Обсуждена на заседании кафедры. Ставропольская государственная медицинская академия

Ставропольская государственная медицинская академия

_________

Кафедра хирургических болезней №1

С курсом поликлинической хирургии

__________________________________________________________________

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

_______________проф. А.З.Вафин

«_____»_____________2003г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для студентов

к практическому занятию по учебной дисциплине –

Хирургические болезни

на 5 курсе лечебного факультета

Тема: Ишемическая болезнь органов пищеварения.

Обсуждена на заседании кафедры

«______»____________2003г.

Протокол № ________

Методическая разработка составлена

ассистентом Слетковым Н.А.

«______» ___________2003г.

Ставрополь 2003г.

1. Тема: Ишемическая болезнь органов пищеварения.

2. Актуальность темы:

Хроническая мезентериальная ишемия - это редкий диагноз, хотя по данным аутопсии у 30% пациентов с жалобами на боли в животе имеются стенозирующие поражения артерий кишечника. Пациенты с хронической мезентериальной ишемией часто лечатся по поводу вторичного синдрома мальабсорбции, в то время как первопричина остается не выявленной. Хроническая мезентериальная ишемия сама по себе не является важной причиной смерти, однако, при развитии осложнений, включая острый тромбоз или эмболию, смертность значительно возрастает.

Фактом является то, что немногие другие заболевания имеют такие высокие показатели смертности как острая мезентериальная ишемия; смертность составляет 85 – 100%. Это объясняется как тяжестью самой патологии, так и тем, что нередко такие пациенты имеют тяжелую сопутствующую патологию, включая хроническую сердечную недостаточность, ИБС, хроническое обезвоживание.

Клиника ишемической болезни кишечника часто бывает стертой, особенно в группе возрастных пациентов. Из-за неспецифичности симптоматики, низкой разрешающей способности традиционных и недостаточно широкого применения точных методов исследования (ангиография, дуплексное сканирование) острая мезентериальная ишемия распознается поздно. В подавляющем большинстве наблюдений диагноз острая мезентериальная ишемия устанавливается во время лапаротомии, предпринимаемой по поводу перитонита и (или) кишечной непроходимости, когда единственным методом помощи остается резекция кишечника. Если диагноз острой мезентериальной ишемии вовремя не установлен, риск развития некроза кишечника драматически возрастает, и вероятность выживания таких пациентов крайне низка.

С целью своевременной диагностики острой мезентериальной ишемии следует шире прибегать к ультразвуковому сканированию и ангиографии у больных с неясной клинической картиной «острого живота». С их помощью можно не только установить точный диагноз, но и наметить план операции. К группе лиц повышенного риска развития инфаркта кишечника, подлежащих обследованию указанными методами, следует относить больных с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий ног или других бассейнов, нарушением ритма сердечной деятельности, эмболическими эпизодами в анамнезе, коагулопатиями, коллагенозами, симптомами хронической мезентериальной ишемии.

3. Учебные и воспитательные цели:

3.1. Общая цель занятия:

на основе знаний анатомии и физиологии, этиологии и патогенеза ишемической болезни кишечника составить представления о характере данной патологии, усвоить ключевые моменты диагностики, тактики ведения, методах лечения.

3.2. Частные цели занятия:

Студент должен знать:

- Распространенность ишемической болезни кишечника

- Основные причины данного заболевания

- Клинику заболевания

- Алгоритм обследования

- Дифференциальнодиагностический круг заболеваний

- Тактику ведения пациентов с ишемической болезнью кишечника

Студент должен уметь:

- Собирать жалобы и анализировать анамнез

- Проводить физикальный осмотр

- Определить диагностическую тактику

- Оценивать лабораторные данные, результаты рентгенологического исследования

Студент должен овладеть практическими навыками:

- Осмотр, пальпация, аускультация

- Ректальное пальцевое исследование

- Постановка назо-гастрального зонда

- Анализ обзорных рентгенограмм брюшной полости

- Анализ ангиограмм, данных дуплексного сканирования брыжеечных сосудов

Студент должен быть ознакомлен:

