Тема занятия: Гигиена труда медперсонала в ЛПУ

1 вопрос: Характеристика труда медработников. Труд медицинских работников принадлежит к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности человека. Он характеризуется значительной интеллектуальной нагрузкой, а в отдельных случаях требует и больших физических усилий и выносливости, внимания и высокой трудоспособности в экстремальных условиях, зачастую из-за жесточайшего дефицита времени. Современное развитие медицины, повышение технической оснащенности лечебных учреждений, внедрение совершенных технологических процессов, современного оборудования, аппаратуры, инструментария, применение новых лекарственных средств и освоение новых методов диагностики и лечения ставят перед гигиенистами и эпидемиологами все новые задачи по профилактике неблагоприятных последствий для здоровья условий и характера трудовой деятельности врача. Условия и характер труда разных категорий и профессиональных групп работников здравоохранения заслуживают пристального внимания в плане охраны их здоровья. Медицинские работники в своей деятельности могут подвергаться воздействию многих факторов, опасных для здоровья и способных вызывать профессиональные заболевания. Условно факторы можно поделить на пять групп:1) физические - ионизирующее и неионизирующее излучение, ультразвук, лазерное излучение, шум, вибрация и т.д.;2) химические - высокоактивные лекарственные препараты, химические вещества и дезинфицирующие средства;3) биологические - патогенные и условно-патогенные микроорганизмы;4) нервно-эмоциональные - интеллектуальное и эмоциональное напряжение, сменная работа, часто при дефиците времени и в экстремальных ситуациях;5) эргономические - работа в вынужденной позе и при эксплуатации эргономически неадекватного оборудования. Основными факторами производственной среды, которые приводят к возникновению профессиональных заболеваний среди медработников в России, являются: биологический фактор, удельный вес которого составляет в среднем 73% (в г. Москве - до 93%), высокоактивные лекарственные препараты - 16% и химические вещества - 11%. В структуре профессиональных заболеваний преобладают такие нозологические формы, как туберкулез органов дыхания (до 70%), парентеральные вирусные гепатиты (до 19%), астма бронхиальная (до 5%). Профессиональные заболевания регистрируются, как правило, в трех профессиональных группах: средних медицинских работников (медицинские сестры - 43,0%, лаборанты - 2,5%, фельдшеры - 3,0%), санитарок - 10,0%. На долю врачей приходится 26,5%, работников судмедэкспертизы - 2,0%. 2 вопрос: Механизмы, пути и факторы инфицированиямедицинских работников 1. Внутрибольничным инфекциям свойственна множественность механизмов передачи, основными из которых являются естественный и артифициальный. 2. К естественным механизмам передачи следует отнести воздушно-капельный, фекально-оральный, контактно-бытовой, трансмиссивный (гемотрансмиссивный) и др. 3. В современных условиях исключительно важное значение приобретает новый мощный артифициальный (от лат. artifitiale - искусственный), искусственно созданный медициной механизм передачи. Именно его интенсификация обострила проблему ВБИ, возникающих среди медицинских работников и пациентов в связи с оказанием медицинской помощи в стационарах, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. 4. Артифициальный механизм передачи включает множество вариантов, большей частью связанных с инвазивными диагностическими и лечебными процедурами, реже с неинвазивными манипуляциями (ингаляционные процедуры). Заражение гепатитами В, С, ВИЧ-инфекцией возможно при элементарных манипуляциях (взятие крови, инъекции), при более сложных (венесекция и катетеризация сосудов) и ответственных процедурах (биопсия и трансплантация тканей, органов, костного мозга). Опасность заражения существует при трансфузиях крови и ее компонентов, поскольку в современных условиях кровь проверяется лишь на ограниченное число инфекций (ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С, сифилис). На гепатит G, ретровирусный Т-клеточный лейкоз, герпетические инфекции, токсоплазмоз, прионные инфекции и другие заболевания кровь в условиях рутинной медицинской практики не проверяется. Карантинизация крови, резко снижающая возможность инфицирования ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными гепатитами, практикуется недостаточно широко. 5. Нарушение правил работы может приводить к возникновению ВБИ у персонала при стоматологических манипуляциях (лечение пародонтоза, экстракция зубов) и внутривенной лазерной терапии, иглоукалывании и искусственном оплодотворении, примерке мостов при протезировании зубов и суставов. Оперативные вмешательства способствуют в основном экзогенному возникновению инфекции. Эндоскопические методы обследования и лечения, несмотря на высокую информативность, эффективность и малую травматичность, могут приводить к заражению хеликобактериозом, туберкулезом, гепатитами В, С, D, G. 6. Артифициальный и естественный механизмы передачи инфекции нередко сочетаются. Мероприятия по профилактике ВБИ у медицинского персонала должны способствовать разрыву как естественных, так и искусственных механизмов передачи инфекции. 