Умственная отсталость при моногенных болезнях

Моногенные заболевания — это гетерогенная группа состоя­ний, различающихся как по специфичности мутаций, особенно­стям патогенеза, так и по клинической картине. К группе моно­генных заболеваний с умственной отсталостью относятся некото­рые наследственные заболевания обмена веществ, болезни соеди­нительной ткани, изолированные формы микроцефалии, гидро­цефалии и ряд других заболеваний.

Как было отмечено выше, среди моногенно наследуемых за­болеваний многочисленную группу составляют наследственные дефекты обмена, и в частности энзимопатии или ферментопатии. К началу XXI в. известно более 100 энзимопатии, и более чем для 40 из них принципиально разработаны методы медикаментозной терапии или диетолечения. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение позволяют в болыиинстве случаев предупредить поражение мозга (и, следовательно, интеллектуальное недоразви­тие) на тех этапах его формирования, когда он особенно уязвим. Наследуются энзимопатии чаще всего аутосомно-рецессивно или Х-сцепленно рецессивно, их частота варьирует в широких преде­лах (от 1:1000 до 1:1 000000).

Центральным патогенетическим звеном энзимопатии является отсутствие или значительное снижение активности того или иного фермента, что блокирует или вызьгваег существенную недостаточ­ность определенного биохимического процесса. Поскольку боль­шинство ферментных систем многокомпонентны, энзимопатии обычно представлены несколькими генетическими формами. Сле­дует также учесть, что фермент практически всегда вовлечен в несколько метаболических путей, что делает заболевание поли­симптоматическим, поражает несколько систем органов. Соответ­ственно этому изолированные нарушения интеллекта встречаются редко; из других систем особенно часто поражается зрение (при галактоземии, гомоцистинурии, мукополисахаридозах, амавротическойидиотии и др.).

Одной из наиболее часто встречающихся (в среднем 1:10000) и хорошо изученных энзимопатий является фенилкетонурия (ФКУ, фенилпировиноградная олигофрения, болезнь Фёллинга). ФКУ обусловлена дефицитом фенилаланингидроксилазы (самого апофермента или коферментной системы — НАДФН и дигидробиоптерина). Фенилаланин при этом не может превращаться в тиро­зин, его содержание в крови повышается (иногда в 35-40 раз), и он включается в побочный метаболический путь (трансаминирование), превращаясь в токсичные для развивающейся нервной си­стемы фенилпировиноградную, фенилуксусную кислоты и другие фенилкетоновые производные.

Главным следствием токсического действия фенилкетокислот является умственная отсталость (в 65% — глубокая, в 31,8% — умеренная и тяжелая и только в 3,2% — легкая). Фенилпировиноградная кислота выделяется с мочой, придавая ей особый «мыши­ный» («волчий») запах.

Дефицит тирозина сказывается на образовании пигмента мела­нина, в меньшей степени страдает обмен тиреоидных гормонов и катехоламинов. В связи с этим у больных с ФКУ кожа депигменти-рована (или слабо пигментирована), обладает повышенной чув­ствительностью к ультрафиолету, часто развиваются экземы и дер­матиты; волосы светлые и светлый цвет радужной оболочки глаза. Череп (особенно его мозговая часть) недоразвит (вторичная мик­роцефалия). Характерна специфическая ггоза: локтевые, тазобед­ренные и коленные суставы слегка согнуты, туловище наклонено вперед. Патологоанатомически обнаруживается малая масса мозга, дефекты миелинизации в коре больших полушарий (особенно в лоб­ных и височных долях) и других структурах (внутренняя капсула, зрительные проводящие пути), депигментация черной субстанции.

Психопатологически кроме умственной отсталости отмечается недоразвитие речи (ее или совсем нет, или есть отдельные слова, которые больные не соотносят с объектами), резко нарушено по­нимание речи и звукопроизношение.

Неврологическая симптоматика неспецифична: нередки эпи-лептиформцые припадки, нарушения мышечного тонуса, плохая координация движений, много стереотипии, часты другие знаки экстрапирамидной недостаточности (атетоидные, хореиформные движения).

Поведение больных различно. В одних случаях оно близко к по­левому (двигательное беспокойство, нецеленаправленные, неуправляемые перемещения от объекта к объекту, бесцельные ма­нипуляции с предметами и т.д.). В других — дети пассивны, вялы, не обнаруживают чувства привязанности, плохо узнают близких, оживляются главным образом при упоминании о еде.

