Эндогенные механизмы защиты сердца при ишемии и реперфузии

Долгое время господствовало мнение, что клетки сердца аб­солютно беззащитны в отношении ишемического повреждения. Ситуация изменилась в 1986 г., когда американские физиологи Murray и Jennings в экспериментах на собаках обнаружили так на­зываемый феномен адаптации к ишемии (ischemic preconditioning). Суть этого явления сводится к повышению устойчивости миокар­да к длительной ишемии в тех случаях, когда ей предшествова­ли несколько эпизодов 5-минутной ишемии. Результатом такого эксперимента явилось существенное повышение эффективности коронарной реперфузии, которая привела к уменьшению разме­ра очага инфаркта миокарда и повышению устойчивости сердца к аритмогенному действию ишемии и реперфузии. Клинические наблюдения подтвердили справедливость экспериментальных дан­ных. Оказалось, что если инфаркту миокарда предшествовали при­ступы стенокардии, то эффективность тромболитической терапии шачительно повышается. Размеры инфаркта у таких пациентов (шли меньше, чем у пациентов с инфарктом миокарда, возник­шим внезапно, без предшествующих ангинозных приступов.

Многочисленные исследования показали, что механизм фено­мена ищемической адаптации тесно связан с активацией АТФ- мкисимого К⁺-канала (К⁺_АТф-канал). Во время ишемии из нервных окончаний и кардиомиоцитов, находящихся в зоне гипоперфузии, высвобождаются биологически активные вещества (аденозин, бра- (шкинин, норадреналин, ангиотензин-П, опиоидные пептиды). Каждое из этих соединений стимулирует протеинкиназу С. По­следняя и активирует К⁺_АТф-канал. В результате отмечается тен­денция к нормализации внутри- и внеклеточного баланса ионов. 11овышение активности этого канала объясняется также снижени­ем уровня АТФ (АТФ в норме подавляет К⁺_АТф-канал).

Существует еще адаптация сердца к ишемии на уровне целого организма. Повышенная устойчивость миокарда к ишемии форми­руется при физических тренировках или периодическом действии на организм гипоксии, холода, кратковременного стресса и лю- (>ых других экстремальных воздействий (Ф.З. Меерсон). Иными словами, особенностью подобной адаптации является развитие ее перекрестных эффектов. Например, при адаптации к холоду одно- мременно повышается устойчивость миокарда к ишемии. Однако между ischemic preconditioning и адаптацией сердца к ишемии на уровне целого организма существуют значительные различия. Так, кардиопротекторный эффект первого исчезает уже через 1 ч после прекращения последнего ишемического воздействия, в то время как защитный эффект адаптации к периодическим стрессорным но (действиям сохраняется в течение нескольких дней. Феномен.имитации к ишемии формируется в течение 30 мин, тогда как для формирования защитного эффекта адаптации к стрессу требуется по меньшей мере две недели. Важную роль в формировании долго- иременной адаптации играет повышение активности в кардиомио- питах и эндотелиоцитах NO-синтазы.

Наряду с описанными механизмами, в процессе эволюции в клетках всех аэробных организмов сформировалась система про­тиводействия токсическим эффектам свободных радикалов, обра­зующихся в органах и тканях не только под влиянием реоксигена- ции, но и в нормальных условиях. Эта система получила название антиоксидантной (см. раздел 3.1.4).

15.3.2. Нарушения сократимости и насосной функции сердца

Сердечная недостаточность — неспособность сердца выполнять насосную функцию вследствие существенного снижения сократитель­ной способности миокарда, а также поражения клапанов сердца или пороков развития системы кровообращения.

К основным причинам развития сердечной недостаточности относятся: I) первичное поражение миокарда, приводящее к на­рушению его сократимости. Возникает при ИБС (постинфаркт- ный и атеросклеротический кардиосклероз), дилатационной кар- диомиопатии, миокардитах, миокардиодистрофиях; 2) перегрузка давлением в фазу систолы. Это нарушение характеризуется увели­чением работы сердца (например, при артериальной гипертензии или аортальном стенозе; 3) перегрузка объемом в фазу диастолы, сопровождающаяся увеличением работы сердца при аортальной или митральной недостаточности, дефекте межжелудочковой пере­городки; 4) снижение наполнения желудочков (преимущественно диастолическая недостаточность). Развивается при гипертрофиче­ской кардиомиопатии, гипертоническом сердце (при отсутствии дилатации левого желудочка), изолированном митральном сте­нозе, констриктивном и экссудативном перикардите; 5) высо­кий сердечный выброс (при тиреотоксикозе, выраженной анемии и Т.Д.).

