Тема 3. Соотношение различных видов психологической помощи

3.1. Применение психотерапии и выбор метода психотерапии.

3.1.1. Этапы психотерапевтической беседы.

3.1.2. Факторы лечебного действия психотерапии.

3.1.3. Понятие «инсайта».

3.1.4. Оценка эффективности психотерапии.

3.1.5. Позиция терапевта и клиента.

3.2. Этико-деонтологические проблемы психотерапии.

3.3. Неврозы и фрустрация как объект работы психотерапевта.

3.3.1. Цели психотерапии при различны неврозах.

3.3.2. Особенности психотерапии детского возраста.

Применение психотерапии и выбор методов. Под психотерапией в настоящее время принято понимать комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях. Условно различают клинически ориентированную психотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно ориентированную психотерапию, которая стремится помочь человеку изменить свое отношение к социальному окружению и к собственной личности.

Выбор методов психотерапии определяется конкретными клиническими характеристиками больного и болезни:

- личностными особенностями пациента и реакциями его на болезнь;

- психологическими факторами этиологии заболевания;

- структурно-организационными рамками, в которых проводится психотерапия.

Этапы психотерапевтической беседы:

1 этап - «заключение договора» (структурализация работы, определение ее рамок, фиксация результатов).

2 этап - «этап установления эмоционального контакта» (сбор объективной информации, выяснение отношения пациента к определенным фактам и событиям, снятие напряжения, создание доверительных отношений).

3 этап - «актуализация базовой структуры внутреннего диалога» (организация проекций, фиксация понимания и поддержки, работа с переносными операциями пациента, фиксация экстериоризации, фиксация использования контрпереносных чувств).

Факторы лечебного воздействия психотерапии (специфические факторы). Как помогает психотерапия, с помощью каких механизмов достигаются желаемые изменения в мышлении и поведении пациента? В литературе описывается несколько специфических факторов лечебного действия:

1) универсальность, «чувство общности», «участие в группе», (т.е. проблемы пациента проявляются у многих людей, он не одинок в этом). Чувство единства в группе и принадлежности к ней воздействуют, как наиболее эффективный фактор.

2) акцептация (принятие). S. Kratochvil называет этот фактор «эмоциональной поддержкой». Это «сплоченность» при групповой терапии.

3) альтруизм: положительный эффект оказывает то, что он может помогать другим в группе и этим становится способным преодолеть болезненную направленность на самого себя.

4) отреагирование (катарсис) - сильное проявление аффектов - важная составная часть психотерапевтического процесса. Эта предпосылка для изменений и приносит значительное облегчение пациентам.

5) самораскрытие (самоэксплорация) - откровенность, проявление скрытых мыслей, желаний, переживаний. Для лучшего понимания самораскрытия пользуются «окном Джогари» (J. Luft et H. Ingham, 1970). Оно состоит из 4 частей:

- открытая область («арена») чувства, поведение и мотивы, которые известны как самому пациенту, так и всем остальным;

- область слепого пятна - то, что известно другим, но не известно пациенту;

- скрытая область, то, что известно только пациенту;

- неизвестное или бессознательное;

6) обратная связь или конфронтация - «интеракция (R. Corsini) - как окружающие воспринимают его поведение и как оно на них действует. Термин «конфронтация» применяется иногда для отрицательной обратной связи, как полезный психотерапевтический фактор при конструктивной критике. Ее необходимо сочетать с эмоциональной поддержкой.

7) инсайт (осознание) - понимание неосознаваемых прежде связей между особенностями своей личности со своими неадаптивными способами поведения.

8) коррективный эмоциональный опыт - интенсивное переживание актуальных отношений или ситуаций, благодаря которым происходит коррекция неправильного обобщения;

9) проверка нового поведения («проверка реальности») и обучение новым формам поведения;

10) предоставление информации (обучение наблюдением).

R. Corsini (1989) факторы лечебного воздействия разделяет на три сферы:

когнитивная - к ней относит «универсальность», «осознание», «моделирование»;

эмоциональная - «акцептацию», «альтруизм», «перенос»;

поведенческая - «проверка реальности», «эмоциональное отреагирование», «интеракция».

Понятие "инсайта". Психодинамический подход в психотерапии утверждает, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами.

Поэтому целью терапии является получение инсайта (англ. - «проникновение», «понимание»). Понятие "инсайта": понимание неосознаваемых ранее связей между особенностями своей личности с неадаптивными формами поведения. Инсайт относят к когнитивному научению и вместе с эмоциональным коррективным опытом и опытом нового поведения его относят в категорию интерперсонального научения.

