Заболевания щитовиднной железы

Задача 75. В настоящее время при диффузно-токсическом зобе (болезнь Грейвса) используется только операция струмэктомия, т.е. удаление всей щитовидной железы с последующим пожизненным приемом тиреоидных гормонов. Субтотальная струмэктомия по Николаеву с оставлением части долей железы имела недостатки и в течение последних 5-6 лет перестала использоваться.

В ситуации, описанной в задаче, у больной развилось послеоперационное осложнение – тиреотоксический криз. Развитие его связанно с плохой предоперационной подготовкой и недооценкой состояния больного перед операцией. По всей видимости, больная была взята на операцию с явлениями скрытого или явного тиреотоксикоза. Что категорически недопустимо, больной перед операцией должна проводиться длительная тиреостатическая терапия, функция щитовидной железы подавляется, больная вводиться в состояние эутиреоза и только в таком состоянии допускается выполнение операции на щитовидной железе.

Наличие на момент операции даже скрытого тиреотоксикоза может привести к тому, что в момент вмешательства из фоликулов железы в кровь выбрасывается большое количества тиреоидных гормонов и через несколько часов возникает Тиреотоксический криз. Осложнение очень опасное, сопровождается резкой стимуляцией сердечно-сосудистой и всех других систем организма. Такая перегрузка может закончится декомпенсацией сердечной деятельности и смертью.

Лечение криза включает в себя реанимационные мероприятия и неотложные мероприятия по очищению организма от избытка тиреоидных гормонов. Больному проводиться дезинтоксикационная терапия всеми доступными способами, начиная от массивного переливания растворов и заканчивая плазмасорбцией и плазмафорезом. Кроме того - посиндромная терапия, введение сердечных препаратов, гипотермия.

Задача 76. У больной имеется: Диффузный-тиреотоксический зоб (болезнь Грейвса) Тиреотоксикоз средней степени тяжести по В. Г. Баранову.

С-м Штельвага: редкое мигание создающее впечатление неподвижного взгляда.

С-м Грефе: отставание верхнего века от верхнего края зрачка при взгляде больного вниз.

С-м Дельримпля: широкие глазные щели.

Для подтверждения диагноза и комплексного обследования нужно определить содержание в крови тиреоидных гормонов (Т ₃ и Т ₄) Тиреотропного гормона (ТТГ) и наличие в крови антител к щитовидной железе и её рТТГ – рецепторам Тиреотропного Гормона; сделать УЗИ щитовидной железы. В случае диффузных изменений железы этого будет достаточно, при наличии узлов возможна пункционная биопсия железы, исследования с радиоактивным йодом.

Лечение: Несмотря на то, что тиреотоксикоз у больной впервые выявлен, в данном случае предпочтение надо отдать хирургическому лечению – струмэктомии. Это объясняется достаточно тяжелой картиной тиреотоксикоза. Особенно важно учитывать глубокие дистрофические изменения в сердце и нарушение сердечного ритма. Именно уровень поражения сердца и является основным критерием в выборе метода лечения.

Операции должна предшествовать длительная предоперационная подготовка, которая, по сути дела, является консервативным лечением тиреотоксикоза. Она проводиться эндокринологом. После того, как явления тиреотоксикоза исчезнут и больная будет находиться в эутиреодном состоянии его переводят в хирургическое отделение непосредственно для выполнения операции.

Задача 77. У больной развился острый гнойный струмит. Заболевание возникает в результате заноса гноеродной инфекции в щитовидную железу из очага, в данном случае из гнойного тонзиллита. Принципиальным вопросом является определение факта абсцедирования, если он установлен – то больной должен быть прооперирован. Для уточнения можно использовать УЗИ и КТ. В пользу абсцедирования говорит размягчение в доле щитовидной железе, какие-то признаки флюктуации.

Лечение заключается в назначении антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. При появлении первых признаков абсцесса нужно выполнить операцию - вскрытие и дренирования абсцесса. Обычно заболевание заканчивается выздоровлением, иногда в отдаленном периоде может развиться склероз щитовидной железы и гипотиреоз.

Задача 78. У больной имеется развернутая клиническая картина тиреотоксикоза. Дз. Диффузно-токсический зоб (болезнь Грейвса). Направление больной в таком состоянии из района в Областную Клиническую больницы для оперативного лечения является ошибкой. В состоянии тиреотоксикоза выполнение операции категорически исключается, иначе операция закончится тяжелым тиреотоксическим кризом и даже гибелью больной. С другой стороны учитывая анамнез заболевания, сроки заболевания, отсутствие эффекта от консервативной терапии, большой зоб (2 степени по классификации ВОЗ), довольно тяжелое течение тиреотоксикоза, больной показана струмэктомия – полное удаление щитовидной железы с последующим пожизненным приемом тиреоидных гормонов. Для этого больной должна быть назначена тиреостатическая терапия, в течение определенного времени больная будет получать препараты снижающие выработку тиреоидных гормонов (Мерказолил). После того, как из состояния тиреотоксикоза больная перейдет в состояние стойкого эутириоза, больная может быть подвергнута операции.