- С принципами консервативной терапии ишемической болезни кишечника

- С показаниями к хирургическому лечению приданной патологии

- Варианты хирургического лечения

4. Схема интегративных связей дисциплины и темы:

Дисциплины, знание которых необходимы при изучении темы:

1. анатомия человека – кровоснабжение кишечника

2. патологическая анатомия – морфология различных изменений кишечной стенки в различные стадии заболевания

3. внутренние болезни – клиника хронической недостаточности мезентериального кровообращения

4. курс рентгенологии – рентгенологическое исследование сосудов кишечника

5. оперативная хирургия и топографическая анатомия, виды операций при нарушениях мезентериального кровообращения

5. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки во внеучебное время:

1. ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;

2. восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;

3. усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;

4. уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач (схемой диагностического поиска, алгоритмом дифференциального диагноза и др.);

5. обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;

6. проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.

6. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:

1. Обратить внимание на распространенность заболевания

2. Уяснить, в чем сложность выявления данной патологии

3. Усвоить ключевые моменты диагностики

4. Усвоить тактику ведения пациентов с данной патологией

7. Рекомендуемая литература:

Обязательная литература:

1. Учебник «Хирургические болезни» (под ред. М.И. Кузина), //изд.2-ое М.,1995.

2. Учебник «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» (под ред. В.В.Кованова), М., 1985.

3. Учебник «Частная хирургия» (под ред. Ю.Л.Шевченко), 1998.

Дополнительная литература:

1. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей Москва, Медицина, 1979г.

2. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 1986.

3. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев. 1987.

4. Шевчук М.Г., Генык С.М. Неотложные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии. Киев. 1988.

5. Крылов А.А., Земляной А.Г. Неотложная гастроэнтерология. Москва. 1997.

6. Хоронько Ю. В., Савченко С. В. Справочник по неотложной хирургии. Ростов-на Дону. 1999.

7. Габриэль П.К. Острый живот. Визуализационные методы диагностики. М. Медицина 2000.

8. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М., Триада-Х, 2000.

8. Вопросы для самоконтроля:

1. Статистические данные о эпидемиологии ишемической болезни кишечника

2. Клинические признаки декомпенсированного нарушения мезентериального кровообращения

3. Клинические признаки стадии некроза кишечника

4. Показания к хирургическому лечению ишемической болезни кишечника

5. Современные методы инструментальной диагностики ишемической болезни кишечника

9. Тесты для самоконтроля подготовки к занятию:

1. При оценке данных обзорной рентгенографии брюшной полости амбулаторный хирург выявил чащи Клойберга. Они не характерны для: а) обтурационной кишечной непроходимости; б) странгуляционной кишечной непроходимости; в) гастрита; г) спастической кишечной непроходимости; д) паралитической кишечной непроходимости.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

2. Амбулаторный хирург должен знать, что выделение крови из прямой кишки невозможно при: а) мезентериальном тромбозе; б) инвагинации кишечника; в) геморрое; г) паралитической кишечной непроходимости; д) раке толстой кишки.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

3. При аускультации больной с болями в животе амбулаторный хирург выявил звонкую усиленную перистальтику. Этот симптом характерен для ранней стадии следующего заболевания: а) желудочно-кишечного кровотечения; б) перфоративной язвы желудка; в) мезентериального тромбоза; г) механической кишечной непроходимости; д) гангренозного аппендицита.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

4. Лапароскопия показана больным со следующими заболеваниями: а) дуоденит; б) неспецифический язвенный колит; в) острый парапроктит; г) фиброзно-кистозная мастопатия; д) рак желудка; е) острый пиелонефрит; ж) острый илеофеморальный венозный тромбоз; з) мезентериальный тромбоз. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) б, г, д.

2) а, б, г, ж.

3) в, г.

4) д, з.

5) б, е, ж.