Кратохвил (1978) различает три уровня инсайта:

осознание связи между внутриличностными конфликтами, проблемами и эмоциональными расстройствами;

осознание собственного вклада в возникновение конфликтной ситуации - "интерперсональное осознание";

осознание глубинных причин настоящих отношений, состояний, чувств и особенностей поведения, коренящихся в далеком прошлом. Это "генетическое осознание".

Оценка эффективности психотерапии по ее качеству крайне сложна. Реальный процент выздоравливающих от психотерапии называют от 30 до 45%.

Остается открытым: вопрос, какой вид психотерапии, кем проводимой является эффективным для каких видов пациентов.

Хорошему успеху лечения способствуют: более молодой возраст, относительно небольшая давность заболевания, хороший интеллект, способность критической оценки своих неправильных отношений.

Оценка эффективности в основном основана на следующих критериях:

· степень симптоматического улучшения;

· степень осознания пациентом механизмов болезни;

· степень восстановления нарушенных отношений личности;

· степень улучшения социального функционирования личности.

В практике обобщенно выделяют медицинский критерий, психологический и социальный.

Об успехе психотерапии можно (и нужно!) судить по тому, как сам пациент стал способен говорить о своих проблемах.

Позиция терапевта и клиента. Чтобы начался психотерапевтический процесс необходимо развитие психотерапевтических взаимоотношений, это обязательный фактор процесса.

При этом позиция пациента

- это одна из его общественных ролей (больного, инвалида и т.д.) Она дает возможность пациенту не исполнять все другие общественные роли, ставя его в особое, в чем-то привилегированное положение, давая ему, целый ряд выгод: быть опекаемым, пассивным, беспомощным (как в детстве), а иногда приносит и материальные выгоды.

- кроме того, - он является центральной особой в терапевтических взаимоотношениях, важны только его проблемы. В основном деятельность тут однонаправленная - на пациента. Терапевт - основное орудие в этом процессе.

- для пациента терапевт обязан создать такие условия, такую "матрицу", на которую смогут лечь проблемы пациента. И тогда можно будет коррегировать то, что расстроено.

- в этих отношениях нет равенства и в проявлении активности, говорит почти все время пациент, а терапевт редко включается в монолог. Ошибкой бывает попытка врача начать излагать свои взгляды, и превращать процесс терапии в товарищескую беседу.

- у пациента есть надежда, что с ним произойдет что-то важное, а у терапевта этого нет, он не ожидает для себя столь же существенных изменений.

Самое главное - нет равной ответственности за эффект и за течение лечения. Терапевт ответственен за то, каковы будут результаты, но только пациент терпит от неудачной терапии.

Как правило, в самой жалобе, в самом рассказе о переживаниях больной высказывает бессознательный смысл симптома. Чтобы выполнить аналитическую работу пациент должен быть способен выражать свои чувства, мысли, должен давать реакции переноса, должен обладать способностью регрессировать и должен иметь достаточно сильное ЭГО, которое может прервать регрессию и установить разумный рабочий альянс. Это обязательное условие вклада пациента в терапию.

Только тогда появляется возможность изменить способ реагирования и начать реагировать более реально и эффективно, чем до того. Решение же, какие механизмы реагирования на какие должны быть у пациента заменены, принадлежит терапевту.

Пациент получает, путем отзеркаливания терапевтом, новый опыт функционирования. В этом заключается процесс переучивания в психотерапии.

Вклад терапевта:

- он должен защитить перенос от чрезмерного загрязнения;

- он должен быть "зеркалом" для пациента (темным и непроницаемым в отношении своих норм и ценностей, а не бездушным и холодным).

- правило абстиненции говорит о том, что терапевт не должен удовлетворять невротические и инфантильные желания пациента сразу. Эту фрустрацию надо осуществлять так, чтобы не унизить и не обидеть пациента. Абстиненция (страдания пациента) должны достигать такой силы, чтобы работа была эффективной, чтобы был пережит весь невроз пациента. Если несвоевременно заместить, удовлетворить симптом, то не будет мотивации для дальнейшей работы.

- нет места самодовольству, авторитарности, строгости, всепрощенчеству в ходе терапии.

- работать надо реалистично и разумно, поведение аналитика должно быть естественным и целеустремленным.

- терапевт должен быть гуманным, стимулируя рост и дальнейшее развитие: участие, сочувствие. Необходимо уважать права и индивидуальность пациента, воспитывать его зрелость.

- уметь разрешать конфликт между дистанцией и близостью с пациентом.

- терапевт должен знать свои недостатки.

Личность врача является решающим фактором в достижении терапевтического эффекта, а теоретическая ориентация и техника избранного лечения играют меньшую роль.