7. При естественном механизме передачи наиболее легко реализуется воздушно-капельный механизм, где фактором передачи является универсальная среда - воздух, содержащий мельчайшие капли слизи дыхательных путей и частицы высохшего аэрозоля. При этом пути передачи - воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Не случайно медицинские работники (если они не привиты и не получали средств экстренной профилактики) быстро вовлекаются в эпидемический процесс при заносе в стационар инфекций дыхательных путей. 8. Более широкий круг факторов передачи действует при фекально-оральном механизме передачи (руки, пищевые продукты, вода, предметы бытовой обстановки, обихода), соответственные пути передачи - контактно-бытовой, пищевой, водный. При контактно-бытовом механизме инфекция передается через руки, предметы обихода, ухода за больным; путь передачи - контактно-бытовой. 9. При трансмиссивном механизме фактором передачи служат членистоногие. Применительно к ВБИ и многим внебольничным инфекциям корректнее говорить о гемотрансмиссивном механизме передачи, где фактором передачи являются объекты, содержащие частицы крови в результате микротравм, порезов, кровоточащих десен и др. 10. При артифициальном механизме факторами передачи могут быть медицинские инструменты, медикаменты, материалы, лекарственные формы, кровь и ее компоненты, трансплантаты органов и тканей, эндокринные препараты. 11. Руки медицинского персонала, контаминированные различными возбудителями, являются важным фактором передачи кишечных, "кровяных" инфекций, инфекций наружных покровов при большинстве механизмов передачи не только среди пациентов, но и среди самих медицинских работников. Руки медицинских работников способствуют интенсификации артифициального механизма передачи. Недостаточно вымытые и должным образом обработанные руки, не защищенные чистыми перчатками, способствуют передаче гнойно-воспалительных ВБИ при осмотре пациентов, пальпации оперированных участков тела, проведении инвазивных диагностических и лечебных процедур. Важной в прерывании артифициального механизма передачи ВБИ является безопасность не только при заборе биологических материалов, но и при их транспортировании. 12. Профилактика ВБИ медицинского персонала, имеющих различные механизмы передачи, построена на интеграции гигиенических и эпидемиологических мероприятий. Выполнение разработанных мероприятий должно приводить к поддержанию у медперсонала на должном уровне неспецифического иммунитета, а также к выработке специфической защиты против болезнетворных возбудителей. 3 вопрос: Гигиенические мероприятия, направленные на снижениериска возникновения инфекционных заболеваний у медицинскихработников различных специальностей Соблюдение гигиенических мероприятий способствует сохранению неспецифических защитных сил организма персонала, снижает предрасположенность их к соматическим заболеваниям и инфекциям, вызываемым патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Комплекс наиболее значимых гигиенических мероприятий в системе профилактики ВБИ среди медицинских работников представлен рядом направлений. 1) Архитектурно - планировочные решения Основными гигиеническими принципами планировки, препятствующими распространению ВБИ среди пациентов и персонала в ЛПУ, являются: - строгое разграничение потоков по степени контаминации микроорганизмами ("чистые" и "грязные" потоки); - разделение мест пребывания пациентов, трудовой деятельности и расположения медицинского персонала; - соблюдение принципа поточности, исключение пересечения "чистых" и "грязных" производственных потоков; - количество лифтов, обеспечивающее разделение "чистых" и "грязных" производственных потоков; - устройство системы шлюзов, разделяющих помещения или подразделения ЛПУ с различной степенью микробной контаминации; - размещение "чистых" помещений ЛПУ под "чистыми", "грязных" под "грязными"; - соблюдение принципа функционального назначения помещений: запрещение изменения функционального назначения помещений и их перепланировки без согласования с территориальным органом Роспотребнадзора; - соблюдение нормативов коэффициента естественного освещения (КЕО), светового коэффициента, коэффициента заглубления; - соблюдение нормативов искусственного освещения, препятствующих утомлению зрительного анализатора медицинского работника; - организация помещений для персонала в отдельном отсеке при палатном отделении или двухкоридорной системы палатного отделения, когда помещения персонала (ординаторские, диктофонные, кабинеты заведующего