2015-05-13
468
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
|Числа |Проработано| Число |в том числе по поводу|Прорабо- | Сделано | в том числе к | Проработано | из общего числа посещений |
|месяца| часов на |посещений на | заболеваний | тано |посещений|детям в возрасте | часов по | (гр.3, 7) |
| |амбулатор- |амбулаторном | |часов по | на дому | 0 - 17 лет | профилактике | |
| |ном приеме | приеме |—————————————————————|помощи на| (всего) |—————————————————|(из гр.2 и 6) |———————————————————————————————|
| | | (всего) |взрослых | детей в | дому | | по |профила-| |по поводу заболеваний |профила-|
| | | |(18 лет и|возрасте 0 | | | поводу |ктичес- | | из них |ктичес- |
| | | | старше) | - 17 лет | | |заболе- | ких и | |——————————————————————| ких |
| | | | |(включите- | | | ваний |патрона-| |по поводу |при обостр.| |
| | | | | льно) | | | | жных | | острых | хронич. | |
| | | | | | | | | | | заболев. | заболев. | |
|——————|———————————|—————————————|—————————|———————————|—————————|—————————|————————|————————|——————————————|——————————|———————————|————————|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|——————|———————————|—————————————|—————————|———————————|—————————|—————————|————————|————————|——————————————|——————————|———————————|————————|
| 1 | | | | | | | | | | | | |
|——————|———————————|—————————————|—————————|———————————|—————————|—————————|————————|————————|——————————————|——————————|———————————|————————|
| 2 | | | | | | | | | | | | |
|——————|———————————|—————————————|—————————|———————————|—————————|—————————|————————|————————|——————————————|——————————|———————————|————————|
| 3 | | | | | | | | | | | | |
|——————|———————————|—————————————|—————————|———————————|—————————|—————————|————————|————————|——————————————|——————————|———————————|————————|
|... | | | | | | | | | | | | |
|——————|———————————|—————————————|—————————|———————————|—————————|—————————|————————|————————|——————————————|——————————|———————————|————————|
| 31 | | | | | | | | | | | | |
|——————|———————————|—————————————|—————————|———————————|—————————|—————————|————————|————————|——————————————|——————————|———————————|————————|
|Итого | | | | | | | | | | | | |
|За | | | | | | | | | | | | |
|месяц | | | | | | | | | | | | |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
оборотная сторона
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
|Числа | выполнено | Оказание скорой и неотложной | Проведено |Прорабо-| Всего |
|месяца| | медицинской помощи по поводу: | мероприятий | тано |проработа-|
| |———————————————————————|—————————————————————————————————————|——————————————————|часов на| но часов |
| |опера- |манипу-|наблю- | несчаст. |внезапных | родов и |про- | по |Реабили-| прочих | за день |
| | ций | ляций | дений | случаев, |заболев. и|патологии| чие | гиенич. |тацион- |работах |(гр.2, 5, |
| | | | | травм, |состояний |беремен- | | воспит. | ные | | 10, 24) |
| | | | |отравлений| | ности | |населения| | | |
|——————|———————|———————|———————|——————————|——————————|—————————|—————|—————————|————————|————————|——————————|
| 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|——————|———————|———————|———————|——————————|——————————|—————————|—————|—————————|————————|————————|——————————|
|1 | | | | | | | | | | | |
|——————|———————|———————|———————|——————————|——————————|—————————|—————|—————————|————————|————————|——————————|
|2 | | | | | | | | | | | |
|——————|———————|———————|———————|——————————|——————————|—————————|—————|—————————|————————|————————|——————————|
|3 | | | | | | | | | | | |
|——————|———————|———————|———————|——————————|——————————|—————————|—————|—————————|————————|————————|——————————|
|... | | | | | | | | | | | |
|——————|———————|———————|———————|——————————|——————————|—————————|—————|—————————|————————|————————|——————————|
|31 | | | | | | | | | | | |
|——————|———————|———————|———————|——————————|——————————|—————————|—————|—————————|————————|————————|——————————|
|Итого | | | | | | | | | | | |
|За | | | | | | | | | | | |
|месяц | | | | | | | | | | | |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Подпись ____________________
См. Инструкцию по заполнению формы N 039-1/у-ВОП, утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2005 г. N 84
Медицинская документация
Форма N 39-1/у-ВОП
Утверждена приказом Минздрава России
От 12.08.2003 N 402
Карта учета работы медицинской сестры врача общей практики
(семейного врача)
За ______________ 200 _____ г.
__________________________________________
Фамилия, имя, отчество медицинской сестры
__________________________________________
