Лечение сарком мягких тканей

Лечение сарком мягких тканей - многокомпонентный и многоступенчатый процесс с использованием разнообразных методов противоопухолевого лечения в различных комбинациях.

Цели лечения состоят в следующем:

· целями радикального лечения являются, по возможности полная эрадикация (уничтожение опухолевых клеток), профилактика возникновения метастазов и рецидивов, восстановление анатомии и функции опорно-двигательной системы;

· целью паллиативного и симптоматического лечения является повышение качества жизни и ее продолжительности.

Выбор метода лечения больных СМТ - сложный процесс и определяется многими факторами:

· клинико-биологические особенности опухоли;

· морфологическая структура опухоли и степень ее злокачественности;

· локализация опухолевого процесса и его распространенность;

· индивидуальные возможности организма больного, наличие поломок в системе его иммуно- и гомеостаза и т.д.

При составлении плана лечения больного СМТ следует придерживаться основных правил:

1. Лечение должно осуществляться только в специализированных онкологических стационарах, располагающих всеми основными методами диагностики и лечения.

2. После завершения диагностического этапа и морфологического подтверждения диагноза окончательное решение о выборе метода лечения должно приниматься консилиумом. В его состав входят, как минимум, хирург-онколог, радиолог, химиотерапевт, анестезиолог.

3. При планировании оперативного вмешательства необходимо учитывать локализацию и распространенность опухоли, соблюдения принципов онкохирургии.

4. При лечении онкологического больного, как правило, идет речь об использовании достаточно агрессивных, нагрузочных методов. Поэтому сначала надо взвесить что превалирует: польза от применяемой терапии, либо возникновение тяжелых осложнений и ухудшение качества жизни больного.

Определение оптимального для каждого больного плана лечения крайне затруднительно вследствие того, что значительные процент больных поступает в специализированные клиники с запущенным процессом или рецидивом после неадекватного лечения, проведенного в общей лечебной сети.

В основе рационального лечения СМТ лежит сочетанное, параллельное или последовательное использование местных, локо-региональных и системных методов противоопухолевого воздействия. Выделяются основные методы: – хирургический, лучевая и лекарственная терапии; и вспомогательные – иммунотерапия, лазерное излучение, фотодинамическое воздействие и т.д.

В настоящее время достигнут значительный прогресс в лечении больных СМТ благодаря разработке и внедрению новых методик:

· предоперационная крупнофракционная лучевая терапия с использованием радиомодификаторов;

· комбинация радиотерапии, изолированной регионарной перфузии в условиях локальной электромагнитной гипертермии — термохимиорадиотерапия;

· реконструктивно-пластические вмешательства, обеспечивающие радикализм и позволяющие получить хорошие функциональные результаты.

Основным методом лечения СМТ является хирургический в различных вариантах: от диагностических до сложнейших комбинированных операций. Главным критерием выполненной операции является степень радикальности. Выделают радикальные, условно - радикальные, циторедуктивные и паллиативные операции.

Диагностические операции предпринимаются с целью получение морфологической структура опухоли и уточнения ее распространенности.

Широкая локальная резекция предполагает иссечение опухоли, отступя на 5-6 см от видимой границы. Это необходимо делать в связи с тем, что на некотором удалении от основного очага могут находиться микроскопических размеров дополнительные узелки опухоли, которые являются источником рецидива.

Операцией выбора при СМТ является радикальная резекция – иссечение опухоли в мышечно-фасциальном футляре с достаточным запасом нормальных тканей и учетом возможностей пластической хирургии. При предлежании опухоли к кости или ее прорастании производится плоскостная или сегментарная резекция.

В настоящее время расширялись возможности органосохраняющих операций при местнораспространенных опухолях за счет успехов реконструктивной и пластической хирургии. Для сохранения конечности без уменьшения радикальности операция производится резекция магистральных сосудов с пластикой, с помощью трансплантатов замещают костные, мышечные и кожные дефекты, используя микрохирургическую технику.

