Психологічна реабілітація хворих та інвалідів

12.1. ВИЗНАЧЕННЯ ПСИХОЛОГІЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ

У Законі «Про реабілітацію інвалідів в Україні» приведено таке тлумачення терміну «психологічна реабілітація»: психологічна реабілітація є система заходів, спрямованих на відновлення, корекцію психологічних функцій, якостей, властивостей особи, створення сприятливих умов для розвитку та утвердження особистості.

Психологічна реабілітація нерозривно пов’язана з медичною психологією, яка вивчає психологічні аспекти гігієни, профілактики, діагностики, лікування, експертизи і реабілітації хворих та специфіку взаємостосунків між лікарем та хворим.

При проведенні психологічної реабілітації враховується великий комплекс психологічних та біологічних факторів:

– етіологія, патогенез та перебіг хвороби (розлади соціо-біопсихологічного гомеостазу особи внаслідок патологічного процесу з типовою сукупністю специфічної типології та синдромів, типовими їх змінами, які ведуть до обмеження життєдіяльності індивідуума);

– взаємодія психічних і соматичних процесів при виникненні і розвитку хвороби;

– вплив захворювання на психіку людини та формування у неї уявлення про свою хворобу і розвиток психовегетативних розладів;

– стан динаміки усвідомлення індивідуумом своєї хвороби та інвалідності;

– бажання до одужання або зменшення тяжкості інвалідності;

– формування адекватних особистих установок хворого, які пов’язані з його лікуванням та інвалідністю;

– використання для реабілітації компенсаторних і захисних механізмів особистості;

– психологічна взаємодія лікувальних методів та заходів для максимального позитивного впливу на фізичний і психічний стан хворого;

– психологічні аспекти організації лікувального середовища;

– стосунки хворого з родичами, персоналом, іншими хворими та іншими факторами.

Психологічна реабілітація тісно пов’язана з психолого-педагогічною реабілітацією, яка являє собою систему психологічних і педагогічних заходів, спрямованих на формування способів оволодіння знаннями, уміннями та навичками, надання психологічної допомоги, зокрема щодо формування самоствердження і належної самооцінки особою своїх можливостей, засвоєння правил суспільної поведінки шляхом здійснення системної навчально-виховної роботи.

Поряд з цим психологічна реабілітація тісно пов’язана з соціальною реабілітацією, що включає в себе систему заходів, спрямованих на створення і забезпечення умов для повернення особи до активної участі у житті, відновлення її соціального статусу та здатності до самостійної суспільної і родинно-побутової діяльності шляхом соціально-середовищної орієнтації та соціально-побутової адаптації та ін.

12.2. ВНУТРІШНЯ КАРТИНА ХВОРОБИ

ПРИ СОМАТИЧНИХ ХВОРОБАХ ТА АНАТОМІЧНИХ ДЕФЕКТАХ

У кожної людини має місце певний тип психічного реагування на хворобу або на анатомічний дефект. Більшість психологів вказує на те, що тип реакції хворого на соматичне захворювання та анатомічний дефект пов’язаний, в першу чергу, з оцінкою важкості хвороби або дефекту. При цьому має місце феномен «об’єктивної» та «суб’єктивної» оцінки їх тяжкості. Проте така оцінка (об’єктивна та суб’єктивна) не може бути виражена в кількісних показниках.

Слід відзначити, що в рамках етно- і соціокультурних особливостей, а також з урахуванням розвитку медицини захворювання або дефекти відносять до більш або менш тяжких. При цьому враховують критерії летальності, можливої інвалідності і втрати працездатності. Наприклад, рак шлунка важче, ніж гастрит; втрата мізинця лівої руки значно легша, ніж втрата ока і т. д.

На суб’єктивне ставлення до хвороби або анатомічного дефекту впливають декілька факторів: стать, вік, професія, темперамент, характер та особливості особистості.

За рекомендацією О. Р. Лурія суб’єктивне ставлення людини до захворювання називають ще «внутрішньою картиною хвороби». Суть цього поняття зводиться до інтелектуальної інтерпретації діагнозу захворювання, когнітивної оцінки його тяжкості й клініко-соціального прогнозу та в формуванні на цій основі емоційного і поведінкового патерну. Поняття «внутрішньої картини хвороби» у пацієнта формується на розумінні механізмів виникнення неприємних і больових відчуттів (чуттєвий рівень), знанні хвороби та її реальної оцінки для майбутнього (інтелектуальний рівень), а також реакція на хворобу або дефект у вигляді емоційних переживань (емоційний рівень) і вибору дій та поведінки в нових для людини умовах, що спрямовані на видужання та компенсацію наявного дефекту (мотиваційний рівень).

Об’єктивна тяжкість хвороби – це інформація про летальність при певній тяжкості розладів або дефектів, можливість інвалідизації і хроніфікації хвороботворного процесу. Всі ці фактори також впливають на формування внутрішньої картини хвороби.

Слід відзначити, що хвора людина рідко повністю довіряє медичним даним. Хворий прагне аналізувати ситуацію через призму суб’єктивної тяжкості хвороби, базуючись на відомих тільки йому або його субкультурній групі (сім’я, мікроколектив) ставленнях до захворювання.

В. Д. Менделевич (2002) фактори, що формують суб’єктивне ставлення пацієнта до хвороби, розділяє на дві групи: соціально-конституційні і індивідуально-психологічні. До соціально-конституціональних параметрів він відносить вплив статі, віку та професії людини, а до індивідуально-психологічних – властивості темпераменту, особливості характеру та якості особистості.

12.2.1. Стать

Численні факти вказують на те, що стать впливає на суб’єктивне ставлення до хвороби і формування типу реакції на хворобу. Так, наприклад, відомо, що жінки краще переносять біль, стани довготривалого обмеження рухів та нерухомості. Про це свідчать факти реакції жінок і чоловіків у травматологічній клініці, коли потерпілим доводиться довго знаходитись у незручній позі. На формування певного ставлення до болю, крім статі, впливають стан розвитку суспільства та його культури, чекання болю. Відомо, що в країнах Західної Європи пологи пов’язують з одним із найбільш сильних больових відчуттів у жінок. У той же час у народів Африки жінки ставляться до пологів як до звичайного фізіологічного явища й переносять їх з мінімальними больовими відчуттям або зовсім без болю.

