Средства ЛФК

Для решения поставленных задач используется весь арсенал средств ЛФК: физические упражнения общеукрепляющего, специ­ального характера и дыхательные, механотерапия. Активно исполь­зуются естественные факторы природы и массаж. Дополнительная форма упражнений — активные игры и некоторые виды спорта. Кроме плавания используются такие спортивные игры, как волейбол и баскетбол, при условии исключения прыжков и бега. Хорошее упражнение дня мышц, обеспечивающее коррекцию некоторых локализаций искривления позвоночника, — стрельба из лука.

Общая продолжительность физических упражнений в условиях стационара может составлять 2—3 ч. Упражнения, направленные на коррекцию искривлений позвоночника, лучше проводить в фор­ме индивидуальных занятий; общеукрепляющие упражнения мало­групповым методом (8—10 человек).

Лечебная гимнастика — основная форма ЛФК. Она начинает­ся с выбора исходного положения, обеспечивающего разгрузку для позвоночника: лежа на животе или на боку со стороны выпуклости позвоночника. Иногда последнее положение дополняется подкла­дыванием валика под вершину искривления. Разгрузка позвоноч­ника способствует более эффективному воздействию на участки его деформации, а также улучшает крово- и лимфообращение в окру­жающих тканях. Постепенное укрепление мышечного корсета позволяет включать в занятия упражнения в положении стоя.

После выбора исходного положения переходят к подбору упражнений, обеспечивающих коррекцию искривлений позвоноч­ника {корригирующие упражнения), особенности которых опреде­ляются типом сколиоза, то есть локализацией дуги искривления. Так, при поясничном сколиозе для коррекции деформации необхо­димо отвести ногу на стороне выпуклости в ту же сторону, что выравнивает положение таза и сглаживает дугу искривления.

Коррекция торсионных изменений требует применения так на­зываемых деторсионных упражнений, которые предусматривают вращение позвонков в области сколиоза в сторону, противополож­ную торсии. Это достигается поворотом туловища, таза и нижних конечностей в сторону, противоположную развороту позвонков. Так, при левостороннем поясничном сколиозе в положении лежа на животе необходимо занести правую ногу за левую вместе с пово­ротом таза.

Упражнения ЛГ при сколиозе лучше проводить под зрительным контролем у зеркала: это позволяет оценить степень асимметрии в положении тела и его частей, а также облегчает выработку мы отеч­но-суставного чувства правильной осанки.

При лечении детей, больных сколиозом, для оказания корриги­рующего воздействия применяют корригирующие гимнастические упражнения двух типов — симметричные и асимметричные.

Симметричные корригирующие упражнения — при их выпол­нении сохраняется срединное положение позвоночного столба. Их корригирующий эффект связан с неодинаковым напряжением мышц при попытке сохранить симметричное положение частей теле при сколиозе: мышцы на стороне выпуклости напрягаются более интенсивно, а на стороне вогнутости несколько растягивают­ся. При этом происходит постепенное выравнивание мышечной тяги с обеих сторон, устраняется ее асимметрия, частично ослабева­ет и поддается обратному развитию мышечная контрактура на стороне вогнутости сколиотической дуги.

Симметричные упражнения не нарушают возникших у больно­го компенсаторных приспособлений и не приводят к развитию противоискривлений. Важное их преимущество — относительная простота методики проведения и подбора упражнений, не требую­щих учета сложных биомеханических условий работы деформиро­ванного ОДА при сколиозе.

Асимметричные корригирующие упражнения позволяют сконцентрировать их лечебное действие локально, на данном участ­ке позвоночного столба Например, при отведении ноги в сторону выпуклости дуги сколиоза изменяется положение таза, и дуга ско­лиоза уменьшается. При поднимании вверх руки со стороны вогну­тости дуга сколиоза уменьшается за счет изменения положения плечевого пояса

Как отмечалось выше, корригирующий эффект при торсион­ных изменениях может быть достигнут путем поворота таза или туловища.

Подбор асимметричных упражнений должны проводить врач и инструктор со строгим учетом локализации процесса и характера действия подобранных упражнений на кривизну позвоночника.

В методике ЛФК при сколиозе чаще используют симметричные упражнения.

Обязательно включение в занятия ЛФК дыхательных упраж­нений, статических и динамических, поскольку сколиотический процесс нередко сочетается с выраженными нарушениями дыха­тельной функции, а иногда и с заболеваниями органов дыхания. Кроме того, дыхательные упражнения за счет углубленного вдоха, задержки дыхания сами по себе корректируют осанку. При напол­нении грудной клетки воздухом она расправляется, повышается тонус не только дыхательных мышц, но и мышц позвоночника.

