеді	Креатинин түзілуінің азаюы
Етті артық қабылдау	Жоғарылатады	Креатинин түзілуінің транзиторлы жоғарылауы
Бұлшықеттің жақсы дамуы	Жоғарылатады	Үлкен бұлшықет массасы ± тағаммен ақуызды қабылдаудың жоғарылауы
Жеткіліксіз тамақтану /бұлшықет дамымауы /ампутациялар	Төмендетеді	Бұлшықет массасы аз ± тағаммен ақуыздың аз түсуі
Семіздік	Өзгертпейді	Бұлшықет массасының жоғарылауынсыз май тінінің артық мөлшері креатинин өнімін жоғарылатпайды
Триметоприм, циметидин, фибраттар (гемфиброзилден басқасы)	Жоғарылатады	Креатининнің өзекшелік экскрециясының төмендеуі
Цефалоспориндер	Жоғарылатады	Пикрат тұздарымен өзара әсерлесу

Қан сарысуының Cr-ң концентрациясы креатининнің өндірілуіне, секрециясына, бүйректен тыс экскрециясына тәуелді. Креатинин ағзада креатинфосфаттан фосфор қышқылы қалдығының ыдырауы нәтижесінде (креатин ангидриді түрінде) түзіледі; азоттық алмасудың соңғы өнімдерінің бірі болып табылады және зәрдің тұрақты құрамдас бөлігіне жатады.

Креатининнің түзілуі. Қан айналымында жүретін креатинин бұлшықет тіндерінде түзіледі. Креатининнің орташа түзілу жылдамдығы ер адамдарда, жастарда жоғары. Бұл жасқа, жынысқа және нәсілге тәуелді қан сарысуының креатининінің концентрациясының әртүрлі болуына әкеледі. Бұлшықет солуы креатинин түзілуінің төмендеуіне әкеледі, бұл жағдай БСА кезінде ақуыз-энергетикалық жетіспеушілігі бар науқастарда ШСЖ деңгейі бойынша күтуге болатын қан сарысуындағы креатинин концентрациясының төмен болуына әкеледі. Креатининнің көп түзілуіне сонымен қатар етті көп қабылдау жатады, өйткені етті дайындау кезінде креатиннің бір бөлігі креатининге айналады. Сондықтан вегетарианды науқастарда сарысу креатинині күтілген жағдайдан төмен болады.

Креатинин секрециясы. Креатинин шумақтарда еркін сүзіледі, алайда сонымен қатар проксималді өзекшелерден де сүзіледі. Зәрмен шыққан Cr мөлшері сүзілген және секрецияға ұшыраған креатининнің қосындысы болып табылады. Cr клиренсі ШСЖ-н көтеріңкі көрсетеді. Бұл жалған жоғары көрсеткіш дені сау адамдарда 10%-дан 40%-ға дейін құрайды, бірақ БСА бар науқастарда жоғарылау. Cr секрециясы кейбір кең таралған дәрілік препараттармен, мысалы, циметидинмен және триметоприммен басылып қалады.

Креатининнің бүйректен тыс экскрециясы. Бүйректің қызметі қалыпты науқастарда креатининнің бүйректен тыс экскрециясы аз деңгейде, ал БСА бар науқастарда Сr экскрециясы жіңішке ішекте бактериялардың артық өсуіне байланысты жоғарылайды. Бүйрек қызметі ауыр бұзылған науқастарда креатининнің тәуліктік экскрециясының үштен екісі бүйректен тыс жолмен өтеді. Креатинин қалыпты болғанның өзінде, әсіресе қарт адамдарда ШСЖ-ң біршама ауытқуы байқалуы мүмкін. Қартайған сайын бұлшықет массасы азайып, креатинин клиренсі де азаяды. Бұл уақытта Сr-ң сарысулық деңгейінің өзгеріссіз қалуы бүйрек қызметінің өзгеріссіздігін көрсетпейді.

