Заявление. Прошу допустить меня к участию в конкурсе на специальность/направление подготовки в порядке приоритетности: порядок приоритетности

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на специальность/направление подготовки в порядке приоритетности:

Порядок приоритетности	Специальность/направление подготовки

факультета______________________________________________________________________

по очной □, заочной □ форме обучения; на места, финансируемые из федерального бюджета □, с полным возмещением затрат □.

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Прошу засчитать мне результаты ЕГЭ в качестве вступительного испытания по следующим предметам:

Наименование предмета	Баллы ЕГЭ 2015 г.	Баллы ЕГЭ 2014 г.	Баллы ЕГЭ 2013 г.	Баллы ЕГЭ 2012 г.	№ свидетельство ЕГЭ	Место и дата сдачи ЕГЭ в дополнительные сроки (если нет результата ЕГЭ по предмету)
Математика
Физика
Русский язык

О себе сообщаю следующее:

Окончил в ________ году общеобразовательное учреждение □;

образовательное учреждение начального профессионального образования □;

образовательное учреждение среднего профессионального образования □;

другое □.

Аттестат □/ диплом □ Серия ________ №_______________________

Медаль (аттестат, диплом «с отличием») □.

Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) □.

Имею другие индивидуальные достижения______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Трудовой стаж (если есть): _____ лет, ____ мес.

Иностранный язык:
английский □, немецкий □, французский □, другой □ _______________________, не изучал □.

Поданы заявления для поступления в другие ВУЗы: 2 – □, 3 – □, 4 – □, 5 – □, не подавал – □.

При поступлении имею особые права (льготы): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документ, предоставляющий особое право на льготы: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

О себе дополнительно сообщаю: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«___» ______________ 201_ г.

_________________________

(Подпись поступающего)

Высшее профессиональное образование получаю:

впервые □, не впервые □. _________________________

(Подпись поступающего)

C копией лицензии на право осуществления образовательной деятельности (с приложением), ознакомлен: _________________________

(Подпись поступающего)

C копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложением), ознакомлен:

_________________________

(Подпись поступающего)

С информацией о предоставляемых особых правах (льготах) и преимуществ при приеме на обучение ознакомлен: _________________________

(Подпись поступающего)

С датами завершения предоставления оригинала документа установленного (заявления о согласии на зачислении) ознакомлен: __________________________

(Подпись поступающего)

С правилами приема, в том числе с правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, проводимых организацией самостоятельно ознакомлен:

___________________________

(Подпись поступающего)

На обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. согласен: ___________________________

(Подпись поступающего)

С информацией об ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления ознакомлен:

__________________________

(Подпись поступающего)

Подтверждение одновременной подачи заявления в не более чем пять вузов:

__________________________

(Подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приемной комиссии ____________________________________

«___» ______________ 201_ г.

Приложение 3.