Показания к применению металлокерамических искусственных коронок

К показаниям применения эстетических коронок в спе­циальной литературе уделяется недостаточное внимание.
В подходе к названной проблеме просматриваются три ос­новных направления.

• Одни находят целесообразным рассматривать показания с точки зрения количества сошлифовываемых твердых тканей, условием для применения этих протезов считается возможность со­здания межокклюзионного пространства в 0,3 мм (на толщину колпачка), а при облицовывании поверхности металла керами­кой в этом месте — до 2 мм.
• Второе направление связано с применением металлокера­мических мостовидных протезов (О. Д. Глазов и соавторы (1983)), протяженность дефектов при применении про­тезов из сплавов благородных металлов должна находиться в пределах двух-трех зубов, а из неблагородных — двух-четырех зубов, поскольку даже незначительные деформации промежу­точной части могут привести к откалыванию фарфора. Основ­ным критерием определения протяженности металлокерамического протеза авторы считают высоту коронок опорных зубов. Чем выше коронка опорного зуба, тем шире возможности для увеличения протяженности протеза.
• Третье направление заключается в комплексном подходе. Мы понимаем под этим обсуждение показаний с учетом, как конструктивных особенностей металло­керамических протезов, так и клинической картины.

Показания к применению металлокерамических протезов могут быть определены следующим образом:

• Нарушение анатомической формы и цвета коронок ес­тественных зубов вследствие как приобретенных патологических состояний (кариес, травма, клиновидные дефекты, измене­ние цвета зубов при флюорозе, после пломбирования или приема лекарств — "тетрациклиновые зубы" и др.), так и врожденных (аномалии величины, формы, положения зубов, струк­туры твердых тканей — наследственные поражения эмалевого покрова (несовершенный амелогенез) и др.).
• Повышенное стирание твердых тканей зубов.
• Наличие металлических несъемных протезов, нуждающихся в замене.
• Небольшие включенные дефекты в передних и переднебоковых отделах зубных рядов.
• Явления аллергии к пластмассовым облицовкам несъем­ных протезов.
• Во всех вышеперечисленных случаях металлокерамические коронки показаны при условии достаточной толщины стенок, зубов (опорные зубы должны иметь выраженные по размерам клинические коронки, когда сошлифовывание их твердых тка­ней на толщину металлокерамической коронки возможно без опасности вскрытия полости зуба).

Абсолютно противопоказано применение металлокерами­ческих протезов в следующих случаях:

• протезирование детей и подростков с живой зубов пульпой
• низкие, мелкие или плоские клинические коронки опор­ных зубов с тонкими стенками
• большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более трех-четырех зубов), когда выраженные упругие деформации промежуточной части мостовидного протеза могут привести к откалыванию фарфора.

К относительным противопоказаниям, (В. И. Бу­ланова (1991)), могут быть отнесены:

• аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием
• резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой
• повышенная стираемость твердых тканей зубов
• парафункции жевательных мышц.

Некоторые авторы (Глазов О. Д. и соавт., 1983; Каламкаров X. А. и соавт. 1987) считают противопоказанием для применения этих протезов тяжелые формы пародонтитов, когда большая твер­дость керамики и жесткость металлокерамической конструкции способны вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и их антагонистов.
Вряд ли следует недооцени­вать шинирующие свойства металлокерамических протезов.
Вопрос о показаниях к депульпированию зубов перед наложе­нием металлокерамических протезов.
Так, В. И. Буланов с соав­торами (1991) считают, что эти протезы показаны при дефектах коронок отдельных зубов и небольших дефектах зубных рядов у больных старше 30 лет. Однако, если по каким-либо причи­нам для протезирования обращаются более молодые пациенты (артисты, преподаватели и т. д.), можно депульпироватъ опор­ные зубы.
Использование депульпированных зубов в качестве опор­ных имеет один весьма серьезный недостаток, т.к. что подготовка депульпированного зуба под металлокерамическую коронку сопровождается удалением доста­точно большого слоя твердых тканей и подготовленная культя оказывается существенно ослабленной по двум причинам:

• полость зуба заполняется пломбировочным материа­лом, уступающим в прочности дентину
• после депульпирования резко снижается прочность окружающих по­лость зуба твердых тканей, поскольку нарушается нормальное течение в них обменных процессов. В целом же сформирован­ная с уступом культя зуба, уменьшенная в размерах и ослабленная наличием в ней пломбировочного материала, оказывается малоустойчивой к жевательному давлению и в связи с этим часто ломается вместе с протезом.

У молодых пациентов це­лесообразно сохранять зубы живыми и не прибегать к депульпированию, если клинические условия позволяют применить металлокерамическую искусственную коронку. При этом особенно тщательно следует соблюдать режим препарирования, избегая возмож­ных ошибок. Большую роль играет правильно подобран­ный метод обезболивания. После подготовки зубов обязатель­но применение временных искусственных (провизорных) коронок, защищающих оперированные твердые ткани от воздейст­вия окружающей среды и предупреждающих развитие воспа­лительных изменений пульпы.
При протезировании металлокерамическими конструкциями опорой для них могут служить депульпированные зубы, имеющие высокие и крупные клинические коронки. Только в этом случае удается получить достаточно крепкую культю препарированного зуба, способную противо­стоять жевательным нагрузкам. При более низких клинических коронках, когда нет уверенности в получении прочной культи, следует укреплять ее металлическим штифтом. Длина его должна быть достаточной для надежного укрепления коронковой части, то есть штифт должен погружаться в корневой -канал не менее чем на 2/3 его длины. Лучшим же решением следует признать полную замену коронки депульпированного зуба искусствённой культей из металла со штифтом или покрытие од­новременно нескольких рядом стоящих зубов.

Последовательность изготовления металлокерамического протеза следующая: 1) препаровка зубов и получение двухслойного слепка, определение цвета керамического покрытия; 2) изготовление комбини­рованной разъемной модели; 3) подготовка моделей опорных зубов;
4) получение пластмассового остова (колпачков) коронок; 5) модели­рование каркаса коронок; 6) моделирование промежуточной части протеза; 7) установка литниковой системы, приготовление огнеупор­ной формы и получение каркаса протеза методом литья; 8) при­пасовка и шлифовка каркаса; 9) обезжиривание поверхности каркаса и получение оксидной пленки; 10) нанесение первого—грунтового— слоя керамического покрытия и его обжиг; 11) моделирование из дентинной массы формы коронок и зубов промежуточной части;
12) второй обжиг; 13) коррекция размера, формы керамического по­крытия, окклюзионной поверхности коронок и фасеток; 14) третий обжиг; 15) припасовка протеза в полости рта; 16) коррекция цвета и глазуровка протеза при окончательном (четвертом) обжиге;
17) окончательная обработка металлического каркаса протеза; 18) фикса­ция протеза в полости рта.
Изготовление комбиниро­ванной разъемной модели не отличается от описанной выше методики.