Шумақтық сүзгі жылдамдығы және креатинин клиренсі

Бүйректің функционалды қызметін көрсететін нақты көрсеткіш ШСЖ болып табылады. ШСЖ сүзгінің эндогенді және экзогенді (инулин) маркерлерін қолданумен өлшенеді, сүзгінің экзогенді маркерлерінің клиренсі бойынша немесе эндогенді маркерлердің сарысулық деңгейіне негізделген (Cr, С цистатині) формулалар бойынша есептеледі. (6 кесте).

6 кесте – ШСЖ есептеу және өлшеу әдістері

Әдістері	Түсініктемелер
Сүзгінің экзогендік (инулин) және эндогендік маркерлерін қолданумен ШСЖ өлшеу	Күрделі Қымбат Қол жетімділігі қиын Вариабелділігі- 5-20%
Сүзгінің эндогендік маркерлерінің (креатинин) клиренсі бойынша ШСЖ есептеу - Реберг-Тареев сынамасы	Шамадан тыс Қателіктің жоғары ықтималдығы Қазіргі уақытта бүйрек қызметін бағалау үшін ұсынылмайды
Эндогендік маркерлердің сарысулық деңгейіне негізделген формула бойынша ШСЖ есептеу (Кр, цистатин С)	Қолдануға ұсынылған

Сүзгінің эндогендік және экзогендік маркерлерінің клиренсін анықтау. ШСЖөлшеудің алтын стандарты – плазмада концентрациясы тұрақты болатын инулин клиренсі. Ол физиологиялық инертті, шумақтарда еркін сүзіледі, секрецияланбайды, қайта сіңірілмейді, бүйректе метаболизмге ұшырамайды. Инулин клиренсін анықтау да экзогендік радиоактивті әдіс сияқты (¹²⁵I-иоталамат және ^99mTc-DTPA), рутинді тәжірибеде қымбат және қол жетімділігі қиын әдістер. ШСЖ бағалаудың балама әдістерінің бірқатары құрастырылған.

Реберг-Тареев сынамасы. Cr-ң 24 сағаттық клиренсін өлшеу белгілі бір уақыт аралығында зәр жинауды талап етеді, ол жиі қателіктермен қосарласып және науқас үшін қиындықтар туғызады. Оның үстіне, ШСЖ-н бағалаудың бұл әдісінің формула бойынша ШСЖ-н есептеумен салыстырғанда артықшылығы жоқ. Бірақ бұл әдіс бойынша (формуламен ШСЖ-н анықтау) емдәмі әдеттегіден өзгеше немесе бұлшықеттік массасында ауытқулары бар адамдардың ШСЖ-н анықтай алмаймыз. Одан басқа, ШСЖ бағалау үшін сарысудағы кретининді қолдану науқас жағдайының тұрақты болуын талап етеді. Сондықтан егер ШСЖ деңгейі тез өзгеретін болса (жедел бүйрек жетіспеушілігі кезінде), егер бұлшықет массасы әдеттегіден артық немесе аз болса (атлеттерде немесе арық адамдарда) немесе егер креатинді тамақпен әдеттегіден артық немесе аз қабылдаса (етті көп жейтін адамдарда немесе вегетариандықтарда) нәтижелері қате болады.