В нелеченых случаях первые проявления обнаруживаются чаще всего через 2-3 месяца после рождения (редко раньше), и в це­лом динамика заболевания не укладывается в чисто эволютивные закономерности.

Нарушение интеллектуального развития показано и у некото­рых гетерозигот — носителей гена ФКУ. При заведомой подтверж­денности факта гетерозиготного носительства у родителей и сиб-сов больных в 4% случаях выявлена легкая интеллектуальная не­достаточность, а в 6,5% — нижняя граница нормы по интеллекту с соответствующим невысоким уровнем образования, профессио­нальной и социальной адаптации.

Начало диетолечения (исключение продуктов, содержащих фе-нилаланин) в первые недели жизни и проведение его на протяже­нии 10-12 лет позволяет примерно в 90 % случаях предупредить развитие умственной отсталости; если лечение начинается в стар­шем возрасте, развитие интеллектуальной несостоятельности пре­дупредить не удается, но поведение несколько нормализуется, реже встречаются эпштептиформные припадки.

Успешное применение медикаментозных методов и диетотера­пии при ФКУ — один из наиболее ярких примеров медицинской коррекции и профилактики отклонений в развитии.

Еще одним примером той же группы расстройств является гомоцистинурия, при которой внешний вид больных напоминает синд­ром Марфана. Частота гомоцистинурии составляет от 1:50 000 до 1:250 000.

Минимальные диагностические признаки: марфаноидный фе­нотип, повышение концентрации метионина и гомоцистина в плазме крови в сочетании со снижением того же показателя для цистина, а также повышением экскреции гомоцистина с мочой (гомоцистинурией).

В основе патогенеза гомоцистинурии лежит нарушение обмена се­росодержащих аминокислот. В норме одна из таких аминокислот — метионин — через ряд промежуточных стадий (в том числе гомо-цистеин и цистатионин) переходит в цистеин.

В настоящее время известно 4 формы гомопистинурии, и в боль­шинстве случаев отмечается недостаточность фермента цистатионин-бета-синтазы, в результате чего повышается содержание в крови, тканях и моче гомоцистина (производное гомоцистеина), а иногда и метионина. Повышенная концентрация этих естествен­ных для организма веществ вызывает очаговые некрозы в почках, селезенке, слизистой оболочке желудка, сосудах. Повреждения сте­нок сосудов, а также активизация свертывающей системы крови усиливают тромбообразование, что проявляется тромбозами ко­ронарных, сонных, почечных артерий, генерализованным веноз­ным тромбозом. Это может приводить к артериальной гипертензии, различным неврологическим нарушениям, ранней смерти.

Характерным для гомоцистинурии является также удлинение трубчатых костей, воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки, сколиоз, кифоз, вальгусная деформация колен­ных суставов и/или стоп, плоскостопие, изменение формы и рас­положения зубов, а также остеопороз, склонность к переломам, ограничение подвижности в суставах. У части больных обнаружи­вается подвывих хрусталика, иногда сопровождающийся миопи­ей, атрофией зрительного нерва, отслойкой сетчатки и глаукомой.

Неврологически выявляются различные знаки очаговой пато­логии (гемипарезы, гемиплегии, реже судорога), расстройства походки. Эти нарушения часто имеют прогрессирующий характер. Отмечаются также плохая переключаемость внимания, понижен­ная работоспособность, некритичность к себе и окружающим. Речь представляет собой ограниченный набор коротких аграмматичных фраз, обычны нарушения звукопроизношения, сниженный сло­варный запас. У подавляющего большинства больных интеллект снижен (1Q от 70 до 30, т. е. от легкой до выраженной интеллекту­альной недостаточности).

Сходные, хотя и более полиморфные, клинические проявле­ния характерны для других форм гомоцистинурии, обусловленных нарушением коферментнътх систем обмена серосодержащих ами­нокислот. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. Ген го­моцистинурии локализован в длинном плече хромосомы 21.

При некоторых заболеваниях (их называют «болезнями накоп­ления») страдают ферменты катаболизма некоторых веществ, в результате чего последние накапливаются в клетках, нарушая всю их жизнедеятельность. Примером могут служить мукополисахари-дозы, болезнь Нимана-Пика и др.