Cлід відзначити, що хвороба або каліцтво у пацієнта суттєво змінюють суб’єктивну цінність різних частин тіла та органів. З психологічної точки зору самооцінка людини та випестувані груповими традиціями і сімейним вихованням реєстр цінностей різних частин особистого тіла можуть бути психотравмуючими факторами при виникненні будь-якого дефекту в «цінному органі». Проведені психологічні дослідження показали, що найбільш цінними виявились нога, око та рука. Психічно хворі «дешевше» оцінювали своє тіло, ніж здорові люди; жінки – «дешевше», ніж чоловіки. Особи різної статі по-різному оцінюють свої органи та частини тіла. Так, чоловіки оцінювали статевий член, яєчки та язик як найбільш важливі. Тільки з віком дещо знижувалась оцінка чоловіками статевих органів. У жінок такі оцінки були менш визначені. Проте, у старих жінок на першому місці виявився язик. Встановлено, що цінність різних частин тіла та органів змінюється під впливом суспільних процесів.

12.2.2. ВІК

Вікові особливості людини мають суттєве значення при формуванні суб’єктивного ставлення до хвороби і становлення певного типу реагування на неї. На сьогоднішній день встановлено, що для кожної вікової групи є свій реєстр тяжкості захворювань – своєрідний розподіл хвороб за соціально-психологічною значимістю і важкістю.

Так, для дітей, підлітків та юнаків і дівчат найбільш тяжкими в психологічному відношенні є хвороби та дефекти, що змінюють зовнішній вигляд і роблять їх непривабливими. Це пов’язано з системою цінностей та розкладом пріоритетів у молодих людей. Для підлітків та молодих людей однією з домінуючих потреб є «задоволення особистою зовнішністю», а тому найбільш тяжкі психологічні реакції виникають не на хвороби або стани, що загрожують життю, а на те, що змінює зовнішність: шкірні та алергічні хвороби, травми, опіки, операції, які спотворюють тіло. Тільки у дітей, підлітків та молодих людей відмічається такий психопатологічний синдром, як дисморфоманія (хибна впевненість людини – частіше дівчат – в наявності у неї потворності).

Для людей зрілого віку найбільш тяжка психологічна реакція відмічається на хронічні та інвалідизуючі хвороби, що пов’язано з системою цінностей і відображає бажання такої людини задовольнити такі соціальні потреби, як потреба в благополуччі, незалежності, самостійності та ін. А якраз задоволення цих потреб може бути заблоковано появою будь-якої хронічної або такої, що призводить до інвалідності, хвороби. В зв’язку з цим для осіб зрілого віку психологічно тяжкими є хронічні, соматичні, онкологічні та інші хвороби.

На другому місці по тяжкості викликання психологічних реакцій у людей зрілого віку знаходяться так звані «соромні» хвороби, до яких зазвичай відносять венеричні та психічні хвороби. Психологічні реакції на такі хвороби пов’язані з переживаннями хворих щодо того, як зміниться їх соціальний статус та авторитет, коли про ці хвороби стане відомо людям, що їх оточують. Список «соромних» не вичерпується венеричними та психічними хворобами. Деяким особам, наприклад, соромно хворіти на геморой, соромно проводити переривання вагітності (аборт). Іншим хворим (переважно керівникам) соромними здаються хвороби серця (інфаркт) та ін., тому що такі хвороби можуть загальмувати просування по службі.

Для людей похилого та пристарілого віку психологічно значущими є хвороби, що можуть призвести до смерті (інсульт, інфаркт, злоякісні пухлини). Психологічна реакція виникає в таких випадках не лише на виникнення обмежень життєдіяльності, а й на загрозу самого існування людини.

12.2.3. ПРОФЕСІЯ

Люди, а в особливості люди зрілого віку, дуже часто оцінюють тяжкість хвороби в залежності від впливу симптомів захворювання на їх працездатність на даний час та на майбутнє. І ось тут значущою стає професійно обумовлена цінність того чи іншого органа. Наприклад, співак або лектор будуть більш тяжко психологічно реагувати на ангіну або бронхіт, ніж на гастрит або виразкову хворобу шлунка. Це пов’язано з тим, як суттєво впливають симптоми хвороби на якість виконання професійних обов’язків. Так, наприклад, для спортсмена або людини фізичної праці підвищено значущим буде остеохондроз хребта, а не депресія, а для людини творчої професії – навпаки; машиніст баштового крану більш гостро буде переживати з приводу частих кризів та запаморочення внаслідок гіпертонічної хвороби або атеросклерозу, ніж контролер або черговий.

12.2.4. ОСОБЛИВОСТІ ТЕМПЕРАМЕНТУ

Згідно з визначенням темперамент – це характеристика психічної діяльності людини: темп, ритм та інтенсивність психічних процесів і станів. Значущими для вироблення певного типу реагування на хворобу параметрами темпераменту вважають також емоційність, витримування болю, як ознаку емоційності; обмеження рухів і нерухомість, які відображають параметр активності.

Біль є результатом взаємовідносин «ноціцептивних» і «антиноціцептивних» систем та інших механізмів мозку. Суб’єктивне відчуття болю суттєво впливає на ступінь зосередження уваги людини на цьому відчутті і, як результат цього, на його перенесення.

На сьогоднішній день встановлено, що різні люди мають різний поріг больової чутливості: одні люди з низьким порогом больової чутливості відчувають біль при незначних пошкодженнях, а інші – з високим порогом больової чутливості, тільки при серйозному пошкодженні тканин. Дуже часто поріг больової чутливості корелює з емоційністю. Більш низькі больові пороги відмічаються у холериків та меланхоліків, а більш високі – у сангвініків і флегматиків. Екстраверти сприймають усі рівні стимуляції, в тому числі больові, менш інтенсивно, ніж інтраверти (Айзенк).

