Тема занятия: КОРЬ

2. Значение изучения темы: Корь в прошлом была одной из самых распространённых детских инфекций с высокой летальностью. Не зря её называли "детской чумой". Массовая иммунизация детей против кори оказала сильное влияние на эпидемический процесс, что выражается в снижении тяжести болезни и ликвидации смертности от неё. Во многих странах Европы и Америки корь полностью ликвидирована. В России на фоне спорадической заболеваемости, колеблющейся в пределах 2-5 на 100 тыс. населения (5-12 на 100 тыс. среди детей). В связи с тем, что сохраняется циркуляция возбудителя кори, существует опасность вспышечной и эпидемической заболеваемости и врачи всех специальностей должны уметь диагностировать эту инфекцию.

3. Цель занятия: Изучить этиологию, эпидемиологию, клинику типичных и атипичных форм, осложнения и дифференциальную диагностику кори.

4. Перечень обязательных знаний:

А) Студент должен знать, что:

– Корь – вирусная инфекция, передается воздушно-капельным путем, характеризуется цикличностью течения, с синдромами интоксикации, катарального воспаления и экзантемы.

– Корь - высококонтагиозная инфекция. В окружении больного корью, при наличии восприимчивых детей и в современных условиях, может возникнуть её широкое распространение.

– Корь в современных условиях сохраняет типичные классические черты. Корь у привитых детей не имеет отличий от её обычной клинической картины. Сохраняются и патогенетические особенности кори в плане развития вторичного иммунодефицита, аллергии и возможности возникновения осложнений, особенно у детей раннего возраста. Атипичные формы наблюдаются, как правило, после гамма-глобулинопрофилактики.

– Для кори характерна строгая цикличность со сменой периодов - инкубационного, катарального, периода экзантемы и пигментации.

– В диагностике кори ведущими являются клинические методы: данные объективного обследования и наблюдений в динамике заболевания, анамнез, эпидемиологические сведения, но диагноз должен быть подтвержден. Могут быть использованы методы специфической диагностики (РТГА, РНГА, ИФА) с определением противокоревых антител, в том числе, раздельно IgM и IgG, в крови и слюне.

– Тяжесть течения кори оценивается на основании следующих критериев: выражен­ности интоксикации и изменений со стороны дыхательной системы, наличии и тяжести осложнений.

– Осложнения кори и в современных условиях возникают часто, представляя большую опасность, особенно для детей младшего возраста.

– В патогенезе развития осложнений кори ведущее место занимает активация бактериальной флоры на фоне коревой анергии и поражение коревым вирусом преимущественно слизистых органов дыхания и ЖКТ, что обусловливает наиболее частое возникновение осложнений в виде пневмоний, ларингитов, колитов. Частым осложнением у детей являются отиты.

– В профилактике осложнений кори основное место должны занимать мероприятия, направленные на предупреждение перекрестного инфицирования.

– В лечении осложнений кори ведущая роль принадлежит антибактериальным средствам на фоне другой патогенетической терапии. Для предупреждения развития тяжелых осложнений антибиотикотерапии, особенно у детей младшего возраста и пациентов с хронической патологией, следует начинать как можно раньше, при подозрении на осложнения давать антибиотики в достаточной дозировке и полным курсом.

– Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики с корью представляют: краснуха, ОРВИ с экзантемой, аллергические сыпи, псевдотуберкулез. Решающим для разграничения кори от этих заболеваний является динамичность, цикличность кори со строгой последовательностью развития периодов болезни, с цикличностью развития синдромов в течение каждого периода, соответствие степени интоксикации и выраженности сыпи и катаральных явлений.

– Для диагностики кори в катаральном периоде следует учитывать неуклонное усиление симптомов интоксикации и катаральных явлений, несмотря на лечение, а также наличие пестроты слизистой щёк. Патогномоничным для кори является - симптом Филатова-Коплика.

– В периоде высыпаний отличием кори является этапность распространения сыпи с последующим переходом в пигментацию на фоне выраженной интоксикации, катаральных явлений и измененных слизистых щёк.