При I—II степени сколиоза дыхательные упражнения как общеукрепляющие достаточно включать в групповые занятия; больные с UI-IV степенью должны дополнительно выполнять эти упражнения самостоятельно. Сначала дыхательные упражнения изучают лежа на спине, затем в скорригированных естественных положениях. Применяют дыхательные упражнения с противодей­ствием руками методиста, симметричные и асимметричные. Больной может выполнять их самостоятельно в положениях лежа на спине, сидя и стоя, оказывая противодействие своими ладо­нями, уложенными по обеим сторонам грудной клетке на нижних ребрах.

Асимметричные дыхательные упражнения соединяют с коррек­цией осанки, поднимая руку со стороны прогиба позвоночника и нажимая другой рукой на реберный горб в фазе вдоха. При этом следят за коррекцией осанки.

Дыхательные упражнения игрового типа: кто быстрее надует шарик, и ои лопнет; кто дольше удержат дыханием шарик на весу; дыхание под водой с помощью трубки и т.п.

В ряде случаев лечебная задача исправления имеющегося дефекта не может быть решена без увеличения подвижности позво­ночника, его мобилизации. Для этого используют упражнения в ползании на четвереньках, смешанные висы и упражнения на наклонной плоскости, при этом необходимы высокая точность дозировки и аккуратность в выборе исходного положения. При недостаточной методической точности выполнения упражнений возможно резкое прогрессирование процесса деформации.

Для создания физиологических предпосылок восстановления правильного положения тела используют гимнастические упражне­ния, укрепляющие мышечные группы, Ьбеспечиваюшие удержание позвоночника в правильном положении: мышцы спины и поясни­цы, косые и прямые мышцы живота, ягодичные, мышцы ног. Осо­бое внимание уделяется укреплению и оптимизации тонуса подвздошно-поясничной мышцы. Упражнения проводятся преимущественно в положении разгрузки, не связанном с сохране­нием вертикальной позы. Это позволяет не только увеличить силовую выносливость мышц спины и брюшного пресса в наиболее выгодных условиях для формирования естественного мышечного корсета, но и создает возможность закрепить максимальную коррекцию, достигнутую в горизонтальном положении, так как при исключении статического напряжения мышц сколиотическая деформация уменьшается. Нежелательны упражнения, связанные с сотрясением тела.

Важное значение для создания физиологических предпосылок восстановления правильного положения тела имеет тренировка пояснично-подвздошяых мышц, а также мышц ягодичной области. Тренировка подвздошно-поясничной мышцы особенно актуальна при грудопоясничном сколиозе, когда необходимо укреплять мыш­цу на вогнутой и растягивать на выпуклой стороне.

Для профилактика последующих обострений важны цегуляр- ное применение физических упражнений в течение всей жизни и контроль за массой тела (при ожирении увеличивается нагрузка на позвоночник).

Схема построения занятий ЛФК

Вводная часть: ходьба, упражнения в построениях и перестро­ениях, упражнения для воспитания и закрепления навыка правиль­ной осанки, дыхательные упражнения.

Основная часть; упражнения, обеспечивающие выработку и тренировку общей и силовой выносливости мышц спины, брюш­ного пресса и грудной клетки, для создания «мышечного корсета», корригирующие упражнения в сочетании с общеукрепляющими и дыхательными. Преимущественные исходные положения — лежа и стоя на четвереньках. В конце основной чести - подвижная игра, правила которой предусматривают сохранение правильной осанки.

Заключительная часть: ходьба, упражнения на координа­цию, дыхательные упражнения, ифа на внимание с одновремен­ным сохранением правильной позы.

Упражнения для формирования и закрепления

навыка правильной осанки

1. Исходное положение — стоя; правильная осанка обеспечи­вается за счет касания стены или гимнастической стенки ягодичной областью, икрами ног и пятками.

2. Исходное положение — то же. Отойти от стенки, сохраняя осанку.

3. Ходьба с мешочком на голове, одновременно различные движения в полуприсяде, высоко поднимая колени.

Упражнения для укрепления мышечного корсета

1. Исходное положение — лежа на животе, руки под подбород­кам. Поочередное поднимание ног.

2. Одновременное поднимание ног.

3. Одновременное приподнимание ног и удержание их на счет 10—15.

Упражнения для мышц брюшного пресса

1. «Велосипед».