Загальна рухова активність або імпульсивність обумовлена спадковими психофізіологічними факторами і включає в себе режим рухової активності, швидкість рухів та інші рухові характеристики людини. Деякі дослідники погане перенесення стану вимушеного обмеження рухів відносять до екстраверсії або інтроверсії. У багатьох хворих вимушені обмеження рухомості або нерухомість внаслідок хвороби («прикутість» до ліжка, необхідність дотримування постільного режиму) можуть служити психологічною фрустрацією для осіб, руховий режим яких спрямований на швидкі рухи та інтенсивні фізичні навантаження.

12.2.5. ОСОБЛИВОСТІ ХАРАКТЕРУ

Психологічна реакція на хворобу базується на особливостях характеру людини. В залежності від типу акцентуації характеру відмічається той або інший тип реагування на хворобу. На суб’єктивне відношення до хвороби впливає також і сімейне виховання, в тому числі й виховання стаавлення до хвороби, способів перенесення хвороб, визначення місця параметра здоров’я – хвороба в ієрархії цінностей дитини.

Є дві протилежні сімейні традиції виховання суб’єктивного ставлення до хвороби: «стоїчна» та «іпохондрична». При «стоїчній» традиції дитина постійно заохочується за поведінку, що спрямована на самостійне переборювання нездужання, поганого самопочуття. Дитину хвалять, коли вона не звертає уваги на біль і продовжує займатися тим, чим вона займалася до його виникнення. «Стоїчна» традиція основується на девізі «Не скигли». Протилежна цій сімейна традиція спрямована на формування надцінного ставлення до здоров’я. Батьки заохочують до уважного ставлення до стану свого здоров’я, старанні в оцінці хворобливих проявів, виявлення у себе перших ознак захворювання. Дитину навчають при мінімальних змінах самопочуття звертати особисту увагу і увагу оточуючих людей (спочатку батьки, а потім вихователі, вчителі, подружжя та інші люди) на хворобливі прояви. Основним девізом у таких випадках є: «Будь пильний, в іншому випадку захворієш і помреш».

Сімейні традиції визначають своєрідне ранжування хвороб ступеням їх тяжкості. Наприклад, до найбільш тяжких захворювань можуть відносити не «об’єктивно» тяжкі, а ті, від яких частіше вмирали або якими часто хворіли члени сім’ї. Так, суб’єктивно найбільш значущою може стати гіпертонічна хвороба, а не злоякісна пухлина або психічне захворювання. Особливо це стосується сімей, в яких є особи з довготривалою та стійкою ремісією після лікування онкологічного захворювання або навіть видужання. В сім’ях з протилежною традицією, основаною на особистих спостереженнях, психологічно тяжкою є онкопатологія, а судинні захворювання відходять на другий план.

12.2.6. ОСОБЛИВОСТІ ОСОБИСТОСТІ

До особистісних особливостей відносять: ціннісні орієнтації людини, її моральні критерії та ін. соціально обумовлені феномени. Серед особистісних особливостей, що впливають на формування суб’єктивного ставлення до хвороби, на першому місці стоять світогляд і філософська позиція з приводу сенсу життя і життя після смерті. Так, наприклад, психологічні реакції на захворювання відрізняються у дуже віруючих людей і войовничого атеїста, Перші більш адекватно, психологічно комфортно ставляться до хвороб, які ведуть до смерті («бог дав, бог взяв»). Другі часто реагують досадою на хворобу, що з’явилась, тому що вона може призвести до втрати працездатності і навіть смерті. Такі люди починають відшукувати винуватців захворювання, створюють навколо себе ворожу обстановку, а самі на все це реагують неадекватно.

На сьогоднішній день виділяють декілька світоглядних установок у відношенні походження захворювань. Одна з груп:

– хвороба як кара;

– хвороба як випробування;

– хвороба як навчання іншим;

– хвороба як розплата за гріхи предків.

Усі ці трактовки походження хвороб тримаються на вірі в зв’язок між поведінкою людини, її моральності та виникненням захворювання. При цьому підкреслюється пасивність особи. Індивідуум не може протистояти хворобі за винятком можливості кардинально змінити свою поведінку і викупити вину та замолити гріхи.

Другою групою світоглядних установок є уявлення про хвороби, які викликані спадковими причинами або навколишнім середовищем:

– хвороба як неминучість;

– хвороба як збіг обставин;

– хвороба як особиста помилка.

У рамках цього світогляду всі процеси (в тому числі й походження хвороб) розглядаються через призму зовнішньої і внутрішньої заданості. Дуже багато людей упевнені, що «погана спадковість» є фатальним фактором в ґенезі захворювань. Все, що відбувається з людиною, представниками цієї групи трактується на основі спадково-конституціонального принципу причинності («І твій батько так кульгав», «Вся в матір – далекозора»).

У цій групі є протилежна тенденція: повністю відкидати значення спадковості і розглядати виникнення хвороби, наголошуючи на зовнішні фактори та поведінку людини. Слід відзначити, що обидві представлені позиції відображають обивательську платформу і є дуже консервативними та стійкими. Позиція «Сам винний», як правило, пов’язана з «локусом контролю» людини.

Третя група світоглядних установок оцінки механізмів базується на містичному підході до процесів етіопатогенезу:

– хвороба внаслідок заздрощів;

– хвороба внаслідок ревнощів.

При такому підході причини хвороби знаходять в упередженому ставленні близьких людей (сусідів, знайомих, родичів, товаришів по службі) до того, хто захворів. Виникнення захворювання розглядають як екстраполяцію «негативної енергії» людей, які заздрять або ревнують.

Широко поширеним є містичне тлумачення походження хвороб, коли у багатьох пацієнтів відсутній науковий підхід до аналізу причин його захворювання. До особливостей особистості, що впливає на вибір типу психологічного реагування на захворювання, відносяться і навколомедичні забобони. Вони дуже різноманітні і включають містичне тлумачення їх хвороби: «наврочили», «навели причину», «подіяв енергетичний вампір» і т. д. Містична концепція хвороби стає переконанням, у зв’язку з чим пацієнт не може критично оцінити свої висловлювання і вимагає від лікаря не лікування, а «зняття причини».