– Лечение кори должно быть патогенетическим, комплексным, с учетом формы болез­ни, особенностей и возраста ребенка, наличия и характера осложнений. Основным в ведении коревого больного следует уделять профилактике перекрёстной инфекции. Появились методы специфической терапии (гипериммунный иммуноглобулин, рибонуклеаза, интерфероны), которые применяются при тяжелых формах кори.

– Основной, наиболее эффективной, мерой в профилактике кори является активная иммунизация. Следует также уделять внимание и другим профилактическим мероприятиям в отношении больного, контактных - как источников инфекции и путей передачи, гамма- глобулинопрофилактика контактных (неболевших и непривитых).

Б) Студент должен уметь:

– Научиться целенаправленно собирать анамнез коревого больного:

o выявить неблагоприятные факторы в виде частых респираторных и других заболеваний (признаки иммунной патологии), рахита, нарушения вскармливания, неудовлетворительных бытовых условий и др.

o выяснить источник заражения и уточнить сроки инкубации.

o уточнить проведение противокоревой прививки и введение гаммаглобулина (сроки введения, дозы).

o выявить характерное для кори постепенное развитие катарального синдрома и неуклонное нарастание его симптомов на фоне параллельного усиления синдрома интоксикации, отметить позднее появление сыпи (через 3-5 дней от начала болезни), этапность её распространения на фоне максимально выраженных катаральных явлений и симптомов интоксикации

o уточнить характер проводимой терапии, её эффективность.

– При объективном осмотре больного уметь выявлять следующие клинические проявления кори, дать им патогенетическое обоснование и представить имеющиеся патоморфологические изменения:

o симптомы общей интоксикации и степень их выраженности (состояние больного, вялость, подавленность, возбуждение, рвота, судороги, бред, температура);

o особенность вида больного корью (одутловатость лица, отёчность век, сухость губ наличие сыпи по всему лицу);

o особенности сыпи – морфологические элементы сыпи, качество, локализация, интенсивность, в период пигментации - выраженность пигментации, наличие геморрагического характера пигментации;

o катаральные явления - наличие, выраженность и характер конъюнктивита, ринита, кашля, вид слизистых щёк - гиперемия, пестрота, энантема на слизистых щёк, мягком и твердом нёбе и её характер, симптом Филатова-Коплика, изменения в зеве;

o изменения со стороны других органов и систем, подтверждающие положение о кори, как об общем инфекционном процессе, позволяющие точнее определить форму болезни и выявить имеющиеся осложнения.

– На основании данных клинического обследования при использовании анамнестических и эпидемических сведений поставить диагноз и обосновать форму болезни.

– Назначить обследование больному с подозрением на корь (лабораторная специфическая и параклиническая диагностика) и интерпретировать его результаты.

– Лечить больных корью.

– Проводить противоэпидемические мероприятия в очаге и специфическую профилактику кори.

– Заполнять медицинскую документацию на коревого больного.

в) Студент должен иметь представление об:

– этиологии заболевания (РНК-содержащий вирус, его свойства, значение для проведения лечения и противоэпидемических мероприятий: устойчивость, летучесть и т.д.);

– патогенезе кори, иммунодепрессивном действии возбудителя;

– современных и региональных особенностях клиники и эпидемиологии кори;

– возрастных особенностях кори;

– отдалённых последствиях кори (вторичные ИДС, длительная персистенция вируса с формированием склерозирующих панэнцефалитов, рассеянного склероза).

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

– Микробиология - свойства возбудителя, методы диагностики вирусных инфекций.

– Патофизиология – воспаление.

– Пропедевтика детских болезней - методика объективного обследования органов и систем, семиотика.

– Фармакология - характеристика, механизмы и дозы препаратов, используемых для лечения.

6. Структура содержания темы: Корь - циклически протекающее заболевание с чередованием инкубационного (7-21 день), катарального (1-3 дней) периодов, периода высыпаний и пигментации. Основные проявления болезни в катаральном (продромальном) периоде -кашель, насморк, конъюнктивит (триада Стимпсона), светобоязнь, энантема, пятна Бельского-Филатова, одутловатость лица. Наиболее часто ошибки в диагнозе бывают именно в этом периоде заболевания, так как клинические проявления схожи с гриппом и другими ОРИ, особенно с заболеваниями аденовирусной этиологии. Общие черты, свойственные кори и аденовирусной инфекции, это катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит; различия – изменение слизистой оболочки полости рта в виде пятнистой энантемы и пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори, односторонность или неодновременность поражения глаз при аденовирусной инфекции, нередко пленчатый характер конъюнктивита.

