Клиника трихомониаза у беременных

В течение беременности воспалительные процессы протекают, как правило, остро, а хронические имеют тенденцию к обострению. Трихомонадная инфекция у беременных женщин многоочаговое заболевание - инфицируется уретра, нередко мочевой пузырь, вульва, влагалище и прямая кишка. Возможность трихомонадной инвазии внутренних половых органов зависит от срока беременности, в который произошло инфицирование. Все анатомо-физиологические процессы, происходящие во время беременности, направлены на защиту плода от восходящей инфекции. Резко возрастает активность материнских иммунных механизмов, включая стимуляцию фагоцитарного ответа. С самых ранних сроков беременности формируются дополнительные защитно-биологические барьеры. В первую очередь меняется характер цервикальной слизи, она становится вязкой, трудно проходимой для инфекционных агентов. Начиная с 16-ой недели, функционирует второй барьер – хориоамнионические оболочки, которые закрывают внутренний маточный зев канала шейки матки. Если заражение произошло до формирования хориоамниотических оболочек, вероятность восходящего пути распространения инфекции достаточно велика, развивается трихомонадный эндомиометрит. Беременность в таком случае в большинстве наблюдений прерывается в результате самопроизвольного выкидыша. Если заражение трихомониазом произошло позже, восходящая инфекция развивается редко, и своевременно назначенная специфическая терапия приводит к клинико-этиологическому излечению, нормальному течению беременности и родов.

Диагностика

Диагностика урогенитального трихомониаза основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении в исследуемом материале T.vaginalis.

Другие человеческие трихомонады, наблюдаемые при лабораторной диагностике, в основном, следует рассматривать как контаминациию во время забора материала. Такие ошибки в диагностике трихомониаза чаще случаются при обследовании детей. Однако в связи с изменением стереотипов сексуального поведения в последнее время (промискуитет, увеличение частоты орально-генитальных и анально-генитальных контактов) необходимо учитывать возможность определения в урогенитальном тракте больных трихомониазом других видов трихомонад - Trichomonas tenax (elongata), Trichomonas hominis (abdominalis). Например, отечественными авторами при электронно-микроскопическом исследовании материала прямой кишки при мочеполовом трихомониазе были обнаружены T.vaginalis, что подтверждает возможность смены простейшими привычной среды обитания и колонизации новой экологической ниши.

Диагностика трихомониаза основывается на классических симптомах, включающих жёлтозелёные пенистые выделения, зуд, дизурию, диспарению и “клубничный” вид шейки матки и вагины, представляющий собой точечные геморрагии. Тем не менее, диагноз не может быть поставлен исключительно на основании клинической картины по нескольким причинам:
- указанные клинические симптомы могут быть проявлениями других инфекций урогенитального тракта; - классический и патогномоничный для трихомониаза “клубничный” симптом встречается только у 2% пациенток;
- пенистые выделения, которые можно связать с активным ростом трихомонад, наблюдаются примерно у 12% инфицированных женщин.

Ещё в 1980 году Фатс и Краус представили данные, свидетельствующие о том, что если диагноз трихомониаза ставился только на основании одной клиники, то у 88% инфицированных T.vaginalis женщин заболевание не было обнаружено, а у 29% неинфицированных женщин диагноз трихомонадное носительство был выставлен ошибочно.

В связи с тем, что клинические симптомы довольно часто не отражают реальной картины заболевания, в обязательном порядке необходимо применение лабораторных методов диагностики.

В настоящее время в России и за рубежом применяют четыре лабораторных метода определения Trichomonas vaginalis: микроскопический, культуральный, иммунологический и генодиагностический.

Микроскопический метод включает две методики. Первая - это определение трихомонад в нативном препарате при фазовом контрастировании. Необходимо найти овальное или грушевидное тело, чуть больше лейкоцита, имеющее жгутики и совершающее характерные толчкообразные поступательные движения. Такое исследование следует делать практически “не отходя от пациента”, иначе в течение нескольких минут влагалищная трихомонада может прекратить свои движения. Вторая методика - это окрашивание препарата метиленовым синим (как вариант: раствором бриллиантовой зелени) или по Граму. Ведётся поиск известной формы трихомонады с правильно очерченным асимметричным ядром на фоне нежно ячеистой структуры цитоплазмы. Для выявления жгутиков и ундулирующей мембраны препарат следует окрашивать по Романовскому-Гимзе.

