Фамилия Имя

Отчество ______________________________________________________ ______

Год рождения ________________________________________________________

По состоянию здоровья к работе в кислородном изолирующем противогазе

(годен или не годен, по какой причине)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Председатель ВВК (ВК) ____________________ «_____»__________ 200__ г.

Руководитель (заместитель руководителя)

органа (подразделения)

(подпись)

Повторный медицинский осмотр

Дата мед­осмотра	К работе в кислородном изолирую­щем противогазе (годен или не годен, по какой причине)	Подпись врача

Стр.2

Повторный медицинский осмотр

Дата мед­осмотра	К работе в кислородном изолирую­щем противогазе (годен или не годен, по какой причине)	Подпись врача

№ № п/п	Орган (подразделение)	Марка закреп­ленного изолирующего противогаза	Заводской номер

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА ГАЗОДЫМОЗАЩИТНИКА

(для работы в АСВ)

Фамилия _____________________________ Имя ___________________________

Отчество ______________________________________________________________