К ампутациям и экзартикуляциям приходятся прибегать у менее 10% пациентов при распространенных запущенных опухолях, осложненных распадом и кровотечением.

Чисто хирургическое лечение недостаточно эффективно вследствие высокой способности опухоли к рецидивированию: при простом удалении опухоли рецидивы возникают в 60-80%, а при радикальной резекции они уменьшаются, но остаются в пределах‚ 10-30%. Поэтому возникает необходимость в комбинированном лечении: сочетании хирургического вмешательства с лучевой терапией, что позволяет снизить процент метастазирования до 3-20%.

Лучевая терапия в комбинации с хирургическим удалением опухоли применяется в пред – и послеоперационном периоде. Основные задачи предоперационного облучения заключаются в следующем:

· снижение биологической активности опухоли, уменьшение возможности развития ложных рецидивов, имплантационных метастазов;

· создание более благоприятных условий за счет уменьшения объема опухоли;

· уменьшение перифокального отека;

· более четкое ограничение опухоли от окружающих тканей.

Задачи послеоперационной лучевой терапии:

· разрушение гипотетически диссеминированных в ране опухолевых клеток;

· разрушение оставленных порций опухоли при нерадикальных операциях.

Дистанционная лучевая терапия используется в суммарной очаговой дозе 40-50 Гр. С целью повышения эффективности предоперационного облучения используется радиосенсибилизация опухоли, в частности, применение радиомодификаторов и терморадиотерапия, что улучшает показатели лучевого патоморфоза и отдаленные результаты лечения.

Интраоперационная лучевая терапия обеспечивает одномоментное подведение к ложу опухоли дозы 10-20 Гр. необходимой для подавления роста субклинических очагов. Такой способ облучения используется как при условии выполнения радикальной операции, так и при паллиативной.

Современным методом лучевого воздействия является брахиотерапия, при которой окружающие ткани получают минимальное облучение с максимальной дозой лучевой нагрузки в заданной мишени. Преимуществом метода, особенно при высокодифференцированных саркомах, является непосредственное воздействие на ложе опухоли за счет введения в послеоперационную рану эндостатов.

Лекарственное лечение злокачественных опухолей, в частности СМТ подразумевает применение различных препаратов, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки. Противоопухолевые препараты различных групп обладают либо цитостатическим, либо цитолитическим действием. Среди используемых комбинаций, наиболее активной при СМТ является комбинацию MAID (месна+доксорубицин+ифосфамид+декарбазин). Комбинация Гемзар+доцетаксел обладает выраженной активностью. Препарат Гливек, активный при c-Kit, используется при лейомиосаркомах и фибросаркомах.

В настоящее время стандартом лечения высокозлокачественных СМТ является неоадьювантное воздействие химиопрепаратами с последующим хирургическим лечением. Эта тактика имеет ряд преимуществ:

· во-первых, циторедуктивный эффект позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства

· в определенных случаях оказывает воздействие на скрытые метастазы;

· является своего рода тестом чувствительности опухоли к проводимому лечению и может обосновать, при положительном результате, повторное проведение лекарственного лечения после операции.

Проведение неоадъювантной и адъювантной химиотерапии позволяет увеличить выживаемость на 80%. Химиотерапия является основным методом лечения больных с диссеменированными формами СМТ.

С целью повышения эффективности лекарственного лечения разрабатываются и используются различные его варианты: высокодозная ПХТ, комбинация ПХТ с локальной СВЧ гипертермией, регионарная химиотерапия в виде длительной внутриартериальной инфузии цитостатиков.

Четких схем лечения СМТ тканей в зависимости от многочисленных определяющих факторов до сих пор не существует, но в зависимости от стадии заболевания предлагается следующая тактика:

· IА стадия — хирургическое лечение,

· IВ стадия — предоперационная лучевая терапия + операция,

· ПА - III стадия — неоадъювантная ПХТ, химиотерморадиотерапия + операция + послеоперационная ТГТ, брахиотерапия + адъювантная ПХТ,

· IV стадия - повторные курсы ПХТ и симптоматическая терапия.