отделением, старшей медицинской сестры, сестринские, комнаты приема пищи, психологической разгрузки и пр.) расположены в коридоре, параллельном палатному. Такое планировочное решение уменьшает время пребывания персонала во внутрибольничной среде, насыщенной патогенной и условно-патогенной микрофлорой; - планировка и наличие полного набора подсобных помещений, таких как гардеробные для верхней и спецодежды, желательно с размещением в них душевых и туалетов. Количество индивидуальных шкафчиков должно соответствовать списочному составу сотрудников; - предусмотренные для персонала пищеблоки, буфетные или комнаты приема пищи, оборудованные раковиной с подводкой горячей и холодной воды, кухонной мебелью, газовой, электро- или СВЧ-печью для разогрева пищи. 2) Устройство и эффективная работа систем вентиляции с кондиционированием и обеззараживанием воздуха Состояние систем вентиляции имеет важное гигиеническое и противоэпидемическое значение в ЛПУ. Правильный по кратности и направлению воздушных масс воздухообмен, отсутствие условий для перетекания воздуха из "грязных" помещений в "чистые", регулярная наладка вентиляционных систем имеют первостепенное значение в профилактике ВБИ среди медицинского персонала, особенно в инфекционных, противотуберкулезных и хирургических отделениях.Мероприятия по поддержанию эффективной работы системы вентиляции заложены в планы производственного контроля лечебных учреждений.Обеспечение эффективной работы системы вентиляции включает: - раздельное устройство систем вентиляции для "грязных" и "чистых" помещений; - очистку наружного воздуха от патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в помещениях с асептическим режимом работы; - предотвращение перетекания воздуха из инфекционных палат в прилегающие помещения (коридоры, ординаторские, сестринские и др.); - в "грязных" помещениях - преобладание вытяжки над притоком, в "чистых" - преобладание притока над вытяжкой; - раздельное обслуживание вытяжными системами помещений с разным функциональным назначением; - воздухообмен в палатах и отделениях должен быть организован таким образом, чтобы максимально ограничить перетекание воздуха между палатными отделениями, отдельными палатами, смежными этажами; - при проектировании палат следует предусмотреть шлюз, имеющий сообщение с санузлом, в котором преобладает вытяжка (для шлюза с устройством в нем вытяжной вентиляции; - для исключения возможности поступления загрязненного воздуха из лестнично-лифтовых холлов в палатные отделения - создание между ними переходной зоны с обеспечением в ней избыточного давления воздуха; - обеспечение движения воздушных потоков из операционных в прилегающие к ним помещения (предоперационные, наркозные и др.), а из этих помещений - в коридор, где необходимо устройство вытяжной вентиляции; - создание условий, при которых количество удаляемого воздуха из нижней зоны операционных должно составлять 60%, из верхней зоны - 40%. Свежий воздух подают через верхнюю зону и приток должен преобладать над вытяжкой; - обособленные (изолированные) системы вентиляции и кондиционирования для "чистых" и "грязных" операционных; - оборудование систем обеззараживания воздуха, обеспечивающих эффективность инактивации микроорганизмов и вирусов в операционных и перевязочных. 3) Обеспечение спецодеждой и средствами индивидуальной защиты В целях снижения риска инфицирования медицинский персонал в процессе повседневной трудовой деятельности должен использовать специальную одежду и универсальные защитные устройства (приспособления). 1. Специальная одежда, предназначенная для повседневной работы медицинского персонала, может быть одноразового и многоразового использования. Одноразовая одежда, изготовленная из нетканого полотна, ламинированного с одной (двух) сторон, применяется для проведения медицинских манипуляций. Комплект одноразовой одежды может включать в себя комбинезон с капюшоном и бахилы, куртку с брюками, отдельный капюшон и бахилы или халат с шапочкой и бахилами. В комплект входит и трикотажное нижнее белье в виде футболки с короткими рукавами идлинных (до щиколоток) брюк. 2. К принадлежностям относятся маски лицевые одноразовые, медицинские перчатки (латексные или резиновые), порядок замены которых указан в инструкции к проведению медицинских манипуляций. 3. Одежда многоразового использования изготавливается из специальных антистатичных тканей с высокими барьерными свойствами и низким пылеворсоотделением. Эта одежда более долговечна по сравнению с одноразовой, легко поддается дезинфекции (при необходимости), стирке истерилизации сухим теплом (автоклавирование). Комплекты многоразовой одежды и принадлежностей аналогичны одноразовым и при необходимости могут быть расширены за счет применения специальных защитных очков или замены маски лицевой на маску, полностью закрывающую лицо и имеющую узкую щель для глаз. Маски обеспечивают защиту верхних дыхательных путей медицинского персонала при инфекциях, передающихся воздушно-капельным путем. Вместо масок можно использовать специальные респираторы с высокой степенью защиты, в т.