Признаки. Общими классификационными признаками, необходимыми для диагноза, являются

Общими классификационными признаками, необходимыми для диагноза, являются:

§ жалобы на плохое засыпание и/или на плохое качество сна;

§ нарушения сна отмечаются не меньше 3 раз в неделю в течение месяца;

§ обеспокоенность бессонницей и её последствиями (ночью и в течение дня);

§ тяжёлое недомогание либо нарушение социального и профессионального функционирования, вызванное неудовлетворительной продолжительностью и/или качеством сна.

[править]Лечение

Для лечения бессонницы необходимо соблюдать следующие меры:

§ избегать употребления продуктов, содержащих кофеин и стимуляторы: кофе, большинства сортов чая, колы, тонизирующих напитков, шоколада и других;

§ ужинать не позже, чем за три часа до сна;

§ принимать в пищу на ужин молочные и овощные блюда без острых приправ;

§ не принимать перед сном лекарства, за исключением успокоительных;

§ устраивать прогулки перед сном при недостатке двигательной активности;

§ спать на удобной, в меру мягкой, большой и ровной кровати;

§ избегать в постели чтения, компьютерных видеоигр, просмотра телевизора и т. д.;

§ всегда спать в темноте и тишине при закрытых жалюзи и шторах, поскольку в темноте активнее вырабатывается мелатонин — специальное вещество, представляющее собой естественное снотворное и вызывающее быструю релаксацию организма;

§ ложиться спать и вставать по утрам в одно и то же время;

§ избегать дневного сна;

§ обратиться к психотерапевту.

Часто бессонница является симптомом более глубокой проблемы: физической (такой как нарушения дыхания во сне) или психологической (например, депрессии). В данном случае полезно обратиться к психологу или к врачу, в зависимости от проблемы.

Хронический недостаток сна вызывает окислительный стресс, что негативно отражается на процессах обучения, кратковременной и долговременной памяти. В животных моделях (крысы) применение витамина Е нормализует указанные функции мозга, возможно, за счёт его антиоксидантных свойств^[2].

[править]Бессонница и снотворные средства

В настоящее время в лечении расстройств сна важное место занимает фармакотерапия. По некоторым данным, дефицит магния часто приводит к нервному перенапряжению и стрессам, и поэтому приём магния должен быть составной частью любой диетологической программы для улучшения сна. Снотворные средства обладают достаточно широким спектром противопоказаний и побочных эффектов, поэтому применять их длительно (а особенно без назначения врача) категорически запрещено.

[править]Методы исследования бессонницы (инсомнии)

Для изучения сна психологи используют методы субъективной оценки сна и сопоставляют их с данными объективных обследований. Самые известные субъективные методики изучения сна: Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна Ч.Морина, Опросник содержания мыслей перед сном Глазго. Обе шкалы адаптированы на русский язык и позволяют исследователю собрать необходимые субъективные оценки испытуемого.

М.С.Ветшева, И.Е.Сергеева

ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий

Данные официальной статистики свидетельствуют о том, что в настоящее время в разных странах до 40% всего населения страдает нарушениями сна, а у 95% людей в течение жизни отмечались временные проблемы со сном.

Основными причинами возникновения ситуационных нарушений сна у психосоматически здоровых людей являются острые стрессогенные факторы [1–6]. К таким стрессогенным факторам в полной мере можно отнести госпитализацию пациентов в хирургический стационар, особенно онкологический. Как правило, все пациенты, поступающие на обследование и лечение, испытывают стресс той или иной степени выраженности, обусловленный переживанием и страхом перед неизвестностью либо предстоящим хирургическим, лекарственным, лучевым лечением и возможной болью. Выраженность стресса зависит от различных факторов, в том числе от типа высшей нервной деятельности, воспитания, жизненного опыта и др. Однако, бесспорным является то, что переживания ведут к нарушениям сна, что в свою очередь утяжеляет стрессогенную ситуацию, в которой находится больной. Хорошо известно, что инсомнии, развивающиеся как последствие стресса, даже у здоровых людей (вне неврологической или психосоматической патологии) при отсутствии надлежащей коррекции на пике развития в дальнейшем могут проявляться тенденцией к хронизации процесса, особенно при периодически повторяющемся воздействии. В итоге прогрессирование инсомнии может явиться предрасполагающим (фоновым) фактором или пусковым механизмом для развития невроза или другой психосоматической патологии.