2. Согнуть обе ноги, разогнуть вперед и медленно опустить.

Корригирующие упражнения

Симметричные; в исходном положении лежа на животе сделать «рыбку», «качающуюся лодочку» — все упражнения для мышечного корсета при условии сохранения симметричного поло­жения частей тела относительно оси позвоночника.

Асимметричные: лежа на животе, руки вверх, держась за рейку гимнастической стенки, приподнять напряженные ноги и отвести их в сторону выпуклости поясничного сколиоза.

Ходьба по гимнастической скамейке с мешочком на голове и отведением ноги в сторону выпуклости поясничного сколиоза.

9.2.2. Массаж при сколиозе

Массаж — важный метод в комплексном лечении сколиоза. Он используется не только как общеукрепляющее средство, но и для коррекции характерных для сколиоза мышечных изменений, которые выражаются в асимметрии мышечного тонуса: с одной стороны — повышение тонуса и укорочение мышц, с другой — гипо­тония и перерастяжение симметричных мышц. Постоянная пере­грузка мышц приводит к дистрофическим изменениям в них с очагами гипертонусов, глубокой гипералгезией и к ослаблению истонченных, растянутых мышц. Эти изменения затрагивают преж­де всего мышечные группы туловища, а также мышцы конечностей. Устранение таких функциональных изменений с помощью массажа и тем самым уменьшение асимметричной нагрузки на позвонки позволяет приостановить прогрессирование сколиоза.

Показания к массажу: сколиоз всех степеней как при консер­вативном, так и оперативном его лечении.

Задачи массажа:

• укрепление растянутых мышц тела, расслабление напряжен­ных мышц и устранение локальных мышечных гипертонусов;

• содействие коррекции не только искривления позвоночни­ка, но и деформаций туловища и конечностей;

• улучшение переносимости физических нагрузок и более быстрое восстановление после них;

• улучшение лимфо- и кровообращения туловища и конечно­стей;

• уменьшение выраженности болевых синдромов;

• повышение общего тонуса организма.

Область массажа: при S-образном сколиозе область спины условно разделяют на четыре отдела - два грудных и два пояснич­ных. Каждый отдел требует дифференцированного подхода с использованием различных массажных приемов. Кроме того, мас­сируют плечевой пояс, переднюю поверхность грудной клетки, мышцы живота и боковую поверхность грудной клетки со стороны грудного сколиоза.

Исходные положения больного:

• лежа на животе, руки вдоль корпуса или согнуты перед грудью. Мышцы корпуса в состоянии расслабления. Голова лежит прямо или повернута в сторону, противоположную грудному сколиозу;

• лежа на спине, руки вдоль корпуса, небольшая подушечка под головой;

• лежа на боку (на стороне, противоположной грудному сколиозу). Руку на этой стороне заносят под голову, другая — перед грудью в упоре для сохранения равновесия тела.

При лечении сколиоза используют все приемы массажа, однако в зависимости от патологии мышц они применяются дифференци­рованно. Сокращенные мышцы, расположенные на вогнутости позвоночника, расслабляют мягкими вибрационными движения­ми, поглаживаниями, растираниями и растягивают; ослабленные и атрофичные мышцы (на стороне выпуклости) тонизируют, при­меняя все приемы массажа, переходя от легких воздействий к более сильным.

Выпуклая часть реберных дуг в грудном отделе покрыта растя­нутыми мышцами, а на противоположной стороне сколиоза в области западения ребер мышцы сокращены и западают в углубле­ние скелета. Лопатка на этой стороне втягивается в углубление вследствие сокращения подлопаточных и межлопаточных мышц.

В поясничной области на стороне сколиоза определяется мышечный валик, на другой стороне — заладение поясничных мышц (сокращение).

Спереди, на стороне грудного сколиоза в области дельтовидно- грудной борозды, грудная мышца выражена в виде мышечного тяжа из-за спазмированности мышц; на противоположной стороне отмечается выбухание реберных дуг.

Методика массажа [Рейзман A.M., Багров ФЖ1963]

Массаж начинается с общего поверхностного и глубокого поглаживания всех мышц спины в исходном положении больного лежа на животе; после этого переходят к местному воздействию.

1-й участок: область первичной дуги искривления (в данном примере — в грудном отделе на стороне выпуклости). В области реберного горба тонизирующий массаж. Кроме приемов поглажи­вания и растирания применяют разминание, похлопывание и виб­рацию. Длинные мышцы спины на стороне сколиоза массируют главным образом приемами растирания и похлопывания, но не на всем протяжении, а до западения в поясничной области.