ШСЖ бағалаудың есептеу формулалары жалпы бүйрек қызметініңдәрежесін ең жақсы көрсететін әдістерге жатады. ШСЖ есептеуге арналған формулалар Cr өнімдеріне әртүрлі әсерлерді ескереді, сонымен қатар қолданыста қарапайым. Балаларда дененің беткей ауданы бойынша ШСЖ стандартизациясы ыңғайлы және ересектерде жалпы қабылданған тәжірибе болып табылады. Зәрдің жинауына негізделген ШСЖ өлшемінің нақтылығы негізінен зәр жинау нақтылығына тәуелді. Зәр жинау алдында қуықты толық емес босатқан уақытта, барлық кезеңде толық емес зәр жиналса және зәр жинау ұзақтығында ауытқулар болған кезде өлшемі нақты емес болуы мүмкін. Егер науқасқа егжей-тегжейлі түсіндірсе және зәр жинауды екі рет қайталаса, теорияда қателіктерді азайтуға болады. Тәжірибеде осы қиындықтарды тудырмас үшін, ШСЖ немесе плазмадағы креатинин деңгейі бойынша, жасы, жынысы және дене салмағы бойынша креатинин клиренсін есептеу үшін формулалар құрастырылған. Бүгінгі күнде ШСЖ бағалаудың қарапайым есептеулері кең тарау алды: ересектерде – MDRD зерттеуінен алынған формула және Кокрофт-Голт формуласы (Cockcroft-Gault), балаларда – Шварц формуласы (Schwartz) және Кунах-Барр формуласы (Counahan-Barratt) (7 кесте).

С цистатині. Соңғы жылдары бүйрек пен жүрек-қантамыр жүйесінің қауіп-қатерінің функционалдық жағдайының балама маркері ретінде төмен молекулярлы массалы ақуыз, протеаза тежегіші – С цистатині қарастырылып отыр. С цистатині шумақтан еркін сүзіледі, өзекшелік секрецияға ұшырамайды. С цистатині деңгейіне негізделген ШСЖ есептеуге арналған формулалар құрастырылуда.

7 кесте – ШСЖ бағалаудың есептеу формулалары (K/DOQI, 2002)

Есептеу әдістері	Формула
Cockroft-Gault (мл/мин)	1,228 * [140 – жасы] * дене салмағы (кг) * 0,85 (әйелдер үшін) плазма креатинині (мкмоль/л)
MDRD (мл/мин/1,73 м2)	32788 * [плазма креатинині (мкмоль/л)]–1,154 * жасы –0,203 * 0,742 (әйелдер үшін)
Кокрофт-Голт формуласының модификациясы (қант диабеті бойынша Федералдық бағдарлама)	[140 –жылдық жасы] *дене салмағы (кг) * 1,05 (әйелдер үшін) плазма креатинині (мкмоль/л)
[140 – жылдық жасы] * дене салмағы (кг) * 1,23 (ерлер үшін) плазма креатинині (мкмоль/л)
MDRD жеңілдетілген формуласы	186 x [сарысу креатинині]–1,154 x (жасы)–0.203 x 0,742 (әйелдер үшін)
ШСЖ шамалап есептеу	[140 – жылдық жасы] * дене салмағы (кг) плазма креатинині (мкмоль/л) Ерлер үшін алынған мәнді 1,2-ге көбейтеді
Шварц формуласы (балаларда ШСЖ есептеу үшін, мл/мин/1,73 м2)	0,0484 *бойы (см) плазма креатинині (ммоль/л) 13 жастан асқан ұлдар үшін 0,0484 коэффициентінің орнына 0,0616 қолданады.
Балаларға арналған Шварц формуласының модификациясы	40* бойы (см) Плазма креатинині (мкмоль/л)

ШСЖ көрсеткіштерінің өзгерістерін талдау кезінде қан сарысуындағы креатинин концентрациясының биологиялық вариабелділігін және әдістің аналитикалық вариабелділігін (±5%) есептей отырып түзетулер жасау керек.

Науқастарға зерттеу өткізу үшін қан алу алдында 12 сағат бұрын ет тағамдарын қолданбау керектігін ескерту керек.