До особливостей особистості входить також антиципаційна спроможність – здатність передбачати хід подій, поведінки оточуючих людей і особисті реакції при змінах ситуації. До антиципаційної спроможності відносять також здатність побудови програми особистих дій, наприклад, у випадках прояви тяжкої хвороби, яка може суттєво змінити звичайний життєвий стереотип – призвести до інвалідності або смерті. До антиципаційної програми включається готовність до будь-якого виходу хвороби: гіршого, небажаного або кращого, бажаного. Слід відзначити, що хворі, які володіють антиципаційною спроможністю, складають декілька програм особистих дій, розподіляючи між ними різні можливості, і готують себе до всякого виходу з хвороби. Їхні роздуми представляють собою роздуми: «Що я буду робити, якщо у мене виявлять рак?»; «Чим я буду займатись, якщо у мене виявлять захворювання, яке не дасть можливості займатись моєю улюбленою роботою?» і т. д. У тих самих випадках, коли пацієнт не виробляє антиципаційної програми на протилежний вихід хвороби, реальний факт хвороби може стати для нього серйозною психічною травмою і викликати неадекватний тип психологічного реагування на хворобу. Наприклад, хворий виробив позитивну антиципаційну програму, що у нього має місце виразкова хвороба шлунка, від якої він вилікується. Висловлювання лікарів, що у нього підозрюється пухлина шлунка і що йому потрібне оперативне лікування, він проігнорував – «лікарі помиляються». В результаті неадекватного психологічного реагування на хворобу він відмовився від оперативного лікування. Хвороба прогресувала, з’явились метастази і хворий помер.

Такі особливості особистості, як рівень освіти і рівень її культури, також впливають на оцінку суб’єктивної тяжкості хвороби. Особливо це стосується рівня медичної освіти і культури. Негативні в психологічному плані є крайнощі: висока медична освіта і культура та низька медична освіта і культура.

В якості прикладу можна навести «хвороби» у студентів-медиків третього курсу, які починають вивчати клінічні дисципліни. Багато з них «знаходять» у себе симптоми і синдроми хвороб, які вони вивчають. Думка, що вони хворіють тяжкою хворобою, не залишає їх. Такі студенти-медики проходять обстеження у спеціалістів, поки не впевняться у відсутності у них тяжкої хвороби. Цей приклад, на наш погляд, є дуже яскравим тому, що показує, як високий рівень медичних знань призводить до неадекватного психологічного реагування на окремі симптоми хвороби (наприклад, кашель).

Слід відзначити, що як низька медична культура, так і висока медична культура з однаковою вірогідністю можуть викликати тяжку психологічну реакцію на хворобу. Проте механізми таких психологічних реакцій будуть різні: в одному випадку це буде пов’язано з недостатністю, а в іншому – з надлишком інформації про хвороби, їх тяжкість, перебіг і виходи.

12.3. ТИПИ ПСИХОЛОГІЧНОГО РЕАГУВАННЯ НА ХВОРОБУ

На основі оцінки впливу трьох факторів (природи самого соматичного захворювання, типу особистості, в якому найбільш важливу складову частину визначає тип акцентуації характеру, і ставлення до даного захворювання в референтній для хворого групі) А. Є. Личко і Н. Я. Іванов розробили типологію психологічного реагування на хворобу. Типи об’єднані по блоках.

Перший блок типології включає типи ставлення до хвороби, при яких соціальна адаптація суттєво не порушується. Це гармонічний, ергопатичний та анозогнозичний типи.

У другий і третій блоки входять типи реагування на хворобу, які через захворювання характеризуються наявністю психічної дезадаптації.

Другий блок типології реагування на хворобу включає типи реагування переважно з інтрапсихічною спрямованістю: тривожний, іпохондричний, неврастенічний, меланхолічний і апатичний. Особливістю даної групи є те, що емоційно-афективна сфера відношень у хворих з цими типами реагування клінічно проявляється в дезадаптивній поведінці: реакції за типом дратівливої слабості, тривожності, пригніченого стану, «поринання» в хворобу, відмови від боротьби – «капітуляція» перед хворобою і т. д.

Третій блок включає типи реагування з інтерпсихічною спрямованістю. В цей блок входять типи з таким сенсибілізованим ставленням до хвороби, яке в найбільшому ступені залежить від преморбідних особливостей особистості: сенситивний, егоцентричний, паранояльний і дисфоричний. Хворі з цими типами ставлення до хвороби при різних емоційно-афективних реакціях характеризуються дезадаптивною поведінкою, яка призводить до порушення їх соціального функціонування.

Слід відзначити, що ставлення до хвороби охоплює всі характеристики, які притаманні психологічним ставленням, і включає в себе когнітивний, емоційний і поведінковий компоненти. Когнітивний компонент містить знання про хворобу, її усвідомлення, розуміння її ролі і впливу на життєве функціонування хворого, передбачуваний прогноз. Емоційний компонент – це відчування і переживання хвороби і всієї ситуації, що з нею пов’язана. Поведінковий компонент – це пов’язані з хворобою реакції, які сприяють адаптації або дезадаптації до неї і вироблення певної стратегії поведінки в життєвих ситуаціях у зв’язку з хворобою (прийняття або неприйняття ролі хворого, активна боротьба з хворобою, ігнорування, песимістична установка і т. д.).

Типи психологічного реагування на захворювання за А. Є. Личко (цитуємо за В. Д. Менделєвичем «Клінічна і медична психологія». – М.: Мед-Пресс-інформ, 2002. – С. 232–237).

«Гармонійний. Твереза оцінка свого стану без схильності перебільшення його тяжкості й без підґрунтя бачити все в похмурому вигляді, але без недооцінки тяжкості хвороби. Прагнення у всьому активно сприяти успіху лікування. Небажання обтяжувати інших тягарем догляду за собою. У випадках неспрятливого прогнозу в плані інвалідизації – переведення інтересів на ті області життя, які залишаються доступними хворому. За несприятливого прогнозу – зосередження уваги, турботи, інтересів на долі близьких, своєї справи.