ч. утконосые или защищающие все лицо. Имеютсяотечественные респираторы из волокнистого материала (респираторы типа "Лепесток ШБ-200"). 4. Индивидуальные костюмы биологической защиты (защитные костюмы 1-го типа) предназначены для работы в эпидемических очагах особо опасных инфекций, обусловленных возбудителями 1-2-й степени патогенности. Выпускаются специальные защитные костюмы из пластиковыхполимеров, обеспечивающие 100%-ю защиту медицинского работника посредством ряда многоступенчатых фильтров. Существуют костюмы многоразового и одноразового использования, обязательным элементом которых является защитный фильтр, предотвращающий инфицированиемедицинских работников через воздух. 5. При уходе, обследовании (осмотре) больного, проведении инвазивных манипуляций, оперативных вмешательств медицинский персонал использует медицинские перчатки (латексные, виниловые, нитриловые, неопреновые), обеспечивающие снижение риска инфицирования. 6. При стоматологическом лечении, оперативных вмешательствах и другом рекомендуется использование защитных экранов, очков, обеспечивающих защиту конъюнктивы глаз медицинских работников от механических повреждений и попадания крови и других биологических жидкостей пациента. В число защитных барьеров входят фартуки полиэтиленовые или прорезиненные. Они надеваются в основном младшим персоналом при уходе за больными с профузными поносами, рвотой, уборке судна. 4) Соблюдение гигиенических нормативов комплекса опасных и вредных факторов производственной среды в ЛПУ 1. Ионизирующее и неионизирующее излучение, повышенные уровни шума и вибрации, повышенные концентрации вредных веществ в воздухе производственных помещений, неоптимальные условия микроклимата, тяжесть и напряженность труда оказывают супрессивное воздействие на неспецифический иммунитет медперсонала. 2. Все используемое в ЛПУ медицинское и технологическое оборудование, генерирующее ионизирующее и неионизирующее излучение, шум, вибрацию и ультразвук должно соответствовать действующим техническим условиям и стандартам, иметь санитарно-эпидемиологическоезаключение, подтверждающее его соответствие санитарным нормам. В качестве средств защиты можно использовать защитные экраны, беруши, перчатки и пр. 3. Во всех помещениях ЛПУ величины показателей микроклимата должны поддерживаться на оптимальном уровне в соответствии с действующими нормами. 4. Содержание химических веществ в воздухе помещений не должно превышать предельно допустимых концентраций (ПДК) в соответствии с гигиеническими нормативами. 5) Рациональный режим труда и отдыха. Соблюдение штатного расписания Рациональный режим труда и отдыха предусматривает нормативные профессионально обусловленные нагрузки, не приводящие к нарушению нормативов тяжести и напряженности труда. Несоблюдение штатного расписания приводит к увеличению физической и психоэмоциональной нагрузки на медицинского работника, особенно на средний и младший медицинский персонал, что негативно сказывается на состоянии их соматического здоровья и неспецифических защитных сил. 6) Внедрение современных безопасных технологий 1. Для профилактики инфекций с парентеральным механизмом передачи при инвазивных манипуляциях необходимо использование медицинским персоналом безопасных методов работы, к которым относят: - вакуумный забор венозной крови с помощью специальных пробирок (вакутейнеров), позволяющий избежать контакта медицинского персонала с кровью пациента, безопасный для сотрудников, производящих венепункцию, и для персонала клинических лабораторий, поскольку пробирки с кровьюгерметично упакованы; - максимальное использование одноразового инструментария и расходных материалов; - использование установок для автоматической обработки изделий медицинского назначения и эндоскопического оборудования. 7) Обеспечение медицинского персонала горячим сбалансированным питанием. Витаминизация. При отсутствии в ЛПУ отдельных столовых для медицинских работников необходимо в отделениях оборудовать комнаты для приема пищи с подводкой горячей и холодной воды, холодильником и печью (газовой, электрической или СВЧ). В целях профилактики инфекционных заболеваний и поддержания неспецифических защитных сил сотрудников необходимо проводить витаминизацию медицинского персонала два раза в год (в осенне-зимний и осенне-весенний периоды) месячными курсами. 4 вопрос: Специфическая иммунопрофилактика 1. Специфическая иммунопрофилактика проводится с целью обеспечения специфической защиты медицинских работников от инфекций путем введения в организм медицинских иммунобиологических препаратов - живых, инактивированных, химических вакцин, анатоксинов (активный иммунитет), специфических иммуноглобулинов, иммунных сывороток пассивный иммунитет). Активный иммунитет более продолжителен и стоек, формируется в результате иммунного ответа организма на введение антигена, пассивный является кратковременным и исчезает после метаболизма введенных специфических антител. 