Полагают, что около 80% всех заболеваний, имеющих психосоматическую природу, в большей или меньшей степени является результатом стресса. Это в значительной степени относится и к другим заболеваниям. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что ситуационные инсомнии играют доминирующую роль в развитии различных заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, инфаркта миокарда, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нейродермитов, эндокринных и онкологических заболеваний и т.д. [6–16]. Установлено, что нарушения сна снижают продуктивность учебы и работы в 20 раз, качество жизни – в 15 раз и увеличивают риск заболеваемости и смертности. Поэтому нарушения сна – инсомнии различной природы – рассматриваются сегодня в качестве одной из ведущих медицинских и социальных проблем.

Основной проблемой лечения инсомнии в настоящее время считают недостаточную безопасность терапии имеющимися в арсенале препаратами, что особенно актуально для пациентов с онкологическими заболеваниями, получающих предоперационную лекарственную или лучевую терапию [5]. Сказанное подтверждается и на практике, поскольку для терапии стрессовых нарушений сна в основном применяют транквилизаторы бензодиазепинового ряда, обладающие известными побочными эффектами, несмотря на то, что требования к идеальному препарату для лечения ситуационных нарушений сна уже сформулированы ведущими специалистами в этой области [5, 17–19]. Считают, что такой препарат должен:

способствовать быстрому засыпанию в минимальной дозе,

не иметь преимуществ при увеличении дозы,

снижать число ночных пробуждений,

повышать эффективность сна и не нарушать стадии сна и его структуру,

оказывать минимальное влияние на уровень бодрствования при пробуждении и на память,

не оказывать отрицательного влияния на скорость реакции и когнитивные функции [20, 21].

При лечении ситуационной инсомнии в онкологических клиниках, т.е. в периоперационном периоде и на этапах проведения курсов химиотерапии и лучевого лечения, препарат должен отличаться отсутствием синдрома отмены, поскольку многие пациенты между курсами терапии находятся в привычной (домашней) обстановке и ведут активный образ жизни и труда. В этот период необходимость в приеме препаратов часто отсутствует.

Материалы и методы

Обследовано 67 пациенток, поступивших в отделение общей онкологии для хирургического лечения в объеме мастэктомии (в той или иной модификации) по поводу злокачественной опухоли молочной железы. Через несколько дней после поступления в стационар больным были розданы анкеты «Исходная шкала оценки качества сна», которые они заполняли самостоятельно (табл. 1).

В исследование не включали больных, постоянно или часто принимающих транквилизаторы. После заполнения анкет пациенткам назначали один из препаратов (оксазепам 10 мг, диазепам 5 мг или золпидем 5 мг перед сном).

Спустя несколько дней после приема назначенных препаратов пациентки вновь заполняли анкеты «Текущая шкала оценки качества сна» (табл. 2).

В зависимости от приема препаратов все пациентки были соответственно разделены на три группы: диазепам (Реланиум) – 23 больных, оксазепам (Тазепам) – 20, золпидем (Санвал) – 24.

Группы больных были полностью сопоставимы по возрасту, сопутствующим заболеваниям, объему запланированного оперативного вмешательства и результатам анкеты №1 (до приема транквилизаторов). Поскольку статистически достоверных различий между группами до назначения транквилизаторов не отмечено, полученные результаты сведены в одну таблицу (табл. 3).

Обсуждение результатов

Как уже указывалось, в исследование не включены больные, постоянно или часто принимающие транквилизаторы.

По данным литературы, под понятием «нарушения сна» – «инсомния», «диссомния» – принято понимать нарушение количества, качества или времени сна, что может привести к сонливости в дневное время, трудностям в концентрации внимания, нарушениям памяти и состоянию тревожности, т.е. к ухудшению дневного психофизиологического функционирования [3, 22].