Так, при болезни Нимана-Пика (наследуется аутосомно-ре­цессивно, встречается одинаково часто у мальчиков и девочек) обнаруживается дефицит кислой сфингомиелинидазы и наруша­ется обмен одного из типов липидов — сфингомиелина. Продукты его неполного распада накапливаются в клетках печени, селезен­ки, головного мозга, лимфатических узлах, лимфоцитах. Выделя­ют несколько форм заболевания, различающихся клинически (по времени начала, тяжести висцеральных и невропсихических про-яатений), и, по-видимому, неидентичных генетически. Общие для всех симптомы — увеличение печени и селезенки, генерализован­ное увеличение лимфоузлов. При раннем начале заболевания вис­церальные признаки быстро нарастают, умственное и физическое развитие грубо задержано, неврологические расстройства быстро прогрессируют, и больные погибают в возрасте 3-5 лет. При юношеской форме помимо висцеральных симптомов наблюдаются зна­ки поражения нервной системы (судороги, мозжечковые симпто­мы и др.), но они появляются поздно, развиваются медленно. При висцеральной форме поражение нервной системы не характерно.

К моногенным формам олигофрении относят истинную микро­цефалию и обтурационную гидроцефалию.

Малые размеры мозга отмечаются не менее чем у 2,5% детей с интеллектуальной недостаточностью. Причины микроцефалии могут быть различными, ¹/₁₀ часть таких случаев не сопряжена с экзоген­ными поражениями внутриутробного периода и относится к гене­тически обусловленной «истинной» микроцефалии, которая на­следуется аутосомно-рецессивно. У этих больных, как правило, от­мечается глубокое общее психическое недоразвитие, а нередко так­же судорожные припадки, церебральные двигательные расстрой­ства.

Действие рецессивного гена истинной микроцефалии проявля­ется примерно и у 10% гетерозиготных носителей, его признаки - уменьшенный размер черепа и легкий интеллектуальный дефект. Некоторыми специалистами высказывается мнение, что до 10% всех случаев клинически идентифицированной интеллектуальной недостаточности обусловлено гетерозиготностью по гену истин­ной микроцефалии.

Примерно ¹/₃ всех случаев врожденных гидроцефалии составля­ет наследственная обтурационная гидроцефалия. Наследование чаще происходит по Х-сцепленному рецессивному типу (т. е. встречается только у мальчиков), однако известны случаи аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного наследования. Вне зависимости от типа наследования основной патогенетический момент — стеноз сильвиевого водопровода. Отсутствие нормальных условий для от­тока цереброспинальной жидкости из первых трех мозговых желу­дочков обусловливает ттрогредиентную неврологическую симпто­матику, и без хирургического устранения дефекта в раннем возра­сте прогноз неблагоприятен.

К наследственным заболеваниям с умственной отсталостью от­носят и синдром Мартина-Белл (синдром ломкой Х-хромосомы). Синдром наследуется Х-сцепленно рецессивно и встречается в основном у мальчиков, хотя выявляется и у ¹/₃ женщин — носи­тельниц гена. Частота его составляет 1:1250— 1:5000 лиц мужского пола. В настоящее время выяснен характер генетических измене­ний, лежащих в основе этого заболевания. Показано, что клини­ческие проявления синдрома связаны с увеличением числа тринуклеотидных повторов цитозин-гуанин-гуанин на определенном участке длинного плеча Х-хромосомы (Хq27.3).

Фенотипически характерны долихоцефальный череп, длинное лицо, большие оттопыренные уiные раковины, выступающий лоб, крупный нос, толстые губы, массивный подбородок (рис.), макроорхидизм (увеличенные яички), во многих случаях увеличенные кисти и стопы, иногда гинекомастия и ожи­рение.

Неврологически чаще всего отмеча­ются мышечная гипотония, явления оральной апраксии, гидроцефалия.

Во всех случаях отмечается умствен­ная отсталость, однако глубина ее раз­лична. Так, для больных мальчиков с синдромом ломкой Х-хромосомы ум­ственное недоразвитие может варьиро­вать от умеренной до глубокой (1<2 от 70 до 35), в то же время у лиц женско­го пола с этой патологией отмечается только легкая интеллектуальная недо­статочность.

