Сердечные гликозиды. Интоксикация сердечными гликозидами. Меры помощи

Сердечные гликозиды - вещества растительного происхождения, обла­дающие выраженным кардиотоническим действием; используются при лечении сердечной недостаточности разной этиологии. Главную роль в фармакотерапевтическом эффекте сердечных гликозидов играет усиление систолы (положительный инотропный эффект). Кардиотоническое действие гликозидов связано с их ингибирующим действием на Na+- К+-АТФазу мембраны кардиомиоцитов. В результате торможения Na+-K+-АТФазы содержание ионов натрия внутри клетки несколько увеличивается, а ионов калия - снижается. Повышение внутриклеточной концентрации ионов натрия приводит к увеличению пос­тупления ионов кальция в клетку как из экстрацеллюлярной жидкости, так и из саркоплазматического ретикулума. Таким образом, в результате этих процессов содержание ионов кальция в саркоплазме увеличивается, что приводит к значительному усилению сокращения сердечной мышцы; систола становится более энергичной и быстрой, ударный и минутный объемы серд­ца увеличиваются. Весьма существенно, что работа сердца повышается без увеличения потребления кислорода (на единицу работы). Одновременно сердечные гликозиды оказывают благоприятное действие на метаболизм ми­окарда, в частности, они усиливают анаболические процессы, повышают Итак, основным свойством препаратов этой группы является их из­бирательное действие на сердце. кардиотоническом эффекте сердечных гликозидов определенное значение имеет также ингибирование фосфодиэстеразы (при этом происходит накоп­ление в клетке ц-АМФ. участвующего в запуске энергетических реакций, обеспечивающих систолу) и блокаде миокардиальных аденозиновых рецепто­ров (аденозин угнетает сократительную функцию сердца). Под влиянием гликозидов работа сердца повышается на фоне урежения ЧСС (отрицательный хронотропный эффект) и удлинения диастолы. Это соз­дает наиболее экономный режим работы сердца, благоприятствующий восс­тановлению энергетических ресурсов в миокарде после интенсивного сис­толического сокращения. Отрицательный хронотропный эффект обусловлен рефлекторным возбуждением блуждающего нерва. Сердечные гликозиды оказывают прямое угнетающее влияние на прово­дящую систему сердца, а также - рефлекторно повышает тонус вагуса; все это приводит к снижению скорости проведения возбуждения в сердце (от­рицательный дромотропный эффект). В токсических дозах гликозиды могут вызвать атрио-вентрикулярный блок. В терапевтических дозах сердечные гликозиды повышают возбудимость сердечной мышцы (положительный батмотропный эффект); в больших дозах - снижают ее (соответственно, отрицательный батмотропный эффект). В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм сердечной мышцы, что может приводить к появлению эктопических очагов возбуждения и воз­никновению экстрасистол. Выше были перечислена кардиальные эффекты сердечных гликозидов. Среди экстракардиальных - некоторое повышение тонуса сосудов, повыше­ние диуреза, седативное действие; в больших дозах - раздражение триг­герной зоны рвотного центра. Показаниями к применению сердечных гликозидов являются острая и хроническая сердечная недостаточность. тахисистолическая форма аритмий (мерцательная аритмия, пароксизмальная предсердная тахикардия). Противопоказаниями являются неполная атрио-вентрикулярная блока­да, выраженная брадикардия, острый миокардит. С осторожностью сердеч­ные гликозиды следует назначать при гипокалиемии или с препаратами кальция; при этом возрастает возможность токсического действия сердеч­ных гликозидов. Токсические явления чаще всего связаны с передозировкой, возника­ющей вследствие кумуляции этих препаратов. Интоксикация проявляется кардиальными и экстракардиальными симптомами. Кардиальные: аритмии (экстрасистолии), частичная или полная атрио-вентрикулярная блокада. Наиболее частая причина смерти при отравлении сердечными гликозидами - мерцание желудочков. Экстракардиальные проявления: ухудшение зрения (в том числе цветового - ксантопсия), повышенная утомляемость, мышечная слабость, диспептические явления (тошнота, рвота, диарея), могут быть симптомы возбуждения ЦНС (галлюцинации, судороги), кожные высыпания.