Как показывают наши данные, приведенные в табл. 3, практически все пациентки, поступившие в хирургический стационар, отмечали нарушения сна. Пресомнические нарушения в виде беспокойства, страха при отходе ко сну не отмечены только у 5 (7,5%) пациентов, более половины больных отмечают присутствие этого клинического симптома инсомнии часто или почти всегда. Причем наличие второго клинического симптома пресомнических нарушений той или иной степени выраженности отмечено в 100% случаев. Из интрасомнических нарушений в подавляющем большинстве наблюдений отмечены: поверхностный сон с ночными пробуждениями в 38,8% – часто; в 32,8% – почти всегда, что полностью объясняет присутствие другого клинического симптома интрасомнических нарушений – это трудность засыпания после пробуждения, причем 53,7% больных отмечали это почти всегда и 22,4% – часто. Логическим продолжением нарушений процессов отхода ко сну и полноценного ночного отдыха является постсомническая симптоматика, которая отмечена в большинстве наблюдений. Довольно частым симптомом, отмеченным больными, является дневная сонливость, причем у 32,8% часто возникает необходимость в дневном сне, а у 14,9% дневной сон является обязательным. К наиболее настораживающим в плане дальнейшего прогрессирования инсомнии и высокой вероятности появления психосоматических нарушений можно отнести такие постсомнические симптомы, как возбуждение и агрессивность, а также чувство тревоги после ночного сна, которые отмечены более чем в половине случаев. Клиническая симптоматика постсомнических нарушений, свидетельствующая о невозможности полноценного дневного функционирования, отмечена в значительном числе наблюдений. Наличие чувства невыспанности, усталости, разбитости, имеющих место почти всегда, отметили 55,2%, часто – 32,8% пациенток. Некоторые пациентки отмечали явления мышечной слабости, нарушение координации движений, головокружения, головную боль (при привычных гемодинамических показателях), что также отрицательно сказывалось на дневной жизнедеятельности.

Таким образом, отмеченные пациентками нарушения еще раз подтверждают то, что основная часть больных, поступивших для хирургического лечения, страдает инсомниями и нуждается в фармакологической коррекции этих нарушений.

После приема назначенных снотворных препаратов пациентками вновь были заполнены анкеты (самостоятельно), что позволило проанализировать эффективность терапии выявленных нарушений сна диазепамом, оксазепамом и золпидемом (Санвал) (табл. 4). Пресомническая симптоматика в виде беспокойства и страха перед сном отсутствовала только у 2 (8,7%) пациенток, получавших диазепам, у 1 (5%), принимавшей оксазепам, и у 19 (79,2%) больных, которым был назначен золпидем. Причем все больные, вошедшие в группу Санвала, отмечали более гладкий (незаметный для них) процесс засыпания, тогда как пациентки из других групп засыпали в течение прежнего временного промежутка, испытывая при этом некоторые трудности. Ночные сновидения практически отсутствовали у пациенток, принимавших на ночь 5 мг золпидема, тогда как в других группах ночные сновидения присутствовали в 47,8% наблюдений у пациенток, принимавших диазепам, и у 65% в группе оксазепама. Однако, несмотря на обилие снов, ночные пробуждения были не столь интенсивно выражены и трудности засыпания после пробуждения пациентки практически не испытывали, что является положительным эффектом назначенной терапии (диазепам, оксазепам). Постсомнические нарушения у пациенток, принимавших диазепам и оксазепам, почти в половине наблюдений были отмечены в анкетах, однако эти клинические симптомы были слабо либо умеренно выражены, в отличие от исходного фона, т.е. до проведения терапии бензодиазепинами. У пациенток, получавших терапию золпидемом, в подавляющем числе наблюдений полностью отсутствовали интрасомнические и постсомнические нарушения. Все пациентки после ночного отдыха отмечали прилив сил, что вело к полноценному дневному функционированию.

Таким образом, полученные нами результаты полностью согласуются с данными литературы, свидетельствующими, что для бензодиазепиновых транквилизаторов (БДТ) характерны такие клинические эффекты, как мышечная слабость, сонливость, вялость и др., которые нежелательны при лечении ситуационных нарушений сна, так как ухудшают дневное самочувствие и мнестические функции. БДТ не влияют на нормализацию нарушенной структуры сна, не уменьшают длительность периода засыпания. При длительном применении БДТ высока вероятность формирования физической зависимости. Все это обусловлено тем, что истинные БДТ воздействуют на весь ГАМК-А бензодиазепиновый рецептор (БДР) и поэтому не могут быть лишены известных побочных эффектов. Золпидем относится к частичным агонистам БДР (группа имидазопиридинов), которые селективно связываются с подтипом рецептора омега-1 и практически не взаимодействуют с другими рецепторами, поэтому золпидем не вызывает многие нежелательные эффекты, свойственные БДТ. Снотворный эффект золпидема проявляется в облегчении засыпания, уменьшении числа или отсутствии ночных пробуждений, удлинении продолжительности сна. В отличие от БДТ, частичные агонисты БДР не нарушают структуру сна, однако уже при нарушенной структуре сна приводят к ее нормализации. Перечисленные характеристики золпидема являются особо ценными именно в плане лечения ситуационной инсомнии, когда сочетание выраженного снотворного эффекта с отсутствием побочных реакций и негативного влияния на психические, неврологические и соматические функции определяет эффективность всей терапии.