При гармонічному типі психічного реагування важливим є реалізм в сприйнятті симптомів і розумінні тяжкості захворювання. При цьому пацієнт повинен спиратися в своїх реакціях на відомі науці (медицині) факти про можливості вилікування від конкретної хвороби, про походження симптомів та ін. Активності людини протистоїть при дисгармонічних типах психічного реагування пасивність, при якій пацієнт ніби-то «вручає себе медичному працівнику», не докладаючи особистих зусиль для оздоровлення. Хворий при пасивному ставленні розцінює свій організм як апарат, машину, технічний механізм, річ, яку він здає в ремонт і пасивно чекає повернення її «як новенької». Безумовно, значимим є й небажання хворого обтяжувати інших тягарем догляду за собою, що витікає з принципових положень гармонічного характеру і особистості. Гармонічний пацієнт розуміє, що з появою у нього хвороби близькі йому люди придбали новий додатковий клопіт. Він, як гармонічна людина не має права вимагати від них такої турботи. Хворий може лише чекати на турботу й приймати її в тому об’ємі, який вони можуть йому надати.

Тривожний. Безперебійне занепокоєння і підозрілість відносно несприятливого перебігу хвороби, можливих ускладнень, неефективності і навіть небезпечного лікування. Пошук нових способів лікування, потреба додаткової інформації про хворобу, можливі ускладнення, методи терапії, безперервний пошук «авторитетів». На відміну від іпохондрії більше цікавлять об’єктивні дані про хворобу (пошуки аналізів, висновків спеціалістів), ніж особистісні відчуття. В зв’язку з цим віддають перевагу слухати висловлювання інших, ніж без кінця пред’являти свої скарги. Настрій передусім тривожний, пригнічений – внаслідок такої тривоги.

Тривожний тип психічного реагування на хворобу є одним із типових. Він базується на змінах буденного перебігу життя, які з’являються внаслідок захворювання. Тривога проектується на майбутнє і викликана часто страхами, що хвороба надовго і суттєво змінить звичний стереотип життя. Проявом тривоги може бути підвищений інтерес пацієнта до медичної літератури, прискіпливість до медичного персоналу, націленість на переперевірку отримуваних від лікарів відомостей про його хворобу.

Іпохондричний. Зосередження на суб’єктивних хворобливих та інших неприємних відчуттях. Прагнення постійно розповідати про них оточуючим людям. На їх основі перебільшення дійсних і вишукування неіснуючих хвороб і страждань. Перебільшення побічної дії ліків. Поєднання бажання лікуватись з невірою в успіх, вимагання ретельного обстеження і страх шкоди й болючості процедур.

Пацієнт з іпохондричним типом реагування схильний до егоцентризму. Він не може стримуватися при бесіді з будь-якою людиною й звертає увагу співбесідника не незвичність і тяжкість хворобливих ознак. Іпохондрик відчуває полегшення, якщо співбесідник ставиться до нього доброзичливо й співчутливо. Крім цього, при такому типі реагування з’являється схильність до деталізації свого самопочуття при описуванні його лікарям та іншим слухачам. Мотивом подібного викладення особистісних скарг є страх випустити що-небудь важливе, суттєве для розуміння спеціалістом його стану і правильної діагностики. Негативну реакцію іпохондрика викликає недовіра до його скарг з боку оточуючих людей, їх докори в симуляції і перебільшенні тяжкості розладів з метою мати з цього вигоду.

Меланхолічний. Пригніченість хворобою, зневіра у видужання, в можливе покращання, в ефект лікування. Активні депресивні вислови дуже близькі до суїцидальних думок. Зневіра в успіху лікування навіть за сприятливих об’єктивних даних.

Меланхолічний, або депресивний тип реагування на хворобу часто обумовлений тим, що у пацієнта має місце негативна інформація про вилікування від недуги. Часто він зустрічається у медичних працівників у силу їх різноманітних знань, отриманих у процесі навчання і практики. Націленість на гірший вихід, нездатність бачити й використовувати механізми саногенезу призводять до песимістичної оцінки майбутнього, зневіри в можливість вилікування і суїцидальних намірів.

Апатичний. Повна байдужість до своєї долі, до виходу з хвороби, до результатів лікування. Пасивне підкорення процедурам і лікуванню при настирливому спонуканню зі сторони. Втрата інтересу до всього, що раніше хвилювало.

Апатичний тип психічного реагування правильніше називати гіпопатичним, тому що справжньої повної байдужості у хворого не помічається. Як правило, байдужість обумовлена депресією і фіксацією на особистому стані. У пацієнта зникає інтерес і активність відносно всіх сторін життя за винятком здоров’я. Повністю апатичний, тобто з втратою інтересу до всього, зустрічається дуже рідко.

Неврастенічний. Поведінка за типом «дратівливої слабкості». Спалахи роздратування, особливо при болю, неприємних відчуттях, невдачах лікування, несприятливих даних обстеження. Роздратування часто виливається на першого, хто стрінеться, і завершується часто покаянням і сльозами. Нетерпимість до больових відчуттів. Нездатність чекати полегшення. В майбутньому – покаяння за турбування і невитриманість.

Неврастенічний (правильніше – астенічний) тип реагування є найбільш поширеною і неспецифічною відповіддю організму й особистості на захворювання. Його основою є роздратування, яке охоплює як фізичні явища (яскраве світло, сильні звуки, різкі запахи), так і ставлення оточуючих людей. Пацієнт стає дратівливим, вимогливим. Він шукає ласки, співчуття, заспокоювання. Схильний до спалахів гніву, якщо його очікування відносно поведінки оточуючих людей не виправдовується («Ви спеціально галасуєте, хочете мене в домовину звести», «Вам байдужа доля матері»).

Обсесивно-фобічний. Тривожна підозрілість передусім торкається побоювань не реальних, а малоймовірних ускладнень хвороби, невдач лікування, а також можливих (але малообґрунтованих) невдач у житті, роботі, сімейній ситуації в зв’язку з хворобою. Уявлювані побоювання хвилюють більше, ніж реальні. Захистом від тривоги стають прикмети та ритуали.

При обсесивно-фобічному реагуванні на хворобу домінуючими є нав’язливі думки, побоювання і, особливо, ритуали. Пацієнт робиться забобонним. Він надає особливого значення дрібницям, що перетворюються для нього в своєрідні символи (наприклад, розцінює шанси свого вилікування в залежності від того, в якому порядку ввійдуть до його палати лікар і медична сестра; від того, тролейбус якого маршруту підійде до зупинки раніше). Невротичні ритуали пов’язані з підвищеною тривожністю пацієнта і спрямовані на захист від них.