Классификация сердечной недостаточности. В зависимости от происхождения выделяют следующие формы сердечной недоста­точности:

1) миокардиальная, которая обусловлена первичным поражени ем мышцы сердца физическими, химическими, биологическими факторами или дефицитом субстратов метаболизма;

2) перегрузочная, которая развивается на фоне повышенной ра­боты миокарда по преодолению избыточного давления на путях изгнания крови из камер сердца (например, при гипертонической болезни); в связи с перегрузкой сердца увеличенным объемом кро

*

ви (например, при наличии внутрисердечных шунтов) или при со­четании этих двух факторов (перегрузка объемом и давлением).

Очень часто течение миокардиальной сердечной недостаточно­сти усугубляется присоединением ее перегрузочной формы.

По преимущественному поражению камер сердца сердечная недостаточность подразделяется на левожелудочковую, правоже­лудочковую и тотальную, каждая из которых, в свою очередь, мо­жет быть по характеру течения острой и хронической.

Левожелудочковая недостаточность встречается значительно чаще правожелудочковой, несмотря на то что левый желудочек более приспособлен к повышенным нагрузкам. Это связано с тем, что различные патологические состояния чаще приводят к пере­грузке левого желудочка. При острой левожелудочковой недостаточ­ности такими состояниями могут быть артериальная гипертензия (прежде всего гипертонический криз), инфаркт миокарда и об­ратимая ишемия левого желудочка, отрыв папиллярной мышцы с пролапсом митрального клапана и др. Острая левожелудочковая недостаточность клинически проявляется в виде сердечной астмы или отека легких. С морфологической точки зрения сердечная аст­ма соответствует интерстициальному отеку, а отек легких — аль- неолярному, или истинному, отеку легких.

Хроническая левожелудочковая недостаточность — это медленно формирующееся патологическое состояние, при котором нагрузка на левый желудочек превышает его способность совершать работу. (ледует отметить, что этиологические факторы острой и хрониче­ской недостаточности сердца существенно различаются. Хрониче­ская левожелудочковая недостаточность осложняет течение только чронических заболеваний сердца и сосудов.

Правожелудочковая недостаточность характеризуется развитием шстойных явлений в большом круге кровообращения. При этом увеличивается кровенаполнение печени и соответственно ее разме­ры, нарушается экскреторная функция почек, происходит задержка моды в организме и появляются периферические отеки. Различают острую и хроническую правожелудочковую недостаточность. Наиболее чистой причиной острой правожелудочковой недостаточности явля- г геи распространение крупноочагового инфаркта левого желудочка ни правые отделы сердца, реже — изолированный некроз миокарда правого желудочка. Очень часто причиной правожелудочковой не­ти та точности является легочная гипертензия, которая также может рп щипаться остро и хронически (см. раздел 15.2.2).

К весьма распространенным проявлениям перегрузки правого желудочка относятся легочное сердце и эмболия легочной арте­рии.

Понятие «легочное сердце» включает в себя легочную гипертен­зию, гипертрофию правого желудочка, его дилатацию и сердечную недостаточность. Однако в ряде случаев легочное сердце может проявляться только некоторыми из вышеназванных признаков. Так, длительное повышение артериального давления в легочных сосудах обычно приводит к гипертрофии правого желудочка с по­следующим развитием сердечной недостаточности по большому кругу. Если легочная гипертензия быстро прогрессирует, то гипер­трофия правого желудочка не успевает развиться и дилатация не­посредственно переходит в правожелудочковую недостаточность. Такая ситуация может иметь место и при тромбоэмболии легочной артерии, пневмотораксе, астматическом статусе и распространен­ной пневмонии, когда артериальное давление в малом круге повы­шается в течение нескольких суток или даже часов.

Синдром эмболии легочной артерии — это патологическое состоя­ние, которое развивается при попадании эмболов в русло легочной артерии и характеризуется болями в грудной клетке, одышкой, ци­анозом с одновременным появлением тахикардии и признаков кол­лапса. Эмболия легочной артерии особенно опасна тем, что мо­жет вызвать рефлекторную остановку сердца и внезапную смерть больного. Если же пациент не погиб в первые минуты и часы, то спустя сутки-двое после эмболии формируется инфаркт легкого и так называемая инфаркт-пневмония, которая может послужить причиной развития легочного сердца.