Таким образом, анализ данных литературы и результаты собственных исследований свидетельствуют о необходимости медикаментозной коррекции стрессовых нарушений сна. На наш взгляд, золпидем (препарат Санвал) является препаратом выбора для патогенетической терапии инсомний.

Литература

White DP. Tragedy and insomnia. N Engl J Med 2001; 345 (25): 1846–7.

Mendelson WB. Long-term follow-up of chronic insomnia. Sleep 1995; 18: 698–701.

Ohayon MM. Epidemioilogy of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev 2002; 6: 97–111.

Ohayon MM, Zulley J et al. How age and daytime activities are related to insomnia in the general population: conseguences for older people. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 1–7.

Копонев С.В. Влияние стресса на здоровье. Моск. психол. журн. 2006; 2.

Левин Я.И., Вейн А.М. Проблемы инсомний в общемедицин ской практике. Росс. мед. журн. 1996; 3: 16–9.

Andersson HI, Ejlertsson G et al. Impact of chronic pain on health care seeking, self care, and medication. Results from a population-based Swedish study. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 503–9.

Ayas NT, Wite DP et al. A prospective study of sleep duration and coronary heart disease in women. Arch Intern Med 2003; 163: 205–9.

Chevalier H, Los F et al. Evaluation of severe insomnia in the gen eral population: results of a European multinational survey. J Psy chopharmacol 1999; 13 (4 Suppl. 1): S21–4.

Dollins AB, Zhdanova IV et al. Effect of inducing nocturnal serum melatonin concentrations in daytime on Sleep, mood, body temper ature, and performance. Proc Natl Acand Sci USA 1995; 91: 1824–8.

Folley DJ, Monjan A et al. Incidente and remission of insomnia among elderly adult: an epidemiologic study of 6,800 persons over three years. Sleep 1999; 22 (Suppl. 2): S366–72.

Herings RM, Stricker BH et al. Benzodiazepines and the risk of falling leading to femur fractures. Dosage more important than elimination half-life. Arch Intern Med 1995; 55: 1801–7.

Maggi S, Langlois JA et al. Sleep complaints in community-dwelling older persons: prevalence, associated factors, and reported causes. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 161–8.

Newman AB, Enright PL et al. Sleep disturbance, psychosocial correlates, and cardiovascular disease in 5201 older adults: the Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 1–7.

Richardson GS, Doghramji K et al. Practical management if insomnia in primary care: an overview for the busy practitioner. Sleep 2000; 23 (suppl. 1): 1–48.

Schwartz S, McDowell Anderson W et al. Insomnia and heart dis ease: a review of epidemiologic studies. J Psychosom Res 1999; 47: 313–33.

Аведисова А.С. К вопросу о зависимости к бензодиазепи нам. Психиат. и фармакол. 1999; 1: 22–6.

Воронина Т.А., Середенин С.Б. Перспективы поиска анксио литиков. Эксперимент. и клин. фармакол. 2002; 65 (5): 4–17.

Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Побочные эффекты лекарст венных средств. Клиническая фармакология. Пер. с англ. М.: Медицина, 1993; 1: 254–94; 2: 54–80.

Александровский Ю.А., Аведисова А.С. Ивадал – новейшее дос тижение в лечении нарушений сна. Здоровье Украины. 2000; 101 (9): 22–6.

Бурчинский С.Г. Современные снотворные препараты. Вiсник фармакологии. 2001; 28–33.

Moul DE, Nofzinger EA et al. Simptom reports in severe chronic insomnia. Sleep 2002; 25: 553–563.

Штрыголь С.Ю., Кортунова Т.В., Штрыголь Д.В. Транквилизато ры: фармакологические свойства, направления совершенствова ния, проблемы безопасности применения. Провизор. 2005; 20: 73.