Сенситивний. Надзвичайна заклопотаність можливим несприятливим враженням, яке можуть здійснити на оточуючих людей відомості про свою хворобу. Побоювання, що оточуючі стануть уникати, вважати неповноцінним, зневажливо ставитися, розпускати плітки або негативні відомості про причину й природу хвороби. Страх стати тягарем для близьких через хворобу й недоброзичливе ставлення з їх сторони в зв’язку з цим.

Основою сенситивного ставлення до хвороби є рефлексивний стиль мислення, орієнтація на погляди й оцінку оточуючих людей. У зв’язку з цим суттєвими стають не особисті хворобливі або неприємні відчуття внаслідок хвороби, а реакція на інформацію про хворобу зі сторони референтної групи. Такі пацієнти схильні до вибачаючого стилю поведінки. Вони часто на шкоду особистому здоров’ю соромляться звертатися до лікаря або медичної сестри («Для чого їх відволікати дрібницями?») навіть у випадках загрозливого для життя стану. Відмічається несміливість, сором’язлиливість, підвищена скромність таких пацієнтів.

Егоцентричний. «Занурення у хворобу», виставляння напоказ близьким і оточуючим своїх страждань і переживань з метою повністю оволодіти їх увагою. Вимагання виключної турботи – всі повинні забути й залишити все і турбуватися тільки про хворого. Розмови навколишніх людей швидко переводяться «на себе». В інших людях, також вимагаючи уваги й турботи, бачать тільки «конкурентів» і ставляться до них неприязно. Постійно бажають показати свій особливий стан, свою винятковість стосовно хвороби.

Егоцентричний тип реагування інколи називають істеричним, бо основним мотивом поведінки людини стає притягнення до своєї персони уваги оточуючих. «Поринання у хворобу» часто використовується ними для докору і шантажу оточуючих людей. Скарги описуються хворими дуже яскраво й супроводжуються манерною жестикуляцією та вираженою мімікою. Емоції пацієнта мають гротескний характер.

Ейфорійний. Необґрунтовано підвищений настрій, часто награний. Зневага, легковажне ставлення до хвороби і лікування. Надія на те, що «само собою все минеться». Бажання отримати від життя все, не дивлячись на хворобу. Легкість порушення режиму, хоч ці порушення можуть несприятливо відбитись на перебігу хвороби.

Ейфорійний тип відображає безпечність людини у ставленны до особистого здоров’я. Вона стає награно веселою, балакучою, метушливою. Подібне реагування може мати захисний характер або відображати характерологічні особливості.

Анозогнозичний. Активне відкидання думок про хворобу, про можливі її наслідки. Невизнання себе хворим. Відкидання очевидного в проявах хвороби, приписування його випадковим обставинам або іншим несерйозним захворюванням. Відмова від обстеження і лікування. Бажання «обійтись своїми засобами».

Невизнання себе хворим і відкидання наявності у себе хвороби (анозогнозія) зустрічається дуже часто. Це може відображати внутрішнє несприйняття статусу хворого, небажання рахуватись з реальним станом речей. З іншої сторони, така поведінка може відображати хибну думку людини з приводу значимості ознак хвороби. Активне невизнання себе хворим зустрічається, наприклад, при алкоголізмі, тому що сприяє ухилянню від лікування.

Ергопатичний. «Вихід від хвороби в роботу». Навіть при вираженій тяжкості хвороби і стражданнях намагаються будь що продовжувати роботу. Трудяться з завзяттям, із ще більшою старанністю, ніж до хвороби, праці віддають весь час, намагаються лікуватися й проводити обстеження так, щоб це залишало можливість продовжувати роботу.

Деякі пацієнти розцінюють будь-яке нездужання через призму виклику своєму «Я». Тому вони намагаються не піддаватися хворобі, активно переборювати себе, долати нездужання і біль. Їх позиція зводиться до того, що немає такої хвороби, яку б неможливо було подолати своїми силами. При цьому часто такі пацієнти є принциповими противниками ліків («Я за все своє життя жодного разу анальгетиків не приймав», – з гордістю кажуть вони).

Паранояльний. Впевненість у тому, що хвороба є результатом якогось злого наміру. Крайня підозрілість до ліків і процедур. Бажання приписувати можливі ускладнення лікування або побічну дію ліків халатності або злому наміру лікарів і персоналу. В зв’язку з цим вони звинувачують лікарів і медичний персонал і вимагають їх покарання.

Паранояльний тип реагування відбиває світоглядну позицію хворого, який бачить таємний смисл його хвороби й причини її виникнення. Він виникає переважно на основі особистісних особливостей пацієнта».

12.4. КОРЕКЦІЯ ПСИХОЛОГІЧНИХ РОЗЛАДІВ

Р. М. Войтенко (2002) розділяє психологічну реабілітацію на наступні розділи:

– корекція оптимального психологічного контакту, тому що в процесі реабілітації може виникати необхідність уточнення або зміни стосунків у системі «лікар-хворий» для досягнення конкретної реабілітаційної мети. Б. Д. Карвасарський (2002) вказує, що ці питання належать до психологічного консультування, під яким розуміється процес, що спрямований на допомогу людині у пошуку шляхів вирішення виникаючих у неї проблем і труднощів психологічного характеру. Виділяють три основних підходи до психологічного консультування: а) проблемно-орієнтоване консультування, що фокусується на аналізі суті й зовнішніх причин проблеми, пошуку шляхів її вирішення; б) особистісно-орієнтоване консультування, що спрямоване на аналіз індивідуальних, особистісних причин виникнення проблемних і конфліктних ситуацій і шляхів попередження їх у майбутньому; в) консультування, що орієнтоване на виявлення ресурсів для вирішення проблеми;

– корекція профорієнтації, якої потребують реабілітанти у випадках необхідності переорієнтування на нові форми навчання або іншу професію, місце та вид роботи і т. д. При цьому враховуються наступні фактори: можливі напрями подальшої професійної діяльності неповнофункціональної особи, стан здоров’я, рівень загальної і професійної освіти, кваліфікація, професійний маршрут, сімейний і матеріальний стан, стан та динаміка ринку праці, нешкідливість і безпечність нової професії, здатність у повному обсязі виконувати посадові та функціональні обов’язки на новій роботі, відповідність нової професії схильності і бажанням у ній працювати неповнофункціональної особи та ін.;