Наиболее часто эмболия легочной артерии вызывается тромба­ми, мигрирующими из венозной системы и правых отделов сердца или из «левого сердца» при наличии дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Наряду с этим причиной эмболии артерий малого круга кровообращения могут стать пузырьки воз­духа или капли жира, попавшие в венозную систему при наруше­нии процедуры внутривенной инфузии или при травмах трубчатых костей.

При закупорке мелких ветвей легочной артерии выраженные кли­нические симптомы могут отсутствовать. Именно поэтому тромбо­эмболия легочной артерии диагностируется только у 30% больных. Однако на вскрытии погибших пациентов, ftiecro ожидавшейся полной закупорки легочной артерии, иногда обнаруживали тромб

Iи.Iметром всего 3—4 мм в одной из ветвей легочной артерии (круп­ные сосуды), не закрывавший ни одну из них даже на треть. Этот <|шкт подчеркивает важную роль нарушений нейрогуморальной ре­дакции гемодинамики в патогенезе легочной гипертензии.

11о течению хроническая сердечная недостаточность делится на ||>и стадии. Первая стадия — начальная. На этом этапе общие сим­птомы хронической сердечной недостаточности (одышка, тахикар­дия) появляются только во время физической нагрузки. Местные i и mi помы (цианоз) обычно отсутствуют. Во второй стадии появля­ются не только общие, но и местные симптомы. Помимо одышки и тахикардии при физической нагрузке появляются цианоз, при- шаки -декомпенсации функционального состояния внутренних органов, асцит и анасарка. Третья стадия — конечная, дистрофи­ческая. В этот период развивается тотальная застойная недоста- ючность, затрагивающая большой и малый круг кровообращения. Формируется почечная, печеночная и легочная недостаточность. Третья стадия является терминальной стадией хронической сер­дечной недостаточности.

Механизмы компенсации гемодинамики при сердечной недостаточности

Здоровый организм обладает многообразными механизмами, обеспечивающими своевременную разгрузку сосудистого русла от избытка жидкости. При сердечной недостаточности «включаются» компенсаторные механизмы, направленные на сохранение нор­мальной гемодинамики. Эти механизмы в условиях острой и хро­нической недостаточности кровообращения имеют много общего, имеете с тем между ними отмечаются существенные различия.

Как и при острой, так и при хронической сердечной недостаточ­ности все эндогенные механизмы компенсации гемодинамических нарушений можно подразделить на интракардиальные: компенса­торная гиперфункция сердца (механизм Франка—Старлинга, гоме- омегрическая гиперфункция), гипертрофия миокарда и экстракар- •млльные: разгрузочные рефлексы Бейнбриджа, Парина, Китаева, активация выделительной функции почек, депонирование крови п печени и селезенке, потоотделение, испарение воды со стенок неточных альвеол, активация эритропоэза и др. Такое деление в некоторой степени условно, поскольку реализация как интра-, так н жстракардиальных механизмов находится под контролем нейро- Iаморальных регуляторных систем.

Механизмы компенсации гемодинамических нарушений при острой сердечной недостаточности. На начальной стадии систолической дисфункции желудочков сердца включаются интракардиальныс факторы компенсации сердечной недостаточности, важнейшим из которых является механизм Франка—Старлинга (гетерометри- ческий механизм компенсации, гетерометрическая гиперфункции сердца). Реализацию его можно представить следующим образом. Нарушение сократительной функции сердца влечет за собой умень­шение ударного объема крови и гипоперфузию почек. Это способ­ствует активации РААС, вызывающей задержку воды в организме и увеличение объема циркулирующей крови. В условиях возник­шей гиперволемии происходит усиленный приток венозной крони к сердцу, увеличение диастолического кровенаполнения желудоч ков, растяжение миофибрилл миокарда и компенсаторное повы шение силы сокращения сердечной мышцы, которое обеспечивает прирост ударного объема. Однако если конечное диастолическое давление повышается более чем на 18—22 мм рт.ст., возникаем чрезмерное перерастяжение миофибрилл. В этом случае компен­саторный механизм Франка-Старлинга перестает действовать, а дальнейшее увеличение конечного диастолического объема или давления вызывает уже не подъем, а снижение ударного объема.

