Физиологические основы и правила переливания крови

1. Прежде чем приступить к трансфузии, врач должен:

а) Определить показания к трансфузии, выбрать трансфузионную среду.

б) Определить групповую принадлежность крови больного с помощью стандартных сывороток или синтетических цоликлонов, независимо от того, имеются ли эти данные в выписке, истории болезни, паспорте и др.

в) Определить групповую принадлежность крови донора из каждого флакона, предназначенного для переливания.

г) Провести пробы на совместимость.

2. Во время трансфузии внимательно следят за:

а) общим самочувствием больного;

б) жалобами на боли в поясничной области;

в) состоянием пульса, дыхания, артериального давления.

3. После трансфузии больному необходимо:

а) соблюдать постельный режим в течение 2—3 ч;

б) производить почасовое измерение температуры тела в течение 3 ч;

в) сделать общий анализ крови;

г) сделать общий анализ мочи;

д) измерять диурез в течение суток (после массивных трансфузий и в тяжелых случаях реанимации и интенсивной терапии).

4. Подробно документировать в истории болезни и в журнале по форме № 9 операцию переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей.

#75. Механизмы свертывания крови.

Гемостаз — остановка кровотечения при повреждении стенки сосуда, которая является результатом спазма кровеносных сосудов и формирования кровяного сгустка.

Система гемостаза включает в себя форменные элементы крови (главным образом тромбоциты), сосудистую стенку, плазменные факторы свертывания и противосвертывания. Важная роль в свертывании крови принадлежит биологически активным веществам, способствующим свертыванию крови, препятствующим свертыванию крови и разжижающим уже свернувшуюся кровь. Эти вещества содержатся в плазме и форменных элементах крови, а также в тканях, в том числе сосудистой стенки.

В системе свертывания крови различают сосудисто-тромбоцитарный (первичный) и коагуляционный (вторичный) механизмы гемостаза.

Cосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Остановка кровотечения начинается с первичной реакции крови на травму ткани и сосуда, важнейшая роль в которой принадлежит тромбоцитам.

Роль тромбоцитов в первичном гемостазе определяется их способностью прилипать к поверхности сосудистой стенки у места повреждения (адгезия), подвергаться биохимическим и структурным изменениям, высвобождать содержимое своих гранул (реакция освобождения) и склеиваться друг с другом (агрегация).

Адгезия (прилипание) тромбоцитов происходит только к поврежденному эндотелию при контакте с соединительной тканью, главным образом с коллагеном.

Механизм адгезии связан с дзета-потенциалом тромбоцитов: группы отрицательно заряженных сиаловых кислот на их мембране реагируют с положительно заряженными аминогруппами коллагена сосудистой стенки. Важную роль в адгезии тромбоцитов играют двухвалентные катионы и фактор Виллебранда (тканевый фактор, синтезируемый в эндотелии сосудов, для которого на тромбоцитах имеются специфические рецепторы).

Агрегация и аккумуляция тромбоцитов являются следующим этапом образования гемостатической пробки. Главный стимулятор агрегации — АДФ, источником которой служат поврежденный эндотелий, разрушенные эритроциты и тромбоциты. Другим важным агрегирующим фактором является тромбин, вызывающий агрегацию в значительно меньших количествах, которые необходимы для свертывания крови. Следы тромбина, образовавшиеся при активации внешнего или внутреннего механизма гемостаза, резко усиливают освобождение АДФ и других пластиночных факторов, способствующих уплотнению тромбоцитарной пробки.

Реакция освобождения является активным секреторным процессом, протекающим без повреждения мембраны и разрушения клеток. Освобождение может протекать в один или два этапа.

Препятствуют агрегации: повышение уровня цАМФ в тромбоцитах; простагландины Ei и D2; простациклин (активный вазодилататор).

Способствуют агрегации: снижение цАМФ в тромбоцитах; простагландины Е₂, F2, тромбин, адреналин, эпинефрин.

Формирование тромбоцитарной пробки (ретракция). Изменение формы тромбоцитов и ретракция (уплотнение) тромбоцитарной пробки происходят при обязательном участии актиномиозиноподобного сократительного белка — тромбостенина.