– корекція стану фрустрації, яка може настати у хворих під час довготривалого реабілітаційного процесу. Це пов’язано з тим, що на такому пролонгованому процесі можливі невдачі, відступи, зміни задач та мети реабілітації та ін. У зв’язку з цим можуть виникати вторинні фрустрації, які потребують своєчасного втручання психолога. Психолог повинен виявити причини, що викликали фрустрацію, оцінити фрустраційну реакцію та ситуацію. В залежності від цих факторів він за допомогою психологічних методів виводить хворого із стану фрустрації. В окремих випадках виникає необхідність підсилити таку корекцію медикаментами;

– корекція мотиваційної сфери (рівня потреб, самооцінки шкали цінностей, реальної і абстрактної перспективи і т. д.). Така корекція потрібна тому, що зміни реабілітаційної мети повинні бути не тільки зрозумілими для хворого, але й прийняті ним, тобто стати його метою та задачами, які й приведуть до змін спрямованості особистості;

– корекція внутрішньої моделі хвороби, яка може змінюватися під час проведення реабілітаційних заходів. У процесі реабілітації за умов стійкого оптимального психологічного контакту, під дією отриманих результатів індивідуальної програми реабілітації й зусиль реабілітолога можливі поступові зміни уявлень реабілітанта про прогноз захворювання та його компенсаторних можливостей, що веде до зміни реакції хворого на хворобу, ставлення до неї, автопсихологічної картини хвороби в цілому.

Корекція проводиться з урахуванням типів психологічного реагування на хворобу. Так, хворі з гармонічним типом практично не потребують психотерапевтичного впливу. Для них досить підтримуючої терапії у вигляді психологічного супроводження. Хворі з ергопатичним і анозогностичним типами реагування потребують клієнтоцентрованого психотерапевтичного підходу, який дозволяє пом’якшити розходження між реальним та ідеальним «Я» пацієнта, приділити основну увагу почуттям хворого та навчити його адекватно відбивати їх. Крім цього, окремим хворим можна проробити ціннісну ієрархію особистості й провести переоцінку цінностей у відповідності до життєвої ситуації, що склалася. З метою уникнення пацієнтом логічних помилок і хибних поглядів та попередження невротичних симптомів використовуються методи раціональної психотерапії. При всіх вищенаведених типах реагування на хворобу медикаментозна корекція не потрібна.

У хворих з тривожним, неврастенічним, меланхолічним, апатичним і обесивно-фобічним типом реагування на хворобу використовується комплексний мультицентровий підхід, в який включаються елементи психодинамічного, екзистенціального і когнітивно-біхевіорального підходів. Психотерапевтична корекція зводиться до усунення саморушійного мислення, вироблення більш раціонального і терпимого погляду на себе та інших, реконструкції особистості, що базується на розробці проблем минулого та теперішнього, розв’язування конфліктів, Терапія невротичних розладів проводиться шляхом придбання загубленого людиною через різні причини сенсу життя. Механізм розвитку психологічних проблем і невротичних симптомів бачиться в моральних пошуках людини і її «екзистенціальній кризі». Екзистенціальна терапія відновлює або сприяє придбанню людиною втраченої духовності, свободи, відповідальності. Ця група типів реагування на хронічне соматичне захворювання дуже часто потребує лікування у психіатра з використанням медикаментозних препаратів (антидепресанти, переважно селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну, транквілізатори, малі нейролептики). При цьому призначення тих або інших препаратів проводиться в залежності від тяжкості основного захворювання, провідних клінічних синдромів і ступеня їх виразності та характеру і тяжкості вегетативних розладів.

У хворих з сенситивним, егоцентричним, ейфорійним, паранояльним типами реагування на хворобу найбільш ефективним буде еклектичний підхід в лікуванні, який включає раціонально-емотивну, транзактну, біхевіоральну і гештальт-терапію. Таке лікування сприяє: 1) позбавленню від ригідних сценаріїв, стереотипів і створенню умов для вироблення нових, більш вільних рішень, які основані на нових знаннях; 2) виправленню помилкової переробки інформації і модифікацію переконань в сторону їх раціоналізації і вироблення життєвого здорового глузду; 3) усвідомленню теперішнього та взяттю відповідальності за свій життєвий шлях; 4) усуненню результатів помилкового навчання і змінам неправильної поведінки на більш адекватну.

Більшість дослідників вважають, що хворі з переліченими вище типами реагування на хронічні соматичні інвалідизуючі захворювання є найбільш тяжкими і прогностично найбільш несприятливими для корекції самого соматичного захворювання і внутрішньої картини хвороби. У всіх цих випадках проводиться довгочасне і послідовне медикаментозне лікування (атипічні нейролептики, протисудомні препарати, комбінація нейролептиків з антидепресантами, антидепресантів з протисудомними або ноотропними препаратами). Поєднана тривала психотерапевтична та медикаментозна терапія хворих із сенситивним, егоцентричним, ейфорійним, паранояльним типами реагування на хворобу приводить до позитивних результатів;

– корекція системи соціально-психологічних стосунків. Така корекція необхідна тому, що довготривале існування особи в ситуації «хвороба» формує нові соціальні ролі «хворого», «інваліда», що веде до стабілізації життєвого стереотипу через діяльність у соціальних групах (сім’я, товариші по роботі, навчальна група, група за інтересами). В зв’язку з цим у процесі реабілітації потрібна періодична корекція соціальних ролей – «утриманця», «хворого», «інваліда» і т. д. Така корекція дозволяє на різних етапах реабілітації регулювати відтінки й соціальні ролі реабілітанта, наближати його поведінку до ситуаційно-адекватної, тобто більш повно адаптуватися в мікросоціальному середовищі.