5. На прием к хирургу принесли больного с постоянными сильными болями в животе. Из анамнеза выявлено, что он болен 3 часа. Объективно: гемодинамика - нестабильная, пульс - 90 уд./мин, на уровне пупка пальпируется пульсирующее образование, пульс на бедренных артериях ослаблен. Больной бледен. Какое заболевание можно заподозрить? а) язвенное кровотечение; б) панкреонекроз; в) расслаивающая аневризма аорты; г) инфаркт миокарда; д) мезентериальный тромбоз.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

Эталоны ответов:

№ вопроса
ответ

10. Основные вопросы, разбираемые на практическом занятии:

1. эпидемиология, факторы риска ишемической болезни кишечника;

2. этиология, патогенез, классификация;

3. клиника, диагностика острой и хронической недостаточности мезентериального кровообращения;

4. современные методы диагностики ишемической болезни кишечника;

5. хирургическая тактика и принципы лечения острой и хронической недостаточности мезентериального кровообращения;

6. методы хирургического лечения в зависимости от стадии заболевания;

11. Тесты контроля исходных знаний на входе:

1. Проба Шварца - это проба:

а) на наличие билирубина-глюконоида

б) на переносимость лекарств

в) на исследование пассажа бария по кишечнику

г) на коагулопатию

д) на наличие крови в кале

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

2. На выбор лечебной тактики при острой кишечной непроходимости

не влияет лишь:

а) вид непроходимости

б) уровень непроходимости

в) наличие перитонеальных симптомов

г) интенсивность болей

д) рентгенологические данные

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

3. При подозрении на острую кишечную непроходимость

в первую очередь производится:

а) обзорная рентгенография брюшной полости

б) исследование пассажа бария по кишечнику

в) эзофагогастродуоденоскопия

г) лапароскопия

д) биохимический анализ крови

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

4. Звучные перистальтические шумы в раннем периоде заболевания характерны:

а) для паралитической кишечной непроходимости

б) для перфоративной язвы желудка

в) для механической кишечной непроходимости

г) для гангренозного холецистита

д) для мезентериального тромбоза

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

5. На мысль о мезентериальном тромбозе может навести:

а) коликообразные боли в животе

б) схваткообразные боли в животе

в) периодически пропадающая боль в животе

г) боль в животе, не соответствующая клиническим находкам,

позволявшим бы объяснить ее большую интенсивность

д) все перечисленное верно

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

Эталоны ответов:

№ вопроса
ответ

12. Тесты контроля усвоения знаний на выходе:

1. При нежизнеспособной петле тонкой кишки производится:

а) резекция приводящей петли, отступя 20 см от некроза

б) резекция кишки в пределах видимой границы некроза

в) наложение обходного анастомоза

г) выведение кишки

д) резекция отводящей петли, отступя 15-20 см от некроза

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

2. При острой кишечной непроходимости практически не используется лишь:

а) ангиография чревной артерии

б) лабораторные исследования

в) аускультация живота

г) обзорная рентгенография брюшной полости

д) пальцевое исследование прямой кишки

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

3. Причиной развития паралитической кишечной непроходимости

не может быть:

а) перитонит

б) свинцовое отравление

в) острый панкреатит

г) забрюшинная гематома

д) расстройства мезентериального кровообращения

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

4. Кровянистые выделения из прямой кишки могут быть при кишечной непроходимости:

а) паралитической

б) спастической

в) инвагинационной

г) спаечной

д) странгуляционной

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

5. Консервативное лечение острой кишечной непроходимости

применяется только:

а) при завороте

б) при узлообразовании

в) при обтурационной кишечной непроходимости

г) при динамической непроходимости

д) при обтурации желчным камнем

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

Эталоны ответов:

№ вопроса
ответ

13. Ситуационные задачи:

1. Пациент 50 лет, поступил с жалобами на выраженные боли в мезогастрии, тошноту. Боли появились несколько часов назад, однако на протяжении последних месяцев отмечает периодически появляющиеся боли средней интенсивности в животе, примерно через 2 часа после еды, нарушения стула. При осмотре живот мягкий, умеренно болезнен во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Ваш диагноз, какие дополнительные методы исследования следует применить, какова лечебная тактика?