• Егер ШСЖ көрсеткіші:

– алғашқы өлшеу кезінде <60 мл/мин/1,73 м² болса, 2 аптадан кеш емес уақытта қайталап тексеру қажет. Альбумин/протеиннің зәрдегі мөлшерін анықтау қажет; көрсеткіштерде ауытқулар болған кезде – таңертеңгілік зәр сынамасында талдауды қайталау керек (егер олар алғашқы өлшеуде қолданылмаса);

– ≥60 мл/мин/1,73 м² болса: 1) оны ұқыптылықпен интерпретация жасау керек, себебі ШСЖ жоғарылаған сайын, оның нақты мәнін есептеу қиындайды. БСА-ң бар екендігіне күмәндәнған кезде альбумин/протеиннің зәрмен шығу көрсеткішін анықтау қажет; 2) қанда Cr концентрациясының жоғарылауы 20%-дан артық болса, бүйрек қызметінің бірталай нашарлағаны жайында қорытынды жасауға болады. Бұл ұсыныстар жиі БСА кезінде ШСЖ-ң төмендеуі және микроальбумиуриямен бірге жүруінен туындап отыр. Креатинин деңгейінің 133-177 ммоль/л (немесе ШСЖ 60 мл/мин-н аз) болуы науқасты нефрологқа жіберуге көрсеткіш болып табылады.

Келесі негіздемелерге байланысты ШСЖ-ң қайтымсыз төмендеуі ретінде 60 мл/мин-ден төмен ШСЖ деңгейді белгілеу:

Ø ШСЖ-ң белгіленген саннан жоғары болуы бүйрек ауруларын емдеу үшін және БСА-ң алдын алу үшін уақыт пен мүмкіндік қалдырады;

Ø ШСЖ-ң 60 мл/мин-ден төмен болуы 40 жасқа дейінгі адамдарда қалыпты жағдайда өте сирек болады;

Ø ШСЖ 60 мл/мин-ден төмен болуы БСА-ң асқынуларының санының өсуімен байланысты;

Ø ШСЖ 60 мл/мин-ден төмен болуы болжамның нашарлауымен орайласады, әсіресе қант диабетімен науқастарда кардиоваскулярлық асқыну және өлім жағдайлары;

Ø Ондай шекаралық деңгейді және ШСЖ-ң неғұрлым төмен мәнін науқастың қан сарысуындағы креатининді, дене салмағы, жасы және жынысы ескерілетін ШСЖ-ны есептеу формулалары бойынша оңай анықтауға болады.

Бүйрек қызметінің бұзылысын анықтау үшін келесі алгоритм ұсынылады (4 сурет):

1. Қан сарысуындағы Cr деңгейін анықтау және формула бойынша ШСЖ есептеу. Егер есептелген ШСЖ <60 мл/мин/1,73 м² – 3 айдан кейін немесе одан ертерек зерттеуді қайталау.

2. Зәрдің кездейсоқ үлесінде Al/Cr қатынасын анықтау. Егер Al/Cr қатынасы >30 мг/г – 3 айдан кейін немесе одан ертерек зерттеуді қайталау.

3. Бүйрек зақымдалуының бар екендігін нақтылау үшін визуалдық зерттеулерді орындау.

4. Егер ШСЖ <60 мл/мин/1,73 м² және/немесе Al/Cr қатынасы > 30 мг/г 3 ай шамасында сақталса, БСА диагнозы қойылады және нефролог кеңесі, ұсыныстарға сәйкес емдеу көрсетілген.

5. Егер екі зерттеу де теріс болса, оларды жыл сайын қайталау қажет.

6. Егер ШСЖ <30 мл/мин/1,73 м² немесе тез төмендесе немесе Al/Cr қатынасы >300 мг/г болса, БАЕ мәселесін шешу үшін науқасты нефрологқа жіберу қажет.

MDRD бойынша

ШСЖ бағалау

ШСЖ <30мл/мин ШСЖ 30-60мл/мин ШСЖ>60м/мин

Қайтымды факторларды анықтау: Индивидуалды бақылау

• Дәрі-дәрмектер және емдеу
• Қосымша аурулары БСА диагнозы қойылады

2-3 аптадан кейін қайта тест жасау. Емдеу

ШСЖ <30мл/мин ШСЖ 30-60мл/мин

Нефролог кеңесі 3 айдан соң ШСЖ бақылау және кейіннен

кезеңдік түрде. Емдеу

ШСЖ <15мл/мин

ШСЖ <30мл/мин Тұрақты ШСЖ

немесе ШСЖ үдемелі төмендеуі 30-60 мл/мин және

немесе үдемелі айқын протеинурия шамалы протеинурия.