12.5. РОЗРОБКА ТА РЕАЛІЗАЦІЯ ПСИХОЛОГІЧНОГО АСПЕКТУ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ПРОГРАМИ

РЕАБІЛІТАЦІЇ ІНВАЛІДА

Психологічний аспект індивідуальної програми реабілітації інваліда включає в себе комплекс заходів, що спрямовані на вивчення характеру і виразність психоемоційних порушень, які часто розвиваються при захворюваннях, та проведення їх лікування. Основною задачею психологічного аспекту індивідуальної програми реабілітації є підвищення реабілітаційного потенціалу особистості хворого – створення максимальних передумов прийняття реабілітантом оптимальних рішень та дій про досягнення мети, яка передбачена ІПР.

Спочатку оцінюють реабілітаційний потенціал особистості хворого. З цією метою оцінюються особистісні особливості реабілітанта, стан його психічних процесів та внутрішня картина хвороби.

При високому реабілітаційному потенціалі та у хворих з гармонічним типом реагування на хворобу заходи по психологічній реабілітації в ІПР, як правило, не плануються. Це пов’язано з тим, що реабілітанти (хворі та інваліди) потребують в основному медичної та соціальної реабілітації і зроблять все можливе для своєї реабілітації.

У тих же випадках, коли має місце низький або значно знижений реабілітаційний потенціал хворого або коли реабілітант не здібний або не має наміру розширяти сфери життєдіяльності (наприклад, при схильності до алкоголізації або стійкій алкоголізації та інших наркоманіях) заходи психологічного аспекту реабілітації повинні бути спрямовані не лише на корекцію внутрішньої картини хвороби, на досягнення кінцевої мети реабілітації, а й на боротьбу з алкоголізмом та наркоманією. Тільки у дуже виражених випадках алкоголізму та наркоманії заходи психологічного аспекту ІПР не плануються через їх малу ефективність. Крім цього, таким реабілітантам обмежують медичні та соціальні заходи такими, що не потребують яких-небудь значних зусиль.

У випадках помірного реабілітаційного потенціалу хворого проводиться вивчення причин такого зниження і психокорекційна робота, що спрямована на їх усунення. Для таких осіб психокорекційна робота є особливо значущою.

Психологічний аспект ІПР здійснюється різними методами і спрямований на оптимізацію психологічного контакту, корекцію «внутрішньої картини хвороби», зменшення стану фрустрації, нормалізацію мотиваційної сфери, в тому числі і профорієнтації та поліпшення системи соціально-психологічних стосунків.

Реалізація психологічного аспекту індивідуальної програми реабілітації проводиться психологами реабілітаційних центрів, лікарями-реабілітологами, соціальними працівниками, співробітниками служби зайнятості, а також іншими спеціалістами.

Оптимальний психологічний контакт формується при правильному виборі спеціаліста по реабілітації, який, на думку реабілітанта, є відповідальним експертом при прийнятті значимих рішень у рамках реалізації ІПР (оперативне втручання, дорогі курси лікування та ін.). Часто при проведенні реабілітації для хворого дуже авторитетною (більше ніж психолога) є позиція лікаря, соціолога або співробітника служби зайнятості. Але психолог у всіх цих випадках оптимізує контакти з врахуванням особливостей особистості та комунікації реабілітанта.

При проведенні корекції внутрішньої картини хвороби психолог намагається формувати у хворого адекватне ставлення до хвороби (обмеженим можливостям, особливим потребам) та раціональну реакцію на зміни життєдіяльності, які викликані хворобою або наслідками травми. При цьому проводиться корекція аутопсихологічної картини хвороби з урахуванням фази переживання її в часі та можливої амбівалентності такого переживання. В залежності від нозологічної форми захворювання та ступеня виразності функціональних порушень, від особливостей особистості і від соціальної ситуації, що склалася, хворого (інваліда) орієнтують на «пряму» або «непряму» компенсацію порушення стану здоров’я, що має місце у реабілітанта.

Проведення корекції стану фрустрації часто здійснюється в рамках встановлення оптимального контакту з хворим (інвалідом) під час виправлення внутрішньої картини хвороби (наприклад, при виявленні реальних перспектив перебігу захворювання і можливостей повної або часткової реабілітації), але може виступати і як самостійна задача психокорекційної роботи. В проведенні корекції стану фрустрації досить ефективно допомагають так звані «групи підтримки» в рамках різних об’єднань інвалідів, коли індивідуальний, позитивний досвід вирішення різних проблем життя стає доступним для тих хворих, які вперше стали інвалідами. Ці «групи підтримки» сприяють не лише зниженню фрустрації, але й зниженню тривоги.

Особливої уваги потребує корекція мотиваційної сфери хворого (інваліда). Ця робота спрямована на розширення і оптимізацію мотивацій реабілітанта. При цьому в кожному конкретному випадку у відповідності з реальною особистісною перспективою піддаються корекції рівень претензій і самооцінка. В зв’язку зі змінами життєвого стереотипу (обмеження життєдіяльності, можливе перенавчання, зміна сімейної ситуації та ін.) відбувається переоцінка життєвих цінностей. Цінності, ідеали, установки реабілітанта, особливості його самооцінки, рівня його претензій, шкали цінностей, які мали місце до хвороби (інвалідності), можуть бути використані для підкріплення мотивацій на довготривалу й активну реабілітаційну роботу.

Одним із впливів на мотиваційну сферу реабілітанта є профорієнтація. Вона передбачає комплексний підхід, уважний облік психологічних (мотиваційних, «хочу») факторів, соціальної ситуації регіону («потрібно», можливе працевлаштування) та можливостей інваліда (сфера «можу» та ін.).

При правильно спланованій та проведеній психологічній корекції хворого (інваліда) відбувається оптиматизація мотиваційного, інтелектуального та емоційно-вольового аспектів реабілітаційного потенціалу особистості реабілітанта, який активно включається до реабілітаційного процесу.

Оскільки у хворого (інваліда) при захворюванні або дефекті змінюються соціально-психологічні ставлення, то їх корекція зводиться до підсилення адекватних (психологічних) реакцій особистості, профілактику формування патопсихологічного реагування і підвищення реабілітаційного потенціалу найближчого соціуму (сім’ї та ін.).

Ефективність психологічного аспекту ІПР оцінюється, як правило, опосередковано – через досягнення кінцевої мети медико-біологічних та соціальних заходів.