Лечение отравления препаратами наперстянки и другими гликозидами: отмена препарата, внутривенное введения хлорида калия, унитиол (реак­тиватор SH-групп ферментов, в частности, Na-АТФазы, заблокированной гликозидами), препараты, связывающие ионы кальция (цитрат натрия, Na₂ЭДТА), антиаритмические препараты. 38 Противоаритмические средства.

Наиболее часто источником различного рода аритмий являются клетки проводящей системы сердца - так называемые, атипичные кардиомиоциты. Нарушения ритма могут быть связаны с повреждением клеток проводя­щей системы ишемией, воспалением, развивающимися склеротическими про­цессами, электролитным дисбалансом, нервно-рефлекторными и гуморальны­ми влияниями и др. Нейрогенная и гуморальная (катехоламины крови) стимуляция бе­та₁-адренорецепторов приводит к увеличению ЧСС, проведение возбуждения в сино-атриальном и атрио-вент­рикулярном узлах улучшается Холинергическая иннервация оказывает во многом противоположное влияние на указанные параметры Таким образом, нарушения ритма сердечных сокращений обусловлены изменением 1)автоматизма (нарушение функции водителя ритма, либо появ­ление эктопических водителей ритма); 2) проводимости (блокады); 3) со­четания этих нарушений.

Для профилактики и лечения аритмий можно использовать вещества, принадлежащие к разным фармакологическим группам. При аритмиях, свя­занных с сильным психо-эмоциональным напряжением, антиаритмический эф­фект могут оказывать бензодиазепиновые транквилизаторы; антиаритмичес­кой активностью также обладает ряд средств, влияющих на эфферентную адрено- и холинергическую иннервацию сердца; некоторые противоэпилеп­тические препараты, ионы калия и т.д. Классификация

I группа - мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные); хинидин, новокаинамид, этацизин; лидокаин, дифенин и другие. Все эти вещества в той или иной

степени блокируют натриевые каналы.

II группа - бета-адреноблокаторы; Повышение тонуса симпатической нервной системы, освобождение значительных количеств катехоламинов из надпочечников при стрессе, по­вышение чувствительности миокарда к катехоламинам может быть причиной развития аритмий. Поэтому в качестве эффективных противоаритмических средств используют бета-адреноблокаторы. Наибольшее распространение получил анапри­лин (пропанолол, индерал)

III группа - препараты, замедляющие реполяризацию; амиодарон (корда­рон). Он обладает как противоаритмической, так и антиангинальной ак­тивностью. Основой антиаритмической активности амиодарона явля­ется снижение автоматизма и возбудимости сино-атриального и ат­рио-вентрикулярного узлов

IV группа - блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция). К числу блокаторов кальциевых каналов с противоаритмической ак­тивностью, относятся верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем Основное действие блокаторов кальциевых каналов проявляется в уг­нетении медленного входящего кальциевого тока в кардиомиоцитах, кото­рое обусловлено блокадой потенциалзависимых кальциевых каналов. Эти каналы открываются при определенном уровне деполяризации мембраны, преимущественно в фазу 2 ПД. Кальциевые каналы, связанные с рецептора­ми, блокируются в меньшей степени.

Снижение кальциевого тока в атипичных КМЦ приводит к угнетению проводимости, увеличению ЭРП в атрио-вентрикулярном узле, но не в во­локнах Пуркинье. Блокаторы кальциевых каналов подавляют автоматизм си­но-атриального узла, снижая скорость МДД (фаза 4), тем самым снижается ЧСС. Угнетение тока ионов кальция в мышечные клетки (типичные КМЦ) приводит также к уменьшению сократимости миокарда, а уменьшение тока кальция в гладкомышечные клетки артериол - к расширению коронарных и в меньшей степени, периферических сосудов.