Удерживающие кламмеры

Наиболее простой конструкцией кламмера, широко применяющейся для фиксации частичных съемных протезов, является одноплечий проволочный кламмер, состоящий из нескольких основных частей - плеча, тела и отростка. Этот вид кламмера A.Hromatka (1963) называет удерживающе-возвращающим, так как считает, что кламмер удерживает протез в статическом состоянии, а при его смещении возвращает в исходное положение.

Плечом удерживающего кламмера обозначается его пружинящая часть, охватывающая коронку зуба с губной или язычной стороны. Его положение определяется как анатомической формой зуба, так и задачами фиксации протеза.

Учет анатомической формы зуба является, пожалуй, главным условием конструирования кламмера. Условно коронку зуба делят на две части — окклюзионную и пришеечную (удерживающую). Однако форма этих поверхностей у разных групп зубов неодинакова. Поскольку границей между этими зонами является экватор или межевая линия, конструирование кламмера во многом определяется их топографией. Так, у резцов экватор расположен ближе к режущему краю, что делает весьма обширной пришеечную зону. Более того, эта зона на резцах весьма необычна из-за резкого ее сужения у шейки зуба. Конструирование кламмера на резцах следует проводить также и с учетом эстетики. При улыбке, разговоре или выполнении других функций резцы открываются у большинства больных почти полностью. Поэтому плечо удерживающего кламмера следует размещать как можно ближе к шейке зуба и почти параллельно десневому краю, отступя от него 0,5—1 мм. Это делает плечо кламмера почти незаметным. Скрадывает присутствие кламмера в этом месте и меньшая толщина проволочной заготовки.

Более удобными для размещения плеча кламмера являются клыки и премоляры. Топография их экватора или межевой линии отличается от таковой на резцах тем, что она располагается ближе к средней части коронки и таким образом делит поверхность этих зубов на примерно одинаковые по площади окклюзионную и пришеечную зоны. Анатомическая форма этих зубов имеет более плавные контуры, что также способствует более точному прилеганию плеча кламмера к поверхности зуба. Премоляры также хорошо видны при улыбке, поэтому расположение плеча кламмера на них должно отвечать требованиям эстетики. Для этого его располагают как можно ближе к десневому краю.

Клинические коронки моляров имеют своеобразную анатомическую форму — с экватором, расположенным в средней части боковой поверхности зуба. Достаточно крупные клинические коронки этих зубов заметно облегчают изготовление плеча кламмера и размещение его на поверхности зуба с более надежной фиксацией. Последнее достигается, как правило, за счет расположения плеча под экватором зуба на всем его протяжении с какой-либо стороны зуба. Этому способствует и отсутствие необходимости скрывать кламмер при улыбке, когда смещение его к десневому краю значительно снижает удерживающие свойства.

Плечо кламмера, независимо от того, на какой поверхности зуба оно покоится — губной или язычной, должно прилегать к ней на всем протяжении. Частичное касание или в какой-либо одной точке ведет к неравномерному давлению на поверхность зуба при перемещении протеза и может быть причиной некроза эмали. Неточное изготовление кламмера является причиной развития необычной по направлению нагрузки в виде травматической окклюзии.

При смещении протеза плечо кламмера должно пружинить. Наиболее эластичными являются проволочные кламмеры. Необходимая упругая деформация зависит как от свойств сплава, режима его термической обработки, так и от его длины, диаметра и формы поперечного сечения. Наиболее универсальной упругостью обладает плечо с круглым поперечным сечением. Хорошими пружинящими свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной.

Телом кламмера обозначается место перехода плеча в отросток, т.е. как бы промежуточная жесткая часть кламмера, которая располагается на уровне экватора опорного зуба или чуть выше на его контактной поверхности — мезиальной или дистальной. Тело кламмера нельзя располагать под экватором или межевой линией в зоне поднутрения — пространстве, ограниченном анализирующим стержнем параллелометра, касающегося межевой линии и достигающего десны опорного зуба, десной от места касания анализирующего стержня до шейки опорного зуба и поверхностью зуба от десневого края до межевой линии. Если тело кламмера попадает в зону поднутрения, то наложение его вместе с протезом становится невозможным. Особенно часто эта ошибка наблюдается при изготовлении кламмера на передние зубы, когда, как уже было отмечено, в целях эстетики плечо смещается ближе к десне, а тело кламмера может легко попасть в зону поднутрения. Это же относится и к зубам, имеющим резко выраженный экватор, когда зона поднутрения оказывается значительно больше.

Тело кламмера переходит в отросток, предназначенный для крепления кламмера в протезе. Отросток может быть элементом металлического каркаса протеза или располагаться в пластмассовом базисе. В последнем случае его располагают по ходу альвеолярного гребня под искусственными зубами. Для предупреждения вращения отростку придают плоскую форму или изгибают в плоскости, параллельной гребню. Изгиб кончика отростка под определенным углом, даже самым незначительным, также будет удерживать кламмер от вращения. Смещение отростка на небный или язычный скат альвеолярной части ослабляет базис, делает его непрочным и может привести к перелому протеза.