Наряду с внутрисердечными механизмами компенсации при острой левожелудочковой недостаточности запускаются разгру зочные экстракардиальные рефлексы, способствующие возникно вению тахикардии и увеличению минутного объема крови (МОК) Одним из наиболее важных сердечно-сосудистых рефлексов, обе спечивающих увеличение МОК, является рефлекс Бейнбриджа увеличение частоты сердечных сокращений в ответ на увеличение объема циркулирующей крови. Этот рефлекс реализуется при pa t дражении механорецепторов, локализованных в устье полых и лс точных вен. Их раздражение передается на центральные симпати ческие ядра продолговатого мозга, в результате чего происходи! повышение тонической активности симпатического звена вегета тивной нервной системы, и развивается рефлекторная тахикардия Рефлекс Бейнбриджа направлен на увеличение минутного объема крови.

Рефлекс Бецольда—Яриша — это рефлекторное расширение арте риол большого круга кровообращения в ответ на разражение меха но- и хеморецепторов, локализованных в желудочках и предсердиях

В результате возникает гипотония, которая сопровождается бра

никардией и временной остановкой дыхания. В реализации этого рефлекса принимают участие афферентные и эфферентные волок­на п. vagus. Этот рефлекс направлен на разгрузку левого желудоч­ка.

К числу компенсаторных механизмов при острой сердечной недостаточности относится и повышение активности симпатоадре- мнловой системы, одним из звеньев которого является высвобож­дение норадреналина из окончаний симпатических нервов, интер­нирующих сердце и почки. Наблюдаемое при этом возбуждение |1-адренорецепторов миокарда ведет к развитию тахикардии, а сти­муляция подобных рецепторов в клетках ЮГА вызывает усилен­ную секрецию ренина. Другим стимулом секреции ренина является < пижение почечного кровотока в результате вызванной катехола­минами констрикции артериол почечных клубочков. Компенса­торное по своей природе усиление адренергического влияния на миокард в условиях острой сердечной недостаточности направле­но на увеличение ударного и минутного объемов крови. Положи­тельный инотропный эффект оказывает также ангиотензин-Н. Од­нако эти компенсаторные механизмы могут усугубить сердечную недостаточность, если повышенная активность адренергической системы и РААС сохраняется достаточно продолжительное время (более 24 ч).

Все Сказанное о механизмах компенсации сердечной деятель­ности в одинаковой степени относится как к лево-, так и к право­желудочковой недостаточности. Исключением является рефлекс 11арина, действие которого реализуется только при перегрузке правого желудочка, наблюдаемой при эмболии легочной артерии.

Рефлекс Парина — это падение артериального давления, вызван­ное расширением артерий большого круга кровообращения, снижени­ем минутного объема крови в результате возникающей брадикардии и уменьшением объема циркулирующей крови из-за депонирования крови и печени и селезенке. Кроме того, для рефлекса Парина характерно появление одышки, связанной с наступающей гипоксией мозга. Полагают, что рефлекс Парина реализуется за счет усиления то­нического влияния n.vagus на сердечно-сосудистую систему при 1мболии легочных артерий.

Механизмы компенсации гемодинамических нарушений при хро­нической сердечной недостаточности. Основным звеном патогенеза хронической сердечной недостаточности является, как известно, постепенно нарастающее снижение сократительной функции ми-

окарда и падение сердечного выброса. Происходящее при этом уменьшение притока крови к органам и тканям вызывает гипок­сию последних, которая первоначально может компенсироваться усиленной тканевой утилизацией кислорода, стимуляцией эритро- поэза и т.д. Однако этого оказывается недостаточно для нормаль­ного кислородного обеспечения органов и тканей, и нарастающая гипоксия становится пусковым механизмом компенсаторных из­менений гемодинамики.

Интракардиальные механизмы компенсации функции сердца. К ним относятся компенсаторная гиперфункция и гипертрофия сердца. Эти механизмы являются неотъемлемыми компонентами большинства приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы здорового организма, но в условиях патологии могут пре­вратиться в звено патогенеза хронической сердечной недостаточ­ности.