Частой особенностью речи больных является клаттеринг-синдром, при ко­тором отмечается поспешная неразбор­чивая речь с дизритмией, персевера­циями, трудностями подбора слов, рас­становки логических ударений.

Нередко отмечается шизофреноподобная симптоматика, а также проявления детского аутизма. Даже в тех случаях, когда в клинической картине ведущим признаком являются интеллектуальные нарушения, некоторые из свойствен­ных аутизму особенностей (сензитивность, высокая пресыщае-мость, недостаточные коммуникативные возможности, иногда наличие особых интересов) весьма существенны, и их необходи­мо учитывать в психолого-дедагогической работе. В динамике не­редко отмечают тенденцию к снижению интеллектуального уров­ня, что, однако, требует специального изучения: не исключено, что помимо биологических причин существенны неадекватные ме­тоды обучения и воспитания, применяемые на протяжении дли­тельного времени (несколько лет).

Пример. В семье первый ребенок — мальчик (на момент обследования в возрасте 18 лет) — страдает синдромом Мартина-Белл. Его интеллект соответствует выраженной умственной отсталости, отмечается аутизм; несмотря на официально признанную необучаемость, в условиях специ­ального учреждения для детей с аутизмом удалось сформировать навыки речи, письма, чтения, бытовые навыки; будучи музыкальным, ребенок овладел элементарными навыками игры на фортепиано. В течение года работал дворником и уборщиком служебных помещений, с работой справ­лялся удовлетворительно, но требовал постоянного контроля. Уровень его социальной адаптации исключал возможность самостоятельной жизни.

Родители обратились за медико-генетической консультацией в связи с желанием иметь второго ребенка. Были определены вероятность рождения Вольного ребенка и меры контроля течения беременности. Исследования в ходе последовавшей беременности (плодом мужского пола) дали поло­жительные результаты на наличие синдрома ломкой Х-хромосомы, и бе­ременность была прервана; патоморфологические исследования полнос­тью подтвердили правильность пренатальной диагностики.

Третья беременность, которая также протекала под медико-генети­ческим контролем, завершилась рождением нормальной девочки, и пос­ледующий пятилетний катамнез указывает на отсутствие у ребенка суще­ственных отклонений в умственном и физическом развитии.

Среди многообразных форм умственной отсталости моноген­ной природы выделяют так называемые ксеродермические фор­мы, при которых интеллектуальный дефект сочетается с пораже­нием кожи. Примером этих заболеваний являются нейрофиброматоз и туберозный склероз.

Для нейрофиброматоза (болезнь Реклингаузепа) характерно на­личие множественных опухолей по ходу периферических нервов, опухолей центральной нервной системы, органов зрения, внут­ренних органов, отмечаются пигментация кожи, кожные невусы, костные аномалии.

Развернутая форма нейрофиброматоза встречается с частотой 1:2500—1:3000 новорожденных, наследуется аутосомпо- доминант­но со 100%-й пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью.

В настоящее время выделяют две формы нейрофиброматоза; классическую периферическую (нейрофиброматозI), ген которой локализован на 17-й хромосоме, и центральную форму (нейро­фиброматозII), ген которой находится на 22-й хромосоме.

Минимальные диагностические признаки нейрофиброматоза: на­личие на коже более 5 пятен «цвета кофе с молоком» диаметром не менее 15 мм; две и более нейрофибромы; глиома зрительного нерва.

Заболевание проявляется с рождения или в первое десятилетие жизни образованием на коже пигментных пятен, размер и число которых постепенно увеличиваются (рис. ). Пятна локализу­ются чаще всего на закрытых участках кожи (на спине и боковых участках туловища, а также в подмышечных и паховых областях). Кожные и подкожные опухоли располагаются по ходу перифери­ческих нервов (рис. ). Наиболее характерны глиомы зритель­ного нерва, возможны нейрофибромы на веках, конъюнктиве, роговице глаз, радужке. Если опухоли возникают внутри орбит, то они могут спровоцировать птоз, паралич глазных мышц. Реже воз­можны скелетные нарушения (кифоз, сколиоз, нарушения труб­чатых костей и др.).