2. Специфическая иммунопрофилактика (вакцинация и ревакцинация) проводится медицинским работникам в соответствии со сроками и возрастом, указанными в Национальном календаре профилактических прививок, а также по эпидемиологическим показаниям. 3. При проведении специфической иммунопрофилактики медицинских работников необходимо учитывать постоянные и временные противопоказания к вакцинации, анализировать поствакцинальные реакции и осложнения. 4. Организация специфической иммунопрофилактики медицинским работникам должна осуществляться с учетом основных принципов организации прививочного дела и строгого соблюдения требований противоэпидемического режима. 5. Каждый медицинский работник до начала трудовой деятельности должен быть иммунизирован против гепатита В. В процессе работы предусматривается ревакцинация медицинского персонала против дифтерии и столбняка каждые 10 лет, вирусного гепатита В - через 5 – 7 лет (возможно предварительное исследование на напряженность иммунитета, ревакцинация производится при снижении уровня антител ниже принятых протективных значений), кори - до 35 лет (неболевших, непривитых, привитых однократно и не имеющих сведений о вакцинации). 6. Для оптимизации качества специфической иммунопрофилактики и сокращения экономических затрат при отдельных инфекциях (гепатит В) рекомендуется проводить предвакцинальный скрининг на маркеры инфицирования данной инфекцией. 7. В целях контроля напряженности коллективного (индивидуального) специфического иммунитета, определения сроков ревакцинации медицинских работников при отдельных инфекциях (гепатит В) рекомендуется проведение динамического эпидемиологического мониторинга. 8. Иммунологическая эффективность вакцинации определяется нарастанием титров (концентрации) специфических антител, а также уровнем сероконверсии среди привитых. Эпидемиологическая эффективность специфической иммунопрофилактики определяется снижением уровня инфекционной заболеваемости, сокращением удельного веса средних и тяжелых форм болезни, осложнений и смертности. 5 вопрос: Дезинфекционные мероприятия 1. Дезинфекционные мероприятия - важный раздел профилактики ВБИ. Основная цель этого направления противоэпидемической деятельности в ЛПУ - разрыв механизмов передачи возбудителей ВБИ, осуществляемый посредством уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды в окружении больного, изделиях медицинского назначения. В ЛПУ должна осуществляться целенаправленная профилактическая и очаговая (текущая и заключительная) дезинфекция. Для проведения дезинфекционных мероприятий в современных условиях используются препараты, разрешенные органами Роспотребнадзора и имеющие сертификат качества. 2. Следует выделить несколько направлений проведения дезинфекционных мероприятий, требующих наибольшего внимания в ЛПУ: - дезинфекция поверхностей; - дезинфекция изделий медицинского назначения; - дезинфекция воздуха в помещениях; - дезинфекция рук медицинского персонала; - дезинфекция отходов ЛПУ. 3. Обеззараживание воздуха в функциональных помещениях ЛПУ - одно из важных направлений профилактики ВБИ, в т.ч. среди медицинских работников. Особое значение дезинфекция воздуха приобретает в операционных блоках. В результате реализации данного направления разработаны и внедрены в практику отечественные рециркуляторы, принцип действия которых основан на принудительном прокачивании воздуха через аппарат, в котором размещены УФ-лампы. Появилась возможность применения рециркуляторов без ограничения времени их функционирования в помещениях в присутствии больных..4. Руки медицинского персонала - один из основных факторов распространения ВБИ в ЛПУ. Обеззараживание рук медицинского персонала (гигиеническое мытье, гигиеническая обработка, хирургическая обработка) и кожных покровов пациентов (обработка операционного, инъекционного полей, локтевых сгибов доноров) являются важнейшими мероприятиями в системе профилактики инфицирования медицинского персонала и пациентов. Обработка рук медицинского персонала обеспечивает удаление грязи, уничтожение транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной микрофлоры. Цель обработки кожных покровов пациентов - предотвращение проникновения резидентной и транзиторной микрофлоры с поверхности кожных покровов в низлежащие слои кожи, ткани, внутренние полости организма, периферический и магистральный кровоток..5. Выбор кожного антисептика зависит от спектра антимикробного действия, состава микрофлоры, циркулирующей в подразделениях ЛПУ, степени неблагоприятного воздействия на кожу рук медицинского персонала и других факторов.