2. Больной в течение последних трех месяцев отмечает умеренные ноющие боли в правой подвздошной области, вздутие живота, усиленное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. Около ме­сяца беспокоят запоры, сменяющиеся жидким стулом со слизью и сле­дами темной крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больного тяжелое, пульс – 94 уд/мин. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется малоподвижный плотный инфильтрат. Перистальтика резонирующая. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости, чаши Клойбера.

Укажите правильный клинический диагноз, круг заболеваний с которыми

следует проводить дифференциальную диагностику.

3. Больная 57 лет, направлена с диагнозом язвенный колит. Болеет около 5 лет, беспокоят боли в животе. Последние 2-3 года боли связаны с приемом пищи, особенно в больших количествах. Боли локализуются в верхней половине живота, около пупка, отдают в спину. Один из приступов был расценен как острый аппендицит, была произведена аппендэктомия, однако боли остались прежними. Беспокоят расстройства стула – поносы сменяются запорами. Объективно: состояние удовлетворительное, живот мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии. При аускультации систолический шум в эпигастрии.

Ваш предположительный диагноз. План обследования.

4. Пациентка 40 лет, поступила с жалобами на выраженные боли по всему животу, тошноту, рвоту. Заболела около 24 часов назад. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Живот вздут, при пальпации болезнен во всех отделах, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Пульс аритмичен, 40 в 1 минуту. Из анамнеза известно, что у пациентки имеется ревматизм, комбинированный порок митрального клапана, мерцательная аритмия, брадисистолический вариант. Ваш предварительный диагноз, хирургическая тактика.

5. Пациент 52 лет, в течение 3 месяцев отмечает периодические боли в животе после приема пищи, сопровождающиеся вздутием живота, нарушения стула в виде поносов или запоров, похудел на 5 кг. Кроме того, при ходьбе на расстояние более 200 метров отмечает появление болей в мышцах голени левой ноги, отмечает чувство похолодания левой стопы, парестезии.

Проявлением какого заболевания могут являться эти симптомы?

Составьте план обследования данного пациента. Какова лечебная тактика?

6. Пациентка 44 лет, поступила с жалобами на выраженные боли в животе, тошноту. Длительное время страдает мерцательной аритмией на фоне тиреотоксикоза. Около 4 часов назад почувствовала сердцебиение, артериальное давление повысилось до 170/120 мм рт ст. Затем появились боли схваткообразного характера, которые сменились постоянной выраженной болезненностью по всему животу. Пациентка возбуждена, не находит места из-за выраженных болей в животе. При пальпации живот мягкий, болезненн в мезогастрии, симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Каков предворительный диагноз? Какие дополнительные исследованя

необходимо выполнить?

7. Пациент 50 лет, диагноз эмболия верхней брыжеечной артерии, подтвержден данными целиакографии. При лапаротомии выявлен некротизированный участок подвздошной кишки на протяжении 15 см.

Каковы дальнейшие действия хирурга?

8. При лапароскопии у пациента, поступившего с диагнозом острый

живот, имеется следующая картина: в брюшной полости до 300 мл мутного выпота, петли тонкой и толстой кишки на всем протяжении темно-бурого цвета, перистальтика отсутствует, имеется несколько участков предперфорации.

Каков диагноз? Дальнейшая тактика.

9. Пациент 48 лет, направлен из гастроэнтерологического отделения с

диагнозом хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. При обследовании выявлено: по данным ангиографии аорты брюшной аорты имеется стеноз устья чревного ствола до 80%, и тромботическая окклюзия верхней брыжеечной артерии.

Какое оперативное лечение показано при данном характере поражения? Каковы альтернативы хирургического лечения?

10. Пациент 47 лет, обратился в поликлинику с жалобами на периодически возникающие боли в животе после еды, нарушения стула, кроме того беспокоят боли в нижних конечностях при ходьбе более 50 метров. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад перенес ишемический инсульт. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 84 в минуту, АД 150/90 мм рт ст, живот не вздут, мягкий безболезненн, над легкими везикулярное дыхание. При аускультации в оьласти проекции общей сонной артерии слева выслушивается систолический шум, пульсация в проекции бедренной артерии слева отсутствует, справа ослаблена, над ней выслушивается систолический шум.

Ваш диагноз. План обследования.