Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы

- Микробиология - свойства возбудителя, методы специфической диагностики
вирусных инфекций;

- Пропедевтика - характеристика сыпей;

- Фармакология - характеристика и механизм действия препаратов, использующихся для лечения.

6. Структура содержания темы: Этиология ветряной оспы: возбудитель фильтрующийся вирус - Herpes viridae. Он обнаруживается в содержимом пузырьков ветряной оспы при элементарной микроскопии. Вирус крупный, неустойчивый, быстро погибает во внешней среде. Современное представление указывает на активное родство вируса ветряной оспы и вируса опоясывающего лишая. Вирус обладает свойством летучести.

Источником заражения является больной человек. Заразный период длится от последних 1 - 2 дней инкубации до 5-ого дня после появления последних элементов сыпи. В период обратного развития сыпи (подсыхание пузырьков и образование корочек) больной не заразен. Инфекция передается с потоком воздуха в соседние помещения. Восприимчивость очень высокая, индекс восприимчивости до 90%. Болеют преимущественно дети в раннем дошкольном возрасте. Дети первых 6 месяцев болеют реже, т. к. по-видимому, имеют пассивный иммунитет от матери. Наибольшая заболеваемость наблюдается в осенне-зимние месяцы.

Патогенез: вирус имеет эктодермотропность и нейротропность, поэтому, попадая в организм через дыхательные пути, сосредоточивается в эпителиальных клетках кожи, слизистых оболочках и в нервных клетках межпозвоночных ганглиев. При этом в клетках эпидермиса происходят дистрофические процессы, гибель клеток и в толще эпидермиса образуются полости, которые заполняются лимфой: возникает пузырек-везикула - типичный элемент ветряной оспы. В начале заболевания наблюдается наиболее полное развитие пузырьков, затем многие элементы не развиваются в пузырек, а исчезают уже на стадии пятна, эти элементы имеют меньшие размеры. Подсыхают везикулы с образованием корочки, которая отпадает, не оставляя рубцов. При поражении органов в них образуются мелкие некротические очаги.

Клиника ветряной оспы: заболевание начинается на 11 - 21 день после контакта. Продромальные явления часто отсутствуют, но иногда может быть субфебрилитет в течение 1-2 дней и продромальная скарлатиноподобная или кореподобная сыпь РАШ.

Типичная сыпь появляется обычно одновременно с повышением температуры. Высыпания не имеют какой-либо постоянной последовательности или излюбленной локализации. При обильной сыпи страдает общее самочувствие больного. В момент высыпания повышается температура тела. Так как высыпания возникают в течение 3 - 5 дней, то диагностическое значение имеет ложный полиморфизм сыпи, т. е. у больного можно заметить элемент на разной стадии развития. Подобные элементы могут возникнуть и на слизистой оболочке. Нередко период высыпания сопровождается интоксикацией: больные становятся раздражительными, плохо спят, плохо едят, капризничают.

Показатели тяжести ветряной оспы - степень интоксикации, обильность и характер сыпи. Интоксикация наблюдается в тяжелых случаях и почти отсутствует при легких и среднетяжелых формах. Для среднетяжелой формы характерно обильное высыпание ветряночных пузырьков и более затянутая стадия высыпания. При легкой форме отсутствует интоксикация, сыпь не обильная, по величине пузырьки более мелкие, подсыхание пузырьков более быстрое, имеются абортивные формы элементов сыпи. Наиболее частыми осложнениями является пиодермия, ларингит, энцефалит, пневмония.

У детей первого года жизни, имеет место - укорочение инкубационного периода, скудность сыпи, абортивность элементов, часты септические осложнения. У детей с измененной реактивностью - отягощенных сопутствующими заболеваниями или с отягощенным преморбидным фоном, ветряная оспа протекает более тяжело, как правило, с обильным высыпанием крупных пузырьков, замедленным образованием корочек, нередко у таких больных возникают осложнения.

При присоединении ветряной оспы к скарлатине, инкубационный период удлиняется или наоборот укорачивается до 10 - 12 дней, ветряная оспа протекает тяжело, продромальный период характеризуется некоторым подъемом температуры, сыпью РАШ. Чем тяжелее скарлатина, тем тяжелее и течение ветряной оспы. Утяжеление ветряной оспы происходит и при наслоении на нее корь, инкубационный период удлиняется до 18-20 дней, везикулы сливаются и нагнаиваются, в ряде случаев наблюдается гангренозная форма. Особо опасной является комбинация ветряной оспы с гриппом. Течение отличается длительной лихорадкой, явлениями менингоэнцефалита, обилием высыпаний. Элементы сливаются и нагнаиваются.

У больных, получавших трансфузии плазмы, гаммаглобулина в инкубационном периоде болезни, ветряная оспа протекала в рудиментарной форме. Предшествующая гормональная терапия способствует либо крайне тяжелому течению заболевания с генерализацией процессов, либо легкому.

У детей до года