У врача основополагающими чертами должны быть эмпатия, акцептация, аутентичность-искренность (по К. Роджерсу), а также "профессиональное искусство", теплота, доброжелательность, надежность, опытность, сила, умение собирать и анализировать информацию. Соответствие внутренних переживаний и внешнего поведения психотерапевта будет вызывать у больного доверие к врачу.

Этико-деонтологические аспекты психотерапии:

· для проведения психотерапии необходимо согласие пациента, о ней договариваются, должен быть "запрос";

· никогда нельзя говорить фразу: "ты сам во всем виноват";

· психотерапевт должен показать психогенную причину заболевания;

· надо уметь объяснить психосоматический сдвиг;

· психотерапевт должен знать предел своих возможностей. "Нельзя быть торговцем надеждой" (Проспер Мериме);

· нельзя манипулировать больными, быть " волшебником";

· необходимо раскрыть больному защитные механизмы, но нельзя это делать сразу. Если вы забираете симптом, то не оставляйте "пустое место" (например, при алкоголизме);

· необходимо нести ответственность за излечение, но не брать ее на себя полностью («надо научить ловить рыбу, а не накормить ею»).

Неврозы и фрустрация как объект работы психотерапевта. Психотерапевт, практический психолог, консультант, высоко­квалифицированный (по международным стандартам) социальный работник постоянно имеют дело с клиентами, страдающими невро­зами, а само страдание от этих неврозов вызывается так называе­мой фрустрацией, с которой они сами не в силах справиться.

Поэтому очень важно с самого начала разобраться с этими понятиями. Начнем с фрустрации.

Фрустрация (от англ. frustration - расстройство планов, кру­шение надежд) - это состояние сильной неудовлетворенности, которое возникает, когда наши желания и стремления наталки­ваются на сопротивление, не сбываются, не оправдываются, планы срываются. Состояние фрустрации ассоциируется с психи­ческой (а если вдаваться глубже - то и с психофизической) напря­женностью, сопровождается депрессивными состояниями. Можно сказать, что фрустрация это всегда страдание определенной ин­тенсивности - от терпимого до практически непереносимого.

Сильная фрустрация нарушает нормальное течение психофи­зиологических процессов, негативно отражается практически на всех (познавательных, эмоциональных и пр.) процессах индиви­дуума, искажает его внутреннюю картину мира, нарушает взаи­модействие с другими людьми и окружающей средой.

Итак, фрустрация возникает, когда сильное желание, стремле­ние человека наталкивается на преграду, которая является или кажется ему непреодолимой.

Вот здесь мы и выходим на главную исходную позицию пси­хотерапии. Психотерапевту следует отличить самому и помочь отличить своему клиенту, какие из преград, вызвавших фрустрацию, действительно непреодолимы, а какие только кажутся непреодолимыми.

Именно неврозы - это состояния, когда преграды, вызывающие фрустрацию, кажутся непреодолимыми для клиента, а не явля­ются таковыми объективно.

Такими «непреодолимыми» преградами чаще всего являются постоянно повторяющиеся нервно-психические состояния клиен­та и его поведенческие реакции, от которых он хотел бы изба­виться, но не только не может этого сделать, а во многих случаях и не пытается, убеждая себя и других в их непреодолимости или, напротив, необходимости.

Можно сказать, что невротическое поведение или состояние отличается от нормального своей нерациональностью (которую клиент либо не видит, либо оправдывает), цикличностью (то есть поведенческие реакции постоянно повторяются), пустой тратой энергии и «нервов», а главное, их «хитростью», то есть эти нера­циональные и, тем не менее, не прекращающиеся поведенческие реакции не признаются клиентом как невротические, он убежден в их разумности или по крайней мере неизбежности.

Психотерапевт в отличие от психиатра работает с психически здоровыми людьми, и когда мы говорим о том, что какие-то преграды не являются реально непреодолимыми, а лишь так воспринимаются клиентом, то речь идет о вполне психически нормальном и встречающемся практически у каждого человека неправильном восприятии ситуации.

Цели психотерапии при неврозах. Н.В. Мясищев рассматривал личность как систему отношений индивида с окружающей средой, как целостную организованную систему избирательных, социальных и сознательных связей с реальной действительностью. Невроз - это глобальное личностное расстройство, в основе которого лежат нарушения особо значимых для личности отношений. Отсюда и задачи психотерапии при неврозах: психологическая коррекция личности, реконструкция и восстановление нарушенной системы отношений больного. Основой для такой коррекции служит осознание – суть, которого, в осознании пациентом собственной личности (главным образом своей системы отношений).

При невротических расстройствах следует осуществлять дифференцированный подход в психотерапии с учетом не излюбленного врачом метода, а потребностей пациента.

Для больных истерией с затяжным течением ведущим становится механизм «бегства в болезнь», при неврастении - «рационализация», а при неврозе навязчивых состояний - «интеллектуализация».

