Лечение. В настоящее время в лечении больных меланомой кожи используются следующие виды терапии

В настоящее время в лечении больных меланомой кожи используются следующие виды терапии:

1. Хирургическое лечение

2. Лучевое лечение

3. Регионарная и системная химиотерапия

4. Иммунотерапия

5. Криодеструкция

6. Лазерная деструкция

7. Фотодинамическая терапия

8. Гормонотерапия

9. Регионарная и общая гипертермия

На сегодняшний день «золотым» стандартом лечения первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы является хирургическое вмешательство. Операцию выполняют под наркозом, так как местная анестезия может привести к рассеиванию опухолевых клеток. Производится иссечение, отступя от края опухоли на 3,0-3,5см, на лице – на 1,5 см. Кожный лоскут удаляют с подлежащей подкожной клетчаткой и фасцией. Если дефект после иссечения меланомы не удается закрыть, прибегают к кожной пластике местными тканями или свободным кожным лоскутом.

В случае расположения меланомы на пальцах кистей или стопы приходится прибегать к ампутации или экзартикуляции пальцев.

Лимфаденэктомию производят только при наличии пальпируемых метастазов в лимфатические узлы. С профилактической целью ее не выполняют.

Лучевая терапия. Меланома характеризуется низкой чувствительностью к ионизирующему излучению. Поэтому применяют как этап комбинированного лечения, чаще в предоперационном периоде.

Комбинированное лечение. Применяется при больших экзофитных опухолях, очень быстром росте или изъязвлении, появлении сателлитов, там где возможность широкого иссечения ограничена (лицо, ладони). Применяется близкофокусная рентгенотерапия (РД 5 Гр, СД – 60 –120 Гр. Затем операция.

Химиотерапия. Меланома мало чувствительна к химиотерапии, ее применяют при диссеминированных формах и при рецидивах. Прогноз больных с диссеминированной меланомой крайне неблагоприятный – медиана выживаемости 6 - 8 месяцев, и хотя есть больные, которые живут достаточно долго, 5-ти летняя выживаемость составляет менее 5%.

Спектр цитостатиков представлен алкилирующими агентами (дакарбазин, цисплатин), производными нитрозомочевины (мюстофоран или фотемустин, ломустин, кармустин).

Средняя продолжительность ремиссий, достигнутых с помощью однокомпонентных режимов, небольшая и составляет 5 –7 мес.

При меланоме исследованы различные комбинации химиопрепаратов. Наиболее известна схема Dartmouth, включающая в себя:

§ дакарбазин 220 мг/м в 1 –3 дни, интервал 3 нед.

§ цисплатин 25 мг/м в 1 –3 дни, интервал 3 нед.

§ кармустин 150 мг/м в 1 день, интервал 6 нед.

§ тамоксифен 20 –40 мг/сут.

Первые исследования указывали на впечатляющую эффективность этой комбинации, общая эффективность в некоторых исследованиях приближалась к 60%. Другие режимы – CVD, BOLD, дакарбазин/мюстофоран, - демонстрировали эффективность, сопоставимую с режимом Дармут.

Мюстофоран (фотемустин) - липофильный препарат из группы хлорэтилнитрозомочевины, относящийся к классу фазоспецифических агентов.

Отличия препарата от других производных нитрозометилмочевины состоит в том, что он вызывает меньше разрывов одноцепочечной ДНК, больше перекрестных связей между нитями ДНК и белками. Это означает, что потенциально мюстофоран должен обладать меньшей токсичностью.

Второй особенностьюмюстофорана является высокая проникающая способность через гематоэнцефалический барьер, что способствует его эффективности при метастазах в головной мозг и первичных опухолях головного мозга.

Препарат равно эффективен как при первичной опухоли, так и при метастазах любой локализации. При метастазах в мягкие ткани его эффективность составила 31,8%, при висцеральных метастазах – 19,2%, при метастазах в головной мозг – 25%. Продолжительность медианы выживаемости при лечении мюстофораном составила 42 нед.

Режим дозирования:МФ вводят в/в. Лечение больного можно начинать, если количество тромбоцитов и гранулоцитов в крови составляет не менее 100000/мм3 и 2000/мм3 соответственно. При проведении монотерапии препарат вводят в дозе 100 мг/м2: три последовательных инъекции с интервалом в 1 неделю и последующим перерывом в 4 – 5 нед. Поддерживающая доза – 1 инъекция в 3 недели. При проведении ПХТ лечение осуществляют в той же дозе – 1мг/м2, однако третью инъекцию не проводят. В процессе лечения МФ необходим регулярный контроль картины периферической крови.

Иммунотерапия. Меланома кожи является иммуногенной опухолью, т.е. способной при определенных условиях стимулировать противоопухолевый иммунный ответ. В настоящее время в лечебной практике применяются два цитокина – интерферон-альфа и интерлейкин-2, которые в монорежиме приводят к объективным эффектам в 15 –20% случаев. Эффективность интерферона-альфа составляет в среднем 16%, а медиана продолжительности ремиссий – 4-6 мес. Наибольшее применение нашли препараты интрон и роферон.

Оптимальным дозовым режимом, с точки зрения эффективности и токсичности, для интерферона-альфа считается 3 млн. МЕ/м2 3 раза в неделю при подкожном способе введения.

Интерлейкин-2 применяют обычно в сочетании с интерфероном-алфа и с химиопрепаратами. Он хорошо переносится. В России выпускается препарат ронколейкин, в США и Европе используют пролейкин.