Для кори характерна экзантема в виде пятнисто-папулезной полиморфной сыпи на неизмененном фоне кожи с этапным высыпанием и последующей пигментацией, температурная кривая имеет двугорбый вид.

В периоде коревого высыпания следует провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

а) с краснухой (характерно одномоментное появление крупно-точечной или мелко-пятнистой сыпи бледно-розового цвета мономорфного характера, диффузно распространяющейся по всей коже, умеренно выраженные катаральные явления, увеличение затылочных лимфатических узлов, отсутствие продромы);

б) со скарлатиной – мелкоточечная сыпь, возникающая на 1-2 день болезни, одномоментно, сгущающаяся на сгибательных поверхностях и в естественных складках кожи, сочетающаяся с тонзиллитом и характерными изменениями языка;

в) с токсико-аллергическими состояниями - появление сыпи в связи с применением хи-миопрепаратов, антибиотиков, введением сыворотки;

г) с ветряной оспой в начале заболевания, когда возможно появление продромальной кореподобной сыпи;

д) следует провести дифференциальный диагноз и с натуральной оспой в стадии папулёзной сыпи, с сыпным тифом и другими редко встречающимися заболеваниями, при которых бывает кореподобная сыпь.

Поскольку больные неосложненной корью лечатся обычно в домашних условиях, необходимо подчеркнуть значение постельного режима, свежего воздуха, щадящей диеты, обильного питья, ухода за глазами, общегигиенического ухода за ребенком (гигиенические ванны).

Наряду с симптоматической терапией, возможно применение специфической противовирусной – интерфероны, рибонуклеаза, иммуноглобулин. Антибиотики назначаются детям до 2 лет, больным с развившимися осложнениями и с фоновой хронической патологией (иммунодепрессивное действие вируса).

Варианты клинических проявлений кори и течение кори в сочетании с другими инфекциями.

В продромальном периоде кори, возможно, развитие геморрагического синдрома (носовое кровотечение), абдоминального синдрома (боли в животе, нередко симулирующие аппендицит), синдрома крупа, кишечных расстройств, энцефалитической реакции.

В периоде высыпания следует обратить внимание на разнообразный характер сыпи (скудность или обилие её, разная величина коревой сыпи, наличие геморрагической сыпи и др.).

Митигированная корь - атипичная форма инфекции, которая развивается после иммуноглобуллинопрофилактики и характеризуется удлинением инкубационного периода, отсутствием катаральных симптомов, отсутствием пятен Бельского-Филатова, небольшим повышением или нормальной температурой, слабо выраженной сыпью (иногда единичные элементы), отсутствием этапности высыпания, отсутствием или слабой пигментацией. В некоторых случаях сыпь может быть обильная, выражены катаральные явления, но течение болезни проходит гладко, без высокой температуры, без осложнений.

В настоящее время диагноз кори должен быть обязательно подтвержден лабораторными методами – серологическими (парные сыворотки), либо методами иммунофлюоресценции, ПЦР.

Особенностями кори у детей раннего возраста является своеобразие клинических проявлений её у детей первого полугодия жизни - укороченный продромальный период, слабо выраженные катаральные явления, нарушение периодичности высыпания, что может быть связано с наличием пассивного иммунитета. Тяжесть течения кори у детей первых 2-х лет жизни определяется частым развитием осложнений (пневмония, отит, стоматит). Имеет место и более тяжелое течение кори у взрослых.

Особенности смешанной инфекции (корь и скарлатина): изменение продромального периода кори (в сторону удлинения), нарушение этапности коревого высыпания, наличие на гиперемированной коже пятнисто-папулёзной сыпи и одновременно мелкоточечной (особенно в естественных складках). Течение кори в сочетании со скарлатиной более тяжелое (чаще возникают осложнения).