Компенсаторная гиперфункция сердца выступает как важный фактор компенсации при пороках сердца, артериальной гипер­тензии, анемии, гипертонии малого круга и других заболеваниях. В отличие от физиологической гиперфункции она является дли­тельной и, что существенно, непрерывной. Несмотря на непрерыв­ность, компенсаторная гиперфункция сердца может сохраняться в течение многих лет без явных признаков декомпенсации насосной функции сердца.

Увеличение внешней работы сердца, связанное с подъемом дав­ления в аорте (гомеометрическая гиперфункция), приводит к более выраженному возрастанию потребности миокарда в кислороде, чем перегрузка миокарда, вызванная повышением объема цирку­лирующей крови (гетерометрическая гиперфункция). Иными сло­вами, для осуществления работы в условиях нагрузки давлением мышца сердца использует гораздо больше энергии, чем для вы­полнения той же работы, связанной с нагрузкой объемом, а сле­довательно, при стойкой артериальной гипертензии гипертрофия сердца развивается быстрее, чем при увеличении объема циркули­рующей крови. Например, при физической работе, высотной ги­поксии, всех видах клапанной недостаточности, артериовенозных фистулах, анемии гиперфункция миокарда обеспечивается за счет увеличения минутного объема сердца. При этом систолическое на­пряжение миокарда и давление в желудочках возрастают незна­чительно, и гипертрофия развивается медленно. В то же время при гипертонической болезни, гипертензии малого круга, стено­зах клапанных отверстий развитие гиперфункции связано с по­вышением напряжения миокарда при незначительно измененной амплитуде сокращений. В этом случае гипертрофия прогрессирует достаточно быстро.

Гипертрофия миокарда — это увеличение массы сердца за счет увеличения размеров кардиомиоцитов. Существуют три стадии ком­пенсаторнойком­пенсаторной гипертрофии сердца.

Первая, аварийная, стадия характеризуется, прежде всего, уве­личением интенсивности функционирования структур миокарда и, по сути, представляет собой компенсаторную гиперфункцию еще не гипертрофированного сердца. Интенсивность функциони­рования структур — это механическая работа, приходящаяся на единицу массы миокарда. Увеличение интенсивности функцио­нирования структур закономерно влечет за собой одновременную активацию энергообразования, синтеза нуклеиновых кислот и белка. Указанная активация синтеза белка происходит таким об­разом, что вначале увеличивается масса энергообразующих струк­тур (митохондрий), а затем — масса функционирующих структур (миофибрилл). В целом увеличение массы миокарда приводит к тому, что интенсивность функционирования структур постепенно возвращается к нормальному уровню.

Вторая стадия — стадия завершившейся гипертрофии — ха­рактеризуется нормальной интенсивностью функционирования структур миокарда и соответственно нормальным уровнем энер­гообразования и синтеза нуклеиновых кислот и белков в ткани сердечной мышцы. При этом потребление кислорода на единицу массы миокарда остается в границах нормы, а потребление кисло­рода сердечной мышцей в целом увеличено пропорционально воз­растанию массы сердца. Увеличение массы миокарда в условиях хронической сердечной недостаточности происходит за счет акти­вации синтеза нуклеиновых кислот и белков. Пусковой механизм *той активации изучен недостаточно. Считается, что определяю­щую роль здесь играет усиление трофического влияния симпагоа- дреналовой системы. Эта стадия процесса совпадает с длительным периодом клинической компенсации. Содержание АТФ и гликоге­на в кардиомиоцитах также находится при этом в пределах нормы. Подобные обстоятельства придают относительную устойчивость I иперфункции, но вместе с тем не предотвращают исподволь раз­вивающихся в данной стадии нарушений обмена и структуры мио­карда. Наиболее ранними признаками таких нарушений являются

значительное увеличение концентрации лактата в миокарде, а так­же умеренно выраженный кардиосклероз.

Третья стадия прогрессирующего кардиосклероза и декомпенса­ции характеризуется нарушением синтеза белков и нуклеиновых кислот в миокарде. В результате нарушения синтеза РНК, ДНК и белка в кардиомиоцитах наблюдается относительное уменьше­ние массы митохондрий, что ведет к торможению синтеза АТФ на единицу массы ткани, снижению насосной функции сердца и прогрессированию хронической сердечной недостаточности. Си­туация усугубляетсяразвитием дистрофических и склеротических процессов, что способствует появлению признаков декомпенсации и тотальной сердечной недостаточности, завершающейся гибелью пациента. Компенсаторная гиперфункция, гипертрофия и после­дующая декомпенсация сердца — это звенья единого процесса.