Чувствительность метода микроскопии по данным литературы варьирует от 38% до 82%. Несмотря на то, что этот метод среди диагностических тестов является определённо экономически наиболее целесообразным и простым, он имеет низкую чувствительность и специфичность. Это может быть обусловлено, в первую очередь, потерей трихомонадами характерной подвижности после того, как простейшее уже извлечено из среды человеческого организма. Особенно большая доля субъективизма проявляется в случае препаратов с низким титром или препаратов, содержащих огромное количество клеток эпителия, лейкоцитов и различного деструктивного материала из очага поражения. В очаге поражения влагалищная трихомонада часто представлена округлыми формами, напоминающими полиморфоядерные лейкоциты, и естественно, типичные морфологические признаки теряются во время фиксации и окрашивания, создавая трудность для этиологической идентификации.

Метод выращивания трихомонад в бульонной культуре - "золотой стандарт" для диагностики, потому что это простой в интерпретации метод и требует менее чем 300-500 трихомонад/мл инокулюма для начала роста в культуре. Тем не менее, для него существуют ограничения, присущие культуральным методам. Для диагностики необходим инкубационный период от 5 до 7 дней, являющийся слишком длительным из-за возможности инфицированного пациента к распространению инфекцию. В связи с этим он не получил широкого применения в клинической практике в качестве прямого диагностического метода.

Для улучшения восприятия культурального метода, за рубежом был разработан метод пластикового конверта, с помощью которого можно выполнить как немедленную проверку присутствия трихомонады, так и сохранить дальнейший рост трихомонад в одной самоподдерживающейся системе. Полученные результаты сравнимы с таковыми при исследовании мазка и культур. Аналогично пластиковому конверту используется система InPouch в виде двухкамерного мешка, позволяющая выполнить быструю проверку культуры путём микроскопии через стенку мешка.

Технология роста патогена на клеточной культуре использует свойства клеточных линий восстанавливать рост T.vaginalis из клинических образцов. Было продемонстрировано, что этот метод даёт лучшие результаты- относительно культивирования в бульоне и приготовления влажной камеры, поскольку способен определять T.vaginalis в концентрациях менее 3 организмов в 1 мл. Однако культивирование в культуре - это не простой рутинный метод; он дорог и неудобен для быстрой диагностики.

В России культуральный метод широко используется в лабораторной диагностике трихомониаза. Проведенный в 1990 г. анализ качества диагностики трихомониаза в ЦНИКВИ МЗ РФ, показал, что подавляющее число больных трихомониазом (72,8%) как среди женщин, так и среди мужчин были выявлены при использовании именно культурального метода.

Ограничения культуральных и микроскопических методов для выявления T.vaginalis заставили учёных развивать альтернативные методы, которые могут определять антиген, антитело или нуклеиновые кислоты в уретральном или вагинальном экссудате. Иммунологические методы не получили должного распространения в России из-за отсутствия качественных отечественных наборов реагентов. Вследствие этого мы можем ссылаться на опыт зарубежных авторов.

Определённое клиническое значение имеет прямое определение специфических белков T.vaginalis в биопробах с использованием моноклональных антител в качестве быстрого метода диагностики трихомониаза. Моноклональные антитела для выявления T.vaginalis из клинических образцов давали аналогичные результаты с влажными препаратами для микроскопии. Более того, использование моноклональных антител к белкам, таким как КРФ и цистеиновая протеаза, являющихся иммуногенами всех наблюдавшихся изолятов T.vaginalis, могло бы обеспечить альтернативный метод определения влагалищной трихомонады.

Прямой иммуноферментный и иммунофлюоресцентный анализ мазков вагинального соскоба, например, коммерческий метод фирмы California Integrated Diagnostics, Benicia, Calif., использующий перокидазо- и флюорохром- меченные смеси моноклональных антител к различным структурам T.vaginalis был таким же чувствительным и специфическим, как и используемый культуральный метод. К тому же результаты определения возбудителя трихомониаза данным методом достигаются в течение одного часа, что позволяет осуществлять контрольно-диагностическую функции.

С начала 90-х годов в лабораторную клиническую практику стали внедрятся технологии определения видоспецифических нуклеотидных последовательностей областей ДНК (мишеней) геномов вирусов, бактерий и клеток высших организмов. Сначала это была ДНК-гибридизационная технология. Однако нестабильность зонда, выполнение специфических технических приёмов, особенно использование радиоактивной метки являлись большими недостатками этой методики. После того как радиоактивномеченный зонд заменили на флюоресцентно-меченный ДНК-зонд, эта методика сразу нашла своё применение при выявлении бессимптомного носительства T. vaginalis.

Новая генодиагностическая технология - “ПЦР-технология” в последнее время опережает остальные методы генодиагностики трихомониаза и наравне с культуральным методом широко используется в клинической практике.