Неблагоприятным является сочетание кори с гриппом или коклюшем, особенно у детей раннего возраста. При этом сыпь может быть не обильной, часто цианотичной. Иногда отмечается её исчезновение. При этом течение может быть очень тяжелое, с бурно развивающимся капиллярным бронхитом, пневмонией, чаще, чем при изолированном течении кори.

Осложнения кори бывают ранние и поздние ( ларинготрахеит, бронхопневмония, стоматит, энцефалит и др.). В патогенезе осложнений кори, особенно поздних, помимо повреждающего действия коревого вируса большую роль играет вторичная микрофлора. Это важно при обосновании антибиотикотерапии. Часто осложнения развиваются у детей с измененным преморбидным состоянием (дети, находящиеся на искусственном вскармливании, часто болеющие, из неблагоприятных социальных условий).

При раннем коревом крупе необходимо провести дифференциальный диагноз с крупом при острых респираторных заболеваниях. Поздний коревой круп (язвеннонекротический ларинготрахеит) необходимо дифференцировать с дифтерией гортани.

При наличии кишечных дисфункций у больных корью проводится дифференциальный диагноз с дизентерией, колиинфекцией и другими, которые могут быть как вторичная инфекция при кори. При этом необходимо учитывать время появления желудочно-кишечных расстройств, характер и частоту стула, эпидемиологическое окружение больного, ранее пере­несенную дизентерию, выяснить причину ранних коревых колитов.

Возможным осложнением кори является стоматит - катаральный, афтозный, язвенный, гангренозный. Причины частого поражения слизистых рта при кори - авитаминизирующее влияние вируса кори, снижение сопротивляемости организма.

При кори у детей (особенно старшего возраста) возможны осложнения со стороны нервной системы в виде энцефалитов и менингоэнцефалитов. В этом случае необходимо проводить дифференциальный диагноз с энцефалитической реакцией как проявлением интоксикации на вирусную инфекцию. При этом следует обратить внимание на анамнез, предшествующий кори (перенесенные заболевания, наклонность к аллергическим реакциям и судорожным проявлениям). Комплексная терапия в случаях, сопровождающихся менингоэнцефалитом, включает дезинтоксикацию, дегидратацию, десенсибилизацию и симптоматическое лечение.

Так как в результате коревой инфекции наступает резкое снижение иммунологической реактивности организма, то легко присоединяется вторичная микробная инфекция. Поэтому рекомендуется детей раннего возраста, больных корью, начинать лечить антибиотиками и применять иммунозаместительную терапию с первых дней болезни, не дожидаясь появления осложнений. В предупреждении осложнений большую роль играют правильные условия госпитализации больных, позволяющие исключить наслоение вторичной инфекции и осуществить правильный уход и режим питания больного.

В результате профилактических мероприятий и правильного лечения коревых больных, в последние годы нет таких осложнений, как септические формы пневмонии, септикопиемии, нома, значительно реже встречаются некротические ларинготрахеиты и др.

7. Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы:

1. Этиология, пути передачи кори.

2. Клинические проявления кори.

3. Дифференциальный диагноз кори.

4. Особенности течения кори у детей раннего возраста.

5. Роль бактериальной инфекции в развитии осложнений при кори.

6. Осложнения при кори.

7. Принципы лечения в зависимости от возраста и тяжести заболевания.

8. Профилактические меры в очаге кори.

9. Активная иммунизация кори.

10.К какой группе микроорганизмов относится возбудитель кори.

11.Если в палате детского соматического стационара у ребенка возникло заболевание кори, какие лечебные подразделения будут считаться контактными по кори?

12.Возможна ли диагностика кори в катаральном периоде?

13.Что представляют из себя пятна Филатова-Коплика?

14.С какого дня после контакта дети, представляют опасность для окружающих?

15.Критерий тяжести кори, в т.ч. по высоте лихорадки?

16.Перечислть осложнения, их классификация?

17.Показания к назначению антибиотиков?

18.Сроки изоляции больных корью?

19.В противоэпидемических мероприятиях среди контактных детей, какое значение имеет возрастное подразделение до и после 1 года?