Механизм декомпенсации гипертрофированного миокарда включает следующие звенья:

1, Процесс гипертрофии не распространяется на коронарные сосуды, поэтому число капилляров на единицу объема миокарда в гипертрофированном сердце уменьшается (рис. 15-11). Следо­вательно, кровоснабжение гипертрофированной сердечной мыш­цы оказывается недостаточным для выполнения механической работы.

2. Вследствие увеличения объема гипертрофированных мышеч­ных волокон уменьшается удельная поверхность клеток, в связи с

О'©-

ним ухудшаются условия для поступления в клетки питательных иеществ и выделения из кардиомиоцитов продуктов метаболизма.

2. В гипертрофированном сердце нарушается соотношение между объемами внутриклеточных структур. Так, увеличение мас­сы митохондрий и саркоплазматического ретикулума (СПР) от­стает от увеличения размеров миофибрилл, что способствует ухудшению энергоснабжения кардиомиоцитов и сопровождается нарушением аккумуляции Са²⁺ в СПР. Возникает Са²⁺-перегрузка кардиомиоцитов, что обеспечивает формирование контрактуры с ердца и способствует уменьшению ударного объема. Кроме того, (aⁱ⁺-neperpy3Ka клеток миокарда повышает вероятность возник­новения аритмий.

3. Проводящая система сердца и вегетативные нервные волок­на, иннервирующие миокард, не подвергаются гипертрофии, что 1лкже способствует возникновению дисфункции гипертрофиро- ианного сердца.

4. Активируется апоптоз отдельных кардиомиоцитов, что спо­собствует постепенному замещению мышечных волокон соедини­тельной тканью (кардиосклероз).

В конечном итоге гипертрофия утрачивает приспособительное жачение и перестает быть полезной для организма. Ослабление сократительной способности гипертрофированного сердца проис­ходит тем скорее, чем сильнее выражены гипертрофия и морфоло- I ические изменения в миокарде.

Экстракардиальные механизмы компенсации функции сердца. В от- личие от острой сердечной недостаточности роль рефлекторных механизмов экстренной регуляции насосной функции сердца при хронической сердечной недостаточности сравнительно невелика, поскольку нарушения гемодинамики развиваются постепенно на протяжении нескольких лет. Более или менее определенно мож­но говорить о рефлексе Бейнбриджа, который «включается» уже на стадии достаточно выраженной гиперволемии.

Особое место среди «разгрузочных» экстракардиальных рефлек­сов занимает рефлекс Китаева, который «запускается» при митраль­ном стенозе. Дело в том, что в большинстве случаев проявления правожелудочковой недостаточности связаны с застойными явле­ниями в большом круге кровообращения, а левожелудочковой — и малом. Исключение составляет стеноз митрального клапана, при ко юром застойные явления в легочных сосудах вызваны не де­компенсацией левого желудочка, а препятствием току крови через

левое атриовентрикулярное отверстие — так называемым «первым (анатомическим) барьером». При этом застой крови в легких спо­собствует развитию правожелудочковой недостаточности, в генезе которой рефлекс Китаева играет важную роль.

Рефлекс Китаева — это рефлекторный спазм легочных артериол в ответ на повышение давления в левом предсердии. В результате возникает «второй (функциональный) барьер», который первона­чально играет защитную роль, предохраняя легочные капилляры от чрезмерного переполнения кровью. Однако затем этот рефлекс приводит к выраженному повышению давления в легочной ар­терии — развивается острая легочная гипертензия. Афферентное звено этого рефлекса представлено п. vagus, а эфферентное — сим­патическим звеном вегетативной нервной системы. Негативной стороной данной приспособительной реакции является подъем давления в легочной артерии, приводящий к увеличению нагрузки на правое сердце.

Однако ведущую роль в генезе долговременной компенсации и декомпенсации нарушенной сердечной функции играют не реф­лекторные, а нейрогу моральные механизмы, важнейшим из которых является активация симпатоадреналовой системы и РААС. Говоря об активации симпатоадреналовой системы у пациентов с хрони­ческой сердечной недостаточностью, нельзя не указать, что у боль­шинства из них уровень катехоламинов в крови и моче находится в пределах нормы. Этим хроническая сердечная недостаточность отличается от острой сердечной недостаточности.