Диализ немесе емдеу мақсатына жетудің Емдеу

бөлімшесі мүмкін еместігі

4 сурет – БСА жүргізу сызбасы (K/DOQI, 2002)

БСА бар науқастарды емдеу

БСА бар науқастарды жүргізу жоспары бүйрек қызметтерінің бұзылу сатысын ескереді. Орынбасушы емді қолдану уақытын алыстату мақсатымен басты көңіл үдеу факторларын жоюға бөлінеді. (8 кесте).

8 кесте – БСА бар науқасты емдеу тактикасы (K/DOQI, 2002)

Саты	ШСЖ мл/мин/1.73 м2	Ұсынылатын шаралар
	> 90	Негізгі ауру диагностикасы мен емі, ШСЖ-ң төмендеу тем-пінің баяулауы, жүрек-қантамыр факторлары қаупінің коррек-циясы(АГ, дислипидемия, семіздік, гипергликемия, төмен фи-зикалық белсенділік)
	60-89
	30-59	+ үдеу жылдамдығын бағалау (ШСЖ әр 3 айда) + асқынуларды анықтау мен емдеу + ренопротекция: ААФИ және/немесе АРБ, нефротоксикалық препараттардан бас тарту, дәрілік заттардың мөлшерінің коррекциясы
	15-29	+ нефролог кеңесі, орынбасушы емге дайындық
	< 15	Бүйректік орынбасушы ем (диализ немесе трансплантация)

Аурудың дамуына байланысты симптоматикалық және синдромальді емдер қосылады. Бүйректік жетіспеушілік дамыған кезде (БСА-ң 5-ші саты-сы) БАЕ жүргізіледі.

БСА емінің негізгі қағидалары

I. Бүйрек функциясын жоғалту жылдамдығын баяулату:

Ø артериалдық қысымды қатал бақылау;

Ø диабет кезіндегі гликемияны қатал бақылау;

Ø ангиотензин айналдырушы фермент тежегіштерін (ААФт) немесе ангиотензин-2 рецепторларының бөгеушілерін тағайындау.

II. Бүйрек функциясының жедел төмендеу қаупін азайту.

III. БСА-ны анықтау және емдеу:

Ø Артериалды гипертония мен гиперволемия

Ø Гиперфосфатемия, гиперпаратиреоз бен сүйек патологиясы

Ø Гиперкалиемия

Ø Анемия

IV. БАЕ-не науқасты дайындау

I. Бүйрек қызметін жоғалту жылдамдығын баяулату

Артериалдық қан қысымын қатаң бақылау

Артериалдық гипертония бүйректің созылмалы ауруларының және БТЖ-ң басты себептерінің бірі болып табылады, сонымен қатар, БСА өзі артериалдық қысымның жоғарылауына себепші болады. Асқыну ретінде, артериалдық қысым БСА-ң алғашқы сатысында-ақ дамуы мүмкін, және бүйрек қызметінің жедел төмендеуіне және жүрек-қантамыр патологиясының дамуына әкелуі мүмкін.