Коагуляционный гемостаз и свёртывающая система крови. Свертывающая система крови — ферментативная система, обеспечивающая остановку кровотечения путем формирования фибриновых тромбов.

А. Шмидт предложил двухфазную теорию свертывания, согласно которой в первой фазе образуется тромбин, а во второй под его влиянием фибриноген превращается в фибрин.

А. Моравитц и соавт. открыли образование тромбопластинов в плазме и показали роль ионов кальция в превращении протромбина в тромбин. Это позволило сформулировать трехфазную теорию свертывания, согласно которой процесс протекает последовательно: в первой фазе образуется активная протромбиназа, во второй — тромбин, в третьей — появляется фибрин.

Факторы свёртывания крови.

Фибриноген - необходим для агрегации тромбоцитов; протромбин - образуется в печени с участием витамина К; тканевый тромбопластин - катализирует свертывание крови по внешнему механизму; кальций - участвует во всех фазах свертывания крови; АС-глобулин - белок, синтезируемый в печени и активируемый тромбином; проконвертин - гликопротеид, синтезируемый в печени при участии витамина К; фактор Кристмаса - способствует активации фактора Стюарта; фактор Стюарта—Прауэра - участвует в активации прототромбина; фактор Розенталя - способствует активации фактора Кристмаса; фактор Хагемана – активирует проконвертин и фактор Розенталя; фибринстабилизирующий фактор - стабилизирует фибрин; фактор Фитцджеральда - участвует в активации факторов Розенталя, Хагемана и плазминогена; фактор Флетчера —участвует в активации фактора Хагемана и плазминогена.

#76. Противосвертывающая система.

Противосвёртывающая система крови. Одним из важнейших гомеостатических показателей является динамическое равновесие между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В норме противосвертываюицие механизмы доминируют над свертывающими, что предотвращает спонтанное внутрисосудистое тромбо-образование. Процесс коагуляции ограничивается зоной повреждения сосудов и тканей и не распространяется на весь кровоток.

Вместе с тем естественное минимальное тромбообразование компенсируется различными механизмами фибринолиза.

Условно в организме человека выделяют первую и вторую противосвер-тывающие системы.

Первая поддерживает кровь в жидком состоянии и препятствует спонтанному тромбообразованию (антитромбин III, гепарин, а₂-макроглобулин, ai-антитрипсин).

Вторая активируется в процессе свертывания крови, ограничивая его участком повреждения (нити фибрина, протеины S, С).

Патологическая противосвертывающая система, представленная иммунными ингибиторами отдельных фаз свертывания (парапротеины, макро- и криоглобулины), появляется при некоторых заболеваниях и как осложнение лекарственной терапии.

Фибринолитическая система крови. Фибринолиз— растворение фибрина — имеет огромное физиологическое значение. Благодаря ему из кровотока удаляется фибрин, рассасываются тромбы, образуются высокоактивные антикоагулянты и антиагреганты.

Фибринолитической активностью обладают многие ткани и органы, в том числе легкие.

Фибринолиз осуществляется протеолитической ферментной системой крови плазминоген — плазмин.

Методы определения времени свертывания крови. Существует несколкьо методов определения времени свёртывания крови. Наиболее известные: Способ Мак-Магро, капельный способ, способ по Сухареву. Принцип двух последних заключается в определении времени спонтанного свёртывания крови и позволяет выявить грубый дефицит факторов свёртыванрия – фибриногена, антигемофильных глобулинов, протромбина.

Методы определения времени кровотечения крови. Наиболее известный метод – это метод уколочной пробы по Дюке. В норме кровотечение должно длится 2-3 минуты.

#77 Какими методами можно проанализировать внешнее дыхание человека? Объясните, что позволяет врачу делать заключение об отклонении параметров внешнего дыхания от нормы. Изменение какого показателя внешнего дыхания будет свидетельствовать о сужении воздухоносных путей?

Внешнее дыхание - газообмен между организмом и окружающим его атмосферным воздухом Внешнее дыхание представляет собой ритмический процесс, частота которого у здорового взрослого человека составляет 16-20 циклов в 1 мин. Основная задача внешнего дыхания заключается в поддержании постоянного состава альвеолярного воздуха — 14% кислорода и 5% углекислого газа.