Поражения нервной системы разнообразны по спектру, выра­женности и динамике, что определяется локализацией и размером новообразований. Одним из проявлений локализации их в центральной нервной системе является снижение интеллекта, наруше­ние памяти, внимания, иногда судорожный синдром. Эти призна­ки могут проявляться не у всех больных, начинаются они с незна­чительных проявлений, но, постепенно нарастая, приводят к рас­стройствам речи, ослаблению отдельных высших психических фун­кций и, как следствие, к трудностям обучения. С течением време­ни во мнотих случаях школьные проблемы нарастают, усугубля­ются личностными отклонениями и могут приводить к переводу на программы более низкого уровня (и соответственно в специ­альную (коррекционную) школу VIII вида) и/или индивидуаль­ное обучение.

Характерной особенностью неврофиброматоза II типа является образование опухолей черепномозговых нервов и спинного мозга. В клинической картине на первом плане различные неврологичес­кие расстройства, прогрессирующее снижение интеллекта и рас­пад психики в целом. Кожных опухолей и периферических нейрофибром, как правило, нет. Для специальной педагогики этот тип заболевания существенного значения не имеет.

Минимальными диагностическими признаками туберозного склероза (болезнь Бурневилля-Прингла) являются ангиофибро-ма лица, судороги и умственная отсталость.

Частота туберозного склероза при рождении составляет при­мерно 1:10 000, среди всего населения — от 1:30 000 до 1:100 000.

80 % случаев связаны с мутацией, механизм наследования аутосомно-доминантный со 100%-й пенетрантностью и вариабельной экс­прессивностью.

Проявляется заболевание в воз­расте 2-5 лет чаще всего (93%) судорожными припадками различ­ного типа (большие, малые, салаамовы и др.). Из других неврологи­ческих нарушений встречаются гид­роцефалия, пирамидные и экстра­пирамидные симптомы. В головном мозге — в стенках желудочков, моз­жечке, базальных ганглиях обнару­живаются многочисленные кальцификаты.

Умственная отсталость обна­руживается примерно в ³/₄ случаев и может варьировать от легкой до выраженной степени. Различна и ее структура: в одной части случаев преобладают явления недоразвития с сохранением типичной для олигофренического дефекта иерар­хической структурой, в другой части на первый план выходят про­цессуальные явления деменции.

Если говорить о поражениях кожи, то это прежде всего (70% случаев) ангиофиброма щек в виде «бабочки» (красные и розовые папулы), шагреневая кожа, депигментированные пятна, кофейные пятна, подкожные фиброматозные узелки и др. (рис.). В зритель­ной системе встречаются опухолевидные изменения сетчатки, иног­да глаукома. Значительно чаще, чем в среднем в популяции, встре­чаются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли различных органов. Течение заболевания прогрессирующее, боль­шинство больных умирают в 20-25 лет.

Умственная отсталость при дизморфических синдромах

Синдром Прадера-Вилли был выделен в самостоятельное за­болевание в 1956г. Основными клиническими проявлениями син­дрома являются мышечная гипотония, гипогонадизм, ожирение, умственная отсталость, уменьшенные размеры кистей и стоп и множественные признаки дисморфогенеза (рис.).

В настоящее время частота синдромажреди новорожденных оце­нивается примерно 1:10 000 до 1:20 000; мальчики и девочки болеют одинаково часто. Синдром Прадера-Вилли является класси­ческим примером болезней импринтинга. Гене­тически синдром гетерогенен, но большая часть случаев связана с наследованием внутрихромосом-ной делеиии критического регио­на длинного плеча хромосомы 15(15q11-q13) отцовского проис­хождения.

В клинических проявлениях можно выделить две фазы. Первая, ранняя фаза включает антеперинатальный период и первые два года жизни больного и характеризует­ся слабой подвижностью плода, низким весом при рождении (в среднем составляющим 1900 г), опасностью развития асфиксии в результате глубокой гипотонии. В неонатальном периоде отмечают­ся гипорефлексия, проблемы, связанные с кормлением (дети плохо сосут из-за слабости соса­тельного и глотательного рефлек­сов). Дети почти не совершают спонтанных движении, грубо отстают в развитии статических и локомоторных функций. В типичных случаях дети с синдромом Прадера-Вилли начинают держать голову не ранее чем в 6 месяцев, сидеть — после года, ходить — на 3-4-м году.