БСА-мен науқастарда гипертония жасушадан тыс сұйықтық көлемінің жоғарылауы нәтижесінде, ренин-ангиотензин жүйесінің ынталануы, симпатикалық жүйенің белсенуі, жасушаішілік кальций құрамының жоғарылауы нәтижесінде, сонымен қатар БСА-ны емдеу үшін қолданатын кейбір препараттардың – кортикостероидтар мен циклоспориндердің әсерінен болады. БСА-мен науқастарда антигипертензивті ем мақсаты жүрек-қантамыр ауруларының қауіп-қатерін азайту және БСА-ң үдеуін баяулату болып табылады. Протеинуриясы 24 сағатта 1 г-нан жоғары науқастарға артериалдық қысымын (АҚ) <125/75 немесе орташа АҚ <92 мм с.б. ұстап тұру ұсынылады. Протеинуриясы 24 сағатта 1 г-нан төмен науқастарда мақсаттық АҚ <130/80 мм с.б. немесе орташа артериалдық қысым 98 мм с.б. болып табылады. Госпитализациялау жиілігін және өлім санын төмендету үшін, артериалдық қысымды қатаң бақылау өте маңызды.

Мақсаттық АҚ-ға қол жеткізу үшін антигипертензивті препараттардың (АГП) барлық түрлері қолданылуы мүмкін, бұл кезде науқастардың көбісіне біріктірілген ем қажет болып табылады. БСА бар науқастардың барлығы ААФт немесе ангиотензин II рецепторларының бөгеушілерін (АРБ) қабылдауы қажет, науқастардың көбісі диуретикті талап етеді. Үшінші препаратты таңдау қосымша жағдайлардың және қайсыбір класты таңдауға көрсеткіштердің болуына байланысты. БСА-ның 3-5 сатысы бар науқастарда мақсаттық АҚ <130/80 мм с.б. болып табылады, егер де протеинурия болса, АҚ-н одан да қатаң бақылаған жөн (<125/75 мм с.б.) (9, 10 кестелер).

9 кесте – ААФт -нің фармакокинетикалық көрсеткіштері мен бүйрек функциялары қалыпты және бұзылған кезіндегі стартты мөлшерлері

Препарат	Т, сағат	Бүйректік экскреция, %	Стандартты мөлшері, мг/тәу/қабылдау саны	ШСЖ 10-30мл/мин/1,73 м2 кезіндегі мөлшер, мг/тәу/қабылдау саны
Сульфгидрилды тобы бар (SH)
Каптоприл			25-100/3	6,25-12,5/3
Беназеприл			2,5-20/2	2,5-10/2
Зофеноприл	4,5		7,5-30/2	7,5-30/2
Карбоксилды тобы бар
Эналаприл			2,5-20/2	2,5-20/2
Периндоприл	27-60		4-8/1	2-4/1
Рамиприл	8-14		2,5-10/1	1,25-5/1
Цилазаприл	8-24		2,5-5/1	0,5-2,5/1
Квинаприл	2-4		10-40/1	2,5-5/1
Лизиноприл			2,5-10/1	2,5-5/1
Трандолаприл	16-24		1-4/1	0,5-1/1
Спираприл			3-6/1	3-6/1
Моэксиприл			3,75-30/1	3,75-30/1
Фосфорилды тобы бар
Фозиноприл			10-40/1	10-40/1

ААФт мен ангиотензин II рецепторларының бөгеушілерін немесе оларды бірлестіріп қолданған тиімдірек. ШСЖ-ның <30 мл/мин/1,73 м²-ден төмендеуі кезінде ААФт мен кейбір АРБ-ның емдік мөлшерін өзгертуді талап етеді.

10 кесте – АРБ-ның фармакокинетикалық көрсеткіштері, бүйрек функциялары бұзылған кездегі стартты мөлшерді коррекциялау қажеттілігі.