В области кифоза лопатка отведена кнаружи вследствие растя­жения и ослабления трапециевидной (средней и нижней порций) и ромбовидной мышц. Для их укрепления лопатку активно приво­дят к средней линии. Удерживая отведенное назад плечо, массиру­ют мышцы межлопаточной и лопаточной областей.

Верхняя порция трапециевидной мышцы сокращена, создавая асимметрию линий надплечий. Мышцу расслабляют легкими виб­рационными движениями пальцев и растягивают.

По окончании массажа сколиотического участка переходят к ме­ханическому воздействию на выпуклую часть реберных дуг (кифоз). Кисть тыльной поверхностью с разогнутыми пальцами накладывают на вершину выступа и мягкими вибрирующими движениями произ­водят ритмическое надавливание средней силы на выступающие ребра. Кисть от вершины выступа скользит к боковой поверхности грудной клетки, продолжая сглаживать и снижать высоту реберного горба. С этой же целью производят надавливание на ребра вдоль выступа («глажка»). Механическое воздействие на реберный выступ целесообразнее производить главным образам при нефиксирован­ных формах сколиоза и в начале появления выбухания ребер.

2- й участок; область грудного отдела с нападением ребер со стороны вогнутости позвоночника. Ребра в центре вогнутости сколиоза сближены, межреберные промежутки сужены. Мышцы В этой зоне сокращены. Цель массажа: привести мышцы в состоя­ние расслабления, расширить межреберные промежутки. Для этого применяют главным образом расслабляющий массаж. По мере расслабления мышц проникают в углубление межреберных проме­жутков и растягивают их.

Для оттягивания нижнего угла лопатки в области углубления ребер массажист вводит правую кисть под угол лопатки и оттягива­ет ее. Для облегчения этого приема массажист захватывает соответ­ствующее плечо, то поднимая, то опуская его, — в этот момент введение пальцев кисти под угол лопатки значительно облегчается, и она свободнее оттягивается.

Эффективен подлопаточный прием сегментарного массажа.

Мышцы в области кадплечья и над лопаткой этой стороны ослаблены и атрофированы — в этом случае применяется укрепляю­щий массаж.

3- й участок: поясничный отдел на стороне вогнутости позвоночника. В результате сокращения мышц этой области имеет место сближение реберной дуги скрылом подвздошной кости. Цель массажа на данном участке — расслабление мышц и тем самым рас­ширение промежутка между крылом подвздошной кости и ребер­ной дугой. Это достигается растягиванием сокращенных пояснич­ных мышц. Применяются приемы поглаживания, растирания, из группы приемов разминания - растяжение, легкая вибрация.

Исходное положение — лежа на боку на стороне поясничного сколиоза. Массажист стоит перед больным, левую руку накладыва­ет на нижнюю границу грудной клетки, не захватывая область запа- дения мышц; правую руку располагает на гребне подвздошной кос­ти. Сближающими движениями рук мягкие ткани с целью расслаб­ления направляют в зону за падения, заполняя ее (не попадая паль­цами в углубление); затем, разводя руки, растягивают мышцы (дви­жение повторяют 4-5 раз). По окончании этих движений масса­жист сложенными в замок руками захватывает гребень подвздош­ной кости и оттягивает таз книзу, растягивая мышцы. Этот прием применяется после предыдущих движений, повторяется 4-5 раз.

Рис. 9.3. Схема клинического дифференцированного массажа при кифосколиозе I—III степени.

А—вид сзади

1 - расслабление и растягивание верхней порции

трапециевидной мышцы,

2 - укрепление длинных мыши в области грудного

сколиоза, реберного выступа и снижение его высоты ритмическим надавливанием на ребра;

3 — расслабление и растягивание запавших мышц ¹ в области поясничной вогнутости,

, I 4 — оттягивание крыла подвздошной кости; ^ — укрепление мышечного валика, снижение его высоты и формирование талии, 6 - расслабление и растягивание межреберных мышц и связок в области грудной вогнутости: 7 — оттягивание угла лопатки, ₎ 8 -укрепление мышц над лопаткой и верхней порции трапециевидной мышцы.