Описанные части проволочного удерживающего кламмера являются обязательной принадлежностью любого удерживающего кламмера. Под воздействием функциональной нагрузки протез совершает микроэкскурсии, плечо кламмера скользит по поверхности опорного зуба, а базис передает часть жевательного давления на слизистую оболочку беззубого альвеолярного отростка. При отсутствии опорных элементов (окклюзионной накладки) жевательное давление падает на альвеолярную часть, подстегивая в ней процессы атрофии. Лишь при боковых сдвигах протеза удерживающие кламмеры принимают участие в передаче менее выгодной горизонтальной жевательной нагрузки на опорные зубы.

Проволочный петлевидный кламмер. Для усиления фиксирующих свойств плечо одноплечего удерживающего кламмера необходимо удлинить за счет изгиба на 180° и возвращения в обратном направлении. Таким образом, он приобретает вид петли. Разновидностями являются одноплечий и двуплечий петлевидные кламмеры. Наилучшими фиксирующими свойствами обладают кламмеры, охватывающие поверхность зуба над экватором и под ним и точно прилегающие к ней. Дополнительное плечо делает кламмер более жестким и неудобным для применения на передних зубах, когда повышаются требования к эстетике. Петлевидный кламмер чаще применяется на зубах с высокой клинической коронкой, позволяющих расположить верхнее и нижнее плечо на достаточном расстоянии друг от друга с сохранением их пружинящих свойств. Этот тип кламмера легко может быть превращен в опорно-удерживающий, если между верхними плечами будет изогнута окклюзионная накладка.

Двуплечий проволочный удерживающий кламмер.

Второе плечо удерживающего кламмера располагается с язычной поверхности опорного зуба и является как бы противодействующим наружному (реципрокное действие). Но оно, также как и вестибулярное, может обладать удерживающими свойствами, если его расположить под экватором. При применении двуплечего кламмера опорный зуб освобождают от базиса с язычной стороны полностью или частично, если плечо кламмера в этом месте поднимается до экватора или выше. Второе плечо усиливает удерживающие свойства кламмера или применяется для уменьшения размеров базиса с одновременным сохранением поддерживающего эффекта. При изготовлении кламмера пле'чи, тело и отростки могут быть изолированы друг от друга полностью или иметь общее тело и отростки, объединенные общей петлей.

Удлиненный кламмер.

Этот тип кламмера нередко называют двойным или удлиненным. Первый термин менее точен, так как дает повод смешивать его с двуплечим. Поскольку в конструкции кламмера заложено увеличение его длины за счет перехода на соседний зуб через межзубный промежуток, он охватывает сразу два рядом стоящих опорных зуба и превращается в двузвеньевой. По сути это прообраз многозвеньевого (непрерывного) кламмера, применяемого, в основном, для шинирования зубов при заболеваниях пародонта. Удлинение кламмера за счет создания второго плеча значительно увеличивает его пружинящие свойства, но при этом он несколько утрачивает фиксирующие качества.

Изготовление этого кламмера требует очень высокой точности, так как преждевременное касание поверхности зуба в какой-либо точке ведет к разобщению с ней других частей кламмера. Кроме того, при неточном изготовлении при выраженных пружинящих свойствах кламмер легко ломается в месте перехода плеча в тело. Показанием для применения этого вида кламмера могут служить опорные зубы с резко выраженным экватором и высокими клиническими коронками, например у премоляров. Полезным такой кламмер может оказаться для фиксации съемных протезов у пациентов с заболеваниями пародонта.

Десневой кламмер.

Отростки базиса, располагающиеся вдоль ската альвеолярной части челюсти несколько выше переходной складки, называют десневым кламмером. Являясь частью базиса, он обладает большой жесткостью и в связи с этим требует особых условий для применения. Он может быть средством выбора при полной потере зубов или в том случае, когда опорные зубы не могут быть использованы для крепления протеза. В некоторых случаях для увеличения фиксирующих свойств этого кламмера его соединяют с базисом проволочным стержнем. Однако активация кламмера может вызывать пролежни на слизистой оболочке.

Денто-альвеолярный кламмер.

Этот кламмер был разработан венгерским стоматологом Имре Кемени и назван им ретенционным. Если отросток базиса протеза подвести к естественным зубам до экватора, то, обладая определенной эластичностью за счет своей длины, он может при наложении протеза пройти через него. Располагаясь под экватором, этот кламмер обеспечивает фиксацию протеза. Закрывая же губную поверхность, он заметно увеличивает объем губ, оттесняя их мягкие ткани или ткани щек. Кроме того, цвет пластмассы может заметно отличаться от естественных зубов даже при применении прозрачных базисных материалов. Эти кламмеры могут применяться при высоких клинических коронках опорных зубов, расположенных относительно параллельно друг другу и занимающих правильное положение на альвеолярном отростке. Последний не должен быть нависающим. Грушевидная форма ската затрудняет или делает невозможным наложение протеза.