Препарат	Т, сағат	Бүйректік экскреция, %	Стандартты мөлшері,мг/тәу/қабылдау саны	ШСЖ 10-30мл/мин/1,73 м2 кезіндегі мөлшер, мг/тәу/қабылдау саны
Валсартан	6-7		80-160/1-2	ККр < 10 мл/мин кезінде сарысу креатининін бақылау қажет
Ирбесартан	11-15		150-300/1	Жоқ
Кандесартан	4/9-29		4-16 мг/1	Иә ШСЖ < 30 кезінде 4 мг/тәу
Лозартан	2/6-9		50-100/1-2	Жоқ
Олмесартан	14-16		20-40/1	Иә ККр < 30 мл/мин кезінде стартты мөлшердің төмендеуі
Телмисартан	9-17		40-80/1	Жоқ
Эпросартан	5-9		600-800/1-2	Жоқ

Гипотониясы бар (САҚ < 90 мм с.б.), калий деңгейі > 5 ммоль/л, сарысу Cr >221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) науқастарда ААФт мен АРБ-мен емді абайлап тағайындау қажет. БСА бар науқастарда ААФт мен АРБ-н тағайындау бүйрек қызметтерін үнемі бақылауды талап етеді. Емнің басында ШСЖ-ң транзиторлық төмендеуі күтілетін жағдай болып табылады. Әрі қарай ШСФ-н бақылау керек.

АРА II-ге АГП-ны қосқанда айқын нефропротективтік әсер көрсеткен АГП-ның жаңа кластарының өкілдерінің – ренин-алискиреннің тура тежегіштерінің тиімділігін зерттеу БСА-мен науқастарды емдеуде ренин-ангиотензин жүйесінің бөгеушілерін қолдану аясындағы келешектегі бағыт болып табылады. Бұл препараттарды қолдану кезінде гиперкалиемия даму қаупі туады, әсіресе ШСЖ 30 мл/мин/1,73 м² төмен болғанда калий деңгейін бақылау қажет.

Диуретиктер ААФт және ангиотензин рецепторлардың бөгеушілерінің әсерін күшейтеді және гиперкалиемияның даму қаупін азайтады. БСА-мен науқастардың көпшілігі мақсатталған қалыпты АҚ-ға жету үшін диуретиктерді қажет етеді. ШСЖ >30 мл/мин/1,73 м² науқастарға тиазидтік диуретиктерді тәулігіне бір рет, ШСЖ< 30 мл/мин/1,73 м² болғанда ілмектік диуретиктерді (фуросемид, торасемид) тәулігіне 1-2 рет тағайындау тиімді. Тиазидтік диуретиктер ШСЖ <30 мл/мин/1,73 м² кезінде әсер етпейді. Ісінулер болса тиазидтік диуретиктер мен ілмектік диуретиктердің комбинациясы тағайындалуы мүмкін. Калий сақтаушы диуретиктер БСА-ң 4-5 сатысында абайлап қолданылуы тиіс (ШСЖ <30 мл/мин/1,73 м²). Диуретиктер қабылдап жүрген барлық науқаста АҚ, ШСЖ және қан сарысуындағы калий концентрациясын бақылап отыру қажет. БСА-ң 1-3 сатысындағы науқастарда ілмектік диуретиктерге қарағанда тиазидтік диуретиктер АҚ-ның төмендеуіне неғұрлым әсерлі. Қажет болғанда антигипертензивті емге сонымен қатар, кальций антагонистері мен бета-бөгеушілерді қосуға болады. Рефрактерлік гипертензия кезінде реноваскулярлық және т.б сияқты екіншілік гипертензия себептерін іздеу қажет.