Б — вид спереди

1 — укрепление мышц плечевого

пояса и грудных мышц;

2 — укрепление мышц в области

переднего реберного горба и выравнивание его надавливанием по направлению кзади;

3 — укрепление мышц брюшного

пресса;

4 — выравнивание реберных дуг, захватывая их от позвоночника и

направляя кпереди, 5 - расслабление грудных мышц и оттягивание плеча назад к плоскости

4- й участок: мышечный валик, выраженный на выпуклой стороне поясничного отдела, появившийся в результате торсии позвоночника (иногда он представляет собой твердую пластинку или мышечный тяж).

Исходное положение — лежа на животе. Массажист стоит со стороны поясничного сколиоза. В начале массажа мышечного вали­ка применяют расслабляющие движения, чтобы уменьшить его на­пряжение, затем вводятся укрепляющие приемы — растирание, раз­минание и поколачивание пальцами. Заканчивают массаж корриги­рующим воздействием, то есть надавливанием на мышечный валик тыльной поверхностью основных и средних фаланг по направлению от позвоночника к талии. Для лучшего воздействия нога на стороне поясничной вогнутости должна быть немного приподнята. Затем производят надавливания на мышечный валик параллельно позво­ночнику («глажка»); они совпадают с деторсионным направлением позвонков. По окончании массажа проводят общее поглаживание.

5- й участок: передняя поверхность грудной клетки на сто­роне сколиоза. При II—III степени искривления позвоночника осо­бенно ярко выражена контрактура грудных мышц на стороне ско­лиоза; это приводит плечо вперед. Основная задача массажа — рас­слабление и растяжение грудной мышцы. Массажист пальцами рас­слабляет ее, затем захватывает рукой плечо и по мере снижения то­нуса мышцы оттягивает его назад, стремясь создать симметричное положение плеч. Для грудной мышцы эффективны также приемы стретчинга— как пассивные растяжения, так и приемы ПИР.

6- й участок: передняя поверхность грудной клетки в облас­ти выбухания ребер, то есть на противоположной стороне сколио­за. Пассивная коррекция и массаж этого отдела состоят в сглажива­нии реберных дуг надавливанием и скольжением ладоней и пальцев по направлению хода ребер. Пассивная коррекция сочетается с укрепляющим массажем мышц» покрывающих реберный выступ, и грудной мышцы.

7- й участок: область массажа — живот. Основное внима­ние направлено на укрепление мышц брюшного пресса (особенно ослаблены косые мышцы живота). Применяют все приемы массажа с акцентом на разминание.

Курс лечения включает 20—25 процедур. Длительность проце­дуры увеличивается с 15—20 до 30—40 мин к середине курса. Жела­тельно проводить два курса в год,

Методические указания по выполнению массажа

• Массаж при сколиозах I степени представляет собой совокупность обычных приемов и их вариантов. Массаж направлен на укрепление мышц спины и живота, повышение общего тонуса организма. В тех случаях, коша намечается реберное выбухание, особое внимание уделяют мышцам на стороне сколиоза.

• Массаж при сколиозе II—III степени более интенсивный и продолжительный; его цель - достигнуть растяжения укорочен­ных, спазмированных мышц и повысить тонус растянутых. Уделя­ется больше внимания массажу мышц груди, живота, ягодиц, а при необходимости — и нижних конечностей.

• На стороне вогнутости дуг искривления позвоночника мыш­цы спины укорочены и напряжены — их расслабляют, а на стороне выпуклости, на растянутых мышцах, выполняют тонизирующие приемы.

• Напряженные и укороченные мышцы расслабляют приема­ми поглаживания, растирания и нежной вибрации, растягивания. Ударные приемы недопустимы: они усиливают напряжение мышц.

• В области запавших ребер и мышц нельзя допускать надав­ливаний, недопустимо и жесткое давление на костные выступы.

• При сопутствующем сколиозу плоскостопии выполняется массаж стоп и мышц голени.

• Не допускаются сильные поколачивания в области реберно­го горба — только легкое постукивание пальцами.

• При массаже почти не применяются тальк, вазелин и т.п., так как они существенно затрудняют использование приемов разминания, сегментарного и точечного массажа.

• Интенсивность выполнения приемов подбирают в соответ­ствии с общим состоянием и степенью физического развития пациента.

• При выявлении зон гипералгезии, локальных мышечных ги- пертонусов и т.п. на них воздежявукут приемами сегментарного и то­чечного массажа, существенно повышая его эффективность в целом.

• Массаж дополняют элементами мануальной терапии, в основном в форме пассивных растяжений и ПИР.

• Коррекция деформаций позвоночника — компетенция исключительно врача-мануального терапевта и ортопеда.

• Массаж эффективен только в сочетании со средствами ЛФК.