Послеродовый мастит

Задача 72. Предварительный диагноз: Острый послеродовый правосторонний мастит. Серозно - инфильтративная форма.

Такой диагноз носит предварительный характер т.к. нельзя исключить, что заболевание перешло в следующую стадию: гнойно-инфильтративную форму. В этом случае больная должна быть прооперирована. Серозная форма лечиться консервативно. Клинические проявления той и другой формы похожи. Для серозной формы мастита характерны: высокая температура и другие выраженные признаки интоксикации, лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево уже с первых часов заболевания. Гнойно-инфильтративная форма мастита развивается через 3 - 4 суток от начала заболевания, при этом в молочной железе в толще инфильтрата развивается множество мелких гнойников размером от 2 до 5 мм. Но клинические проявления практически не меняются, а в области молочной железы пальпируется тот же самый инфильтрат без признаков флюктуации и размягчения.

С целью дифференциальной диагностики в данной ситуации можно использовать несколько приемов. Например, начать консервативную терапию. Если у больного серозная форма мастита, то после суток интенсивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии обычно наступает улучшение. Если этого не произошло, по всей видимости, имеется гнойная форма.

В сомнительных случаях используют пункцию молочной железы толстой иглой. В молочную железу в толщу инфильтрата вводят раствор новокаина и подсасывают его шприцем обратно, появление в шприце хотя бы капли гноя указывает на гнойно-инфильтративную форму. Еще одним из способов, это УЗИ молочной железы. Современные аппараты позволяют определить наличие гнойников по несколько мм.

В случае подтверждения диагноза гнойно-инфильтративной формы мастита больная должна быть прооперированна по экстренным показаниям. Под наркозом гнойный инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей, образовавшуюся полость дренируют.

Задача 73. Ситуация серьезная, т.к. у больной вполне возможно имеется редкая форма ретромаммарного послеродового мастита. Гнойник в этом случае расположен не в самой молочной железе, а расположением в ретромаммарном пространстве – между фасцией в которую заключена молочная железа и фасцией покрывающей большую грудную мышцу. На это указывают недавно перенесенные осложненные роды, локальная симптоматика со стороны правой половины грудной клетки на фоне отсутствия изменений в легких, а так же все признаки тяжелой гнойной интоксикации. Диагностика гнойного ретромаммарного мастита сложна и на протяжении всей истории хирургии служила источником диагностических ошибок, развития тяжелых септических осложнений и даже была причиной гибели больных.

Больная должна быть экстренно госпитализирована в хирургическое отделение. Для уточнения диагноза может быть использовано УЗИ, пункция ретромаммарного пространства толстой иглой. При обнаружении гнойника больной выполняется экстренная операция вскрытие гнойника по Барденгееру т.е. дугообразным разрезом по нижнему основанию молочной железы

Задача 74. В основу этой задачи положен реальный клинический случай. Диагноз: Острый правосторонний послеродовый мастит. Гнойно -инфильтративная форма. Септический (бактериально-токсический) шок.

Развитие такого грозного осложнения, как сепсис и бактериально-токсический шок, связано с неправильной лечебной тактикой. У больной имелась гнойно-инфильтративная форма мастита. При этой форме в инфильтратах молочной железы имеется десятки и сотни мелких гнойников размером от 2 до 5 мм. Некоторые из них сливаются в более крупные абсцессы. В данной ситуации нужно было сделать иссечение всего гнойного инфильтрата, сделать это нужно было сразу или хотя бы через несколько дней после первой операции, после того, как состояние больной не улучшилось. Но здесь отслеживались и вскрывались только крупные гнойники. Но вскрытие их не снимало явлений гнойной интоксикации. Наличие множества мелких не дренируемых гнойников поддерживало попадание токсинов в кровь и несло постоянную угрозу генерализации инфекции. Так все и произошло в данном случае.

После того как у больной развился бактериальный шок, были предпринят ряд экстренных мер. Главная из них радикальное удаление гнойного очага. Больная переведена в реанимационное отделение, после срочных противошоковых и дезинтоксикационных мероприятий взята на операцию. Операция: субкутанная мастэктомия, т.е. удаление всей пораженной молочной железы за исключением кожи, только такая радикальная мера и позволила спасти молодую женщину от гибели.

В послеоперационном периоде проводилась интенсивнейшая антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры из очага. Дезинтоксикационная терапия, переливание плазмы, белковых препаратов, иммунотерапия, посиндромное лечение. Постепенное выздоровление, больная выписана.