Так, при ситуационных истерических реакциях - использовать суггестивное воздействие,

при невыраженных вегетативных нарушениях в рамках неврастении - аутогенную тренировку,

при неврозе навязчивых состояний - терапию поведением,

при коммуникативных расстройствах при неврозах - терапию поведения, групповую психотерапию,

при невротических развитиях - сочетание индивидуальной и групповой терапии.

Т.о., психотерапевт должен обладать широким диапазоном психотерапевтических методов, иначе его терапия будет эффективной лишь для определенных категорий больных.

В результате проводимой психотерапии в процессе перестройки больного истерией происходит ослабление эгоцентрических позиций, снижение чрезмерных притязаний, отказ от нереалистических установок, повышение критического отношения к своему поведению. У больных неврозом навязчивых состояний такая перестройка направляется на разрешение внутренних противоречивых тенденций личности, повышение уверенности и приобретение адекватной самооценки.

При неврастении - перестройка приводит к уравновешиванию требований больных к себе с их возможностями, к оптимальному сближению идеального и реального в представлении о себе и самооценке больного.

Целью психотерапевтической работы при неврозах является: помочь больному уяснить, осмыслить связи и значение того, что определяет его поведение, но чего он ранее не осознавал. Этим целям больше всего соответствует патогенетическая личностно-ориентированная терапия, которая воздействует на все компоненты отношений: познавательный, эмоциональный и поведенческий. Реализации этих целей больше всего соответствует групповая терапия.

Особенности психотерапии детского возраста. Лечить детей сложно, т.к. у них еще отсутствует объективное переживание страдания и понимание необходимости продолжительного лечения.

Дети неохотно обсуждают прошлое и при работе с ними лучше соблюдать правило «здесь и теперь».

В 30-40% случаев эти кризисы завершаются полным восстановлением адекватности переживаний и поведения - выздоровлением.

Огромная роль в формировании личности ребенка принадлежит родителям, поэтому надо начинать с выяснения воспитательной тактики и общей психологической атмосферы в семье. Это необходимо для построения плана лечебно-педагогической и психотерапевтической работы с членами семьи. А без оздоровления микросреды воздействие только на ребенка не даст эффекта. Необходимо проведение семейной психотерапии.

Собственно психотерапия детского возраста имеет ряд существенных отличий от таковой у взрослых. Прежде всего, это связано с незрелостью абстрактного и преобладанием наглядно-образного мышления, с относительным доминированием аффективных переживаний и повышенной внушаемостью. Поэтому эффективность рациональной терапии у них относительно мала. И основным методом должна быть суггестия в самом широком смысле (К.К. Платонов, 1957).

Первый принцип проведения психотерапии у детей это: чем моложе ребенок, тем больше воздействие должно производится на чувственную сферу и уменьшать роль вербальной суггестии. У детей младшего возраста главным психотерапевтическим методом является «через предметное» косвенное внушение.

Вторым принципом психотерапии детского возраста является ее непрерывная связь с лечебной педагогикой, что обусловлено незавершенностью формирования личности ребенка, относительно легкой ее подверженности всевозможным сдвигам под влиянием неблагоприятных факторов.

Третий принцип - значительно большая роль, чем у взрослых переключения и отвлечения, что связано с легкостью фиксации болезненных симптомов при прямой психотерапии. Отсюда важное психотерапевтическое значение игры, труда, культурно-массовых мероприятий.

Четвертый принцип - широкое психотерапевтическое воздействие через родителей, если нет стойкого отрицательного отношения к ним.

Важной тенденцией является выработка собственного активного отношения больного к излечению, большее обучение методам «саморегуляции», чтобы он мог не зависеть от психотерапевта.

Все больше возрастает роль групповых и коллективных форм воздействия, используя влияние одного больного на другого.

Современная психотерапия должна приобретать все более «экстремальный» характер, проникая в пионерские лагеря, спортивные школы и т.д. Это имеет как психопрофилактическое значение, так и может стать формой поддерживающей психотерапии.

Одним из базовых принципов всех видов психотерапии является принцип «осознания».

Среди "ущемленных аффектов" могут быть и стремление к власти, и агрессия, и сексуальные переживания, и стремление к смерти, вытесненные в бессознательное.

Основные термины и понятия:

Сущность психотерапевтического процесса. Медицинская и психологическая модели психотерапии. Психологические механизмы терапевтического эффекта. Техника и средства психотерапевтического воздействия. Позиция терапевта и клиента. Групповые и индивидуальные формы психотерапии. Основные психотерапевтические методы и технологии. Неврозы и фрустрация как объект работы психотерапевта. Соотношение различных видов психологической помощи. Этико-деонтологические аспекты психотерапии.