ААФт немесе ангиотензин-2 рецепторларының бөгеушілерін тағайындау

Ем тағайындау кезінде нақты қандай препаратқа ерекше көңіл бөлінеді? Олардың сипаттарындағы негізгі айырмашылықтар липофильділікпен (яғни өзінің әсерін тікелей тіндерде көрсету қабілетімен) және ағзадан шығарылу қабілетімен анықталады. Сонымен, БСА алғаш анықталғанда әсіресе бүйректік жолмен шығарылатын препараттарға ерекше көңіл бөлінеді (лизиноприл, эналаприл – ААФт; кандесартан, олмесартан – АРБ). Керісінше, ШСЖ төмендеуі үдей түскенде бауырлық жолмен шығарылатын медикаменттерді тағайындау керек (моексиприл – ААФт; епросартан, телмисартан – АРБ). Моксонидин, фелодипин үшін ШСЖ-ң диализге дейінгі деңгейінің тек салыстырмалы ғана мәні бар. Тиазидті диуретиктерді БСА-ң 3-ші сатысында тағайындауды тоқтатады, фуросемид пен торасемид БСА ағымының кез-келген кезеңінде қолданылады. ААФт таңдау кезінде осы топ препараттарының көрсететін ерекшеліктеріне көңіл аудару қажет. Эналаприл үшін бұл: қандағы қант деңгейіне, қандағы липидтер деңгейіне және зәр қышқылының деңгейіне кері әсерінің болмауы, сондықтан оны қосымша зат алмасу ауруларында қолдануға болады (ҚД, подагра, атеросклероз). Эналаприлдің ренопротективті сипаты шумақішілік қысымның төмендеуімен, альбуминурияның азаюымен, шумақтық сүзгі жылдамдығының төмендеуінің баялауымен түсіндіріледі. Лизиноприл өзінің ерекшеліктерінің арқасында бауырда метаболизмге ұшырамайды, бүйректен өзгермеген түрде шығады, сондықтан бауырдың қосымша патологиясы немесе метаболикалық ауруларда, ҚД-нде, артық дене салмағында, СЕҚҚ-мен (НПВС) бірге қолданғанда (лизиноприлдің гипотензивті әсері азаймайды) оның елеулі артықшылықтары бар.

ААФт тағайындау кезінде оның жанама әсерлеріне көңіл аудару қажет, оның ішінде өте жиі кездесетіні – жөтел. ААФт-ң ішіндегі бұл жанама әсерлерді ең аз көрсететін, бақылау мәліметтері бойынша лизиноприл. БСА-мен науқастарда жөтелді жою/азайту үшін темір препараттарын тағайындау жеткілікті болып табылатынын атап өту қажет. Бұл феноменге екі түсініктеме бар. Біріншіден, БСА кезінде науқастардың көпшілігінде функционалдық темір тапшылығы болады, бұл өз кезігінде анемияның жиілігінің артуына әкеледі. Екіншіден, көптеген ААФт-де темірді ағзадан шығаруды қамтамасыз ететін хелатты химиялық құрылым бар.

Антигипертензивті препараттарға тән жанама әсерлердің біріне қандағы зәр қышқылының деңгейін жоғарылату жатады. Бұл жанама әсер әсіресе метаболикалық синдромы және 2 типті ҚД бар науқастар үшін қолайсыз, себебі оларда гиперурикемия жиі аурудың көрінісі болып табылады. ААФт және АРБ негізінен бүйректік жолмен шығарылады, сонымен қатар диуретиктер зәр қышқылының алмасуының бұзылысын тереңдетеді. Бұл подагра эпизодтарының жиілеуіне, бүйректік үрдістердің үдеуіне және қолдың кіші буындарында зәр қышқылдарының шөгіп қалуына әкеледі. Осыған байланысты гиперурикемия табылса фелодипин тағайындау немесе ААФт және АРБ-ның орнына бүйректен тыс жолдармен шығарылатын біртоптас препараттарға ауысу мақсатты. Фелодипинге антипротеинуриялық әсер тән.

Бүйрек қызметі төмендеген сайын препараттардың клиренсіне сәйкес олардың мөлшерлерін азайту керек, ал ААФт және АРБ үшін олардың бүйректен тыс жолмен шығарылатын түрлеріне ауыстырылғаны дұрыс (моэксиприл, моноприл, квадроприл; телмисартан, эпросартан). Аталған шаралар диализ алды кезеңде мүмкіндік болса неғұрлым толық көлемде және БАЕ (диализ, трансплантация) тағайындағаннан кейін жарым-жартылай орындалады.

Балалар ААФт және сартандардыv