По достижении 1,5-2 лет проявления мышечной гипотонии смягчаются, развивается неконтролируемая полифагия: больные постоянно испытывают чувство голода, могут есть практически непрерывно. Быстро развивается ожирение, масса тела может пре­вышать норму в 2-2,5 раза. Жир откладывается преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей. У мальчиков отмечается гипоплазия полового члена и мошонки, крипторхизм (неопущение яичек в мошонку), у девочек — гипоплазия половых губ. У большинства женщин — аменорея, в 50 % случаев — гипоп­лазия матки. Из признаков дисэмбриогенеза у больных наиболее часто регистрируются долихоцефалия, гилертелоризм, эпикант, миндалевидный разрез глазных щелей, «карпий» рот, высокое нёбо, гипопигментапия и аномалии дерматоглифики.

Почти все больные с синдромом Прадера-Вилли — умствен­но отсталые, но оценки 10 могут колебаться в широком диапазоне (20-90). Часто интеллектуальные трудности представляются бо­лее выраженными, чем они есть на самом деле, из-за повышен­ной пресыщаемости и утомляемости. Если учитывать эти особен­ности при построении учебного процесса, то можно добиться зна­чительно большего прогресса в сравнении с исходно ожидаемым.

Больные, как правило, добродушны и доброжелательны, безы­нициативны, часты резкие немотивированные смены настроения. Особенности эмоциональной сферы в ряде случаев приводят к ошибочному диагнозу «аутизм», хотя артистические черты лично­сти встречаются нередко.

Продолжительность жизни больных в среднем составляет 25-30 лет. Дня взрослых больных на фоне умственной отсталости различ­ной степени тяжести характерны эмоциональная неустойчивость, шперфащя, сниженная познавательная способность и моторная активность.

Синдром Ангельмана выделен в самостоятельное заболевание в 1965 г. Первоначальное его название — синдром «счастливой кук­лы» из-за характерных клинических проявлений: приступы некон­тролируемого смеха, резкие судорожные движения рук, необыч­ная походка, хлопанье в ладоши и специфическая гримаса. Назва­ние «синдром Ангельмана» он получил в 1982 г. Его частота со­ставляет 1:20 000 новорожденных. Как и синдром Прадера-Вил­ли, он представляет собой одну из болезней импринтинга. Его возникновение у ребенка обусловлено наследованием внутрихромосомнойделеции критического региона длинного плеча хромосомы 15(q11-q13) материнского происхождения.

Основными клиническими проявлениями синдрома Ангельма­на являются задержка умственного и моторного развития, атак­сии, гипотония, гиперкинезия, немотивированный смех. Наибо­лее частые признаки дизморфогснсза при синдроме Ангельмана — микробрахицефалия, уплощенный затылок, большая нижняя че­люсть, макростомия, частое высовывание языка, редкие зубы и гапопигментация кожных покровов и волос (рис.).

По мере роста ребенка более заметны становятся нарушения речевого развития, постепенно нарастает тяжесть неврологической симптоматики и умственной отсталости, которая достигает в не­которых случаях степени идиотии.

Наиболее характерными признаками синдрома Вилъямса (син­дром «лица эльфа», идиопатической гиперкальциемии) являются необычное лицо, надклапанный стеноз аорты или легочной арте­рии, повышенное содержание кальция в плазме крови.

Популяционная частота 1:10090, распределение по полу рав­номерное. Предполагаемый тип наследования аутосомно-доминантный. Для новорожденного характерны малые величины антропо­метрических показателей (например, масса тела обычно не превы­шает 2700 г), в дальнейшем развитии всегда отмечается малый рост. Из других особенностей необходимо отметить эпикант, короткий нос с открытыми вперед ноздрями, широкую верхнюю и маленькую нижнюю челюсти, макростомию, полные щеки, оттопыренные уши (рис.. У всех больных отмечает­ся интеллектуальная недостаточ­ность: чаще всего 10 в пределах 30-50 (что соответствует имбецильнос-ти), но возможны и более легкие (на уровне дебильности) случаи. Речь больных с синдромом Вильямса имеет довольно большой словарный запас,

больные обычно словоохотли­вы, говорливы, но речевая продук­ция, по существу, представляет со­бой более или менее обширный на­бор речевых штампов, употребляемых часто невпопад, вне связи с ситуа­цией. Личностно дети с этим синд­ромом обычно добродушны, привет­ливы, послушны, у большинства присутствует хороший музыкальный слух. Отмечаются разнообразные неврозоподобные расстройства (стра­хи, навязчивости, энурез и т.п.).

В школьном обучении дети ме­нее успешны, чем это можно было бы предполагать исходя из их лич­ностных особенностей и уровня ин­теллекта, из-за трудностей органи­зации учебного и трудового процес­сов, повышенной утомляемости и пресыщаемости.

Синдром Корнелии де Лайте встре­чается с частотой 1:1000030000 новорожденных. Генетически син­дром, по-видимому, гетерогенен. Большинство случаев спорадиче­ские, в ряде случаев обнаружива­ются микроструктурные хромосом­ные перестройки, вовлекающие участок длинного плеча хромосо­мы 3(3q26.3).

Синдром характеризуется микро­цефалией (чаще в сочетании с бра­хицефалией), особенностями лица (сросшиеся брови, длинный фильтр, тонкая загнутая внутрь верх­няя губа, вывернутые наружу ноздри), гипертрихозом (рис. Х1.10). При рождении масса тела, как правило, в пределах 2100-3200 г, в дальнейшем отмечается отставание в росте.

Характерны особенности строения кисти: 1-й палец располо­жен проксимально, 2-й палец необычно короткий, мизинец ис­кривлен; иногда отмечается олигодактилия.

Для больных с синдромом Корнелии де Ланге характерна интеллектуальная недостаточность. Примерно в 80% всех случаев син­дрома регистрируется умеренная и тяжелая умственная отсталость 10 (30-50), но есть случаи и с более высокими показателями 10 (75-80). Часто обнаруживается склонность к агрессивным фор­мам поведения (особенно к аутоагрессии). стереотипии, иногда наблюдаются судорожные явления.

Синдром Рубинштейна-Тейби характеризуется прогрессиру­ющей умственной отсталостью, микроцефалией, широкими кон­цевыми фалангами первых пальцев кистей и стоп, характерным лицом, отставанием в росте (рис.).

Синдром Рубинштейна-Тейби встречается с частотой 1:25 000-30000 новорожденных. Предположительно синдром наследуется аутосомно-доминантно, ген локализован в коротком плече хро­мосомы 16.

Клинически отмечается микроцефалия, брахицефалия, позднее закрытие большого родничка. Характерными особенностями лица являются выступающий лоб, низкий рост волос, приподнятые ду­гообразные брови, антимонголоидный разрез глаз, длинные рес­ницы, умеренная ретрогнатия. Кончик носа загнут книзу, во мно­гих случаях крылья носа гипоплазированът, верхняя губа тонкая. Отмечается своеобразное, напоминающее улыбку выражение лица (рис.). Иногда встречается агенсзия мозолистого тела. В стро­ении скелета выявляются такие отклонения, как лордоз, кифоз, аномалии ребер, грудины. Пороки развития встречаются и во внут­ренних органах: дефекты перегородок сердца, аплазия (односто­ронняя) почек, патология мочеточника, мочевого пузыря.

Умственная отсталость, как правило, глубокая, но известны случаи пограничного снижения интеллекта 1Q (70-80). В некото­рых случаях больные склонны к агрессивным реакциям, аутотрав-матизму, частым аффективным вспышкам. В 25% случаев встреча­ется судорожный синдром.

Мультифакториально обусловленная умственная отсталость

Этот вид умственной отсталости изучен в настоящее время не­достаточно. Полагают, что она наследуется на основе аддитивного (суммарного) действия многих генов (наследственная компонента или предрасположенность) и средовых факторов (ненаследствен­ная компонента), что препятствует нормальному интеллектуаль­ному развитию ребенка. Такая форма, по-видимому, встречается часто. При ней, как правило, не отмечается неврологических на­рушений, явных морфологических отклонений, интеллектуальная недостаточность по степени практически всегда легкая и неослож­ненная по структуре.

Таким образом, наследственно обусловленная умственная от­сталость разнообразна по клиническим проявлениям и генетиче­ской природе. Экзогенные факторы втрое реже, чем генетические, являются непосредственной причиной нарушений интеллектуаль­ного развития, однако они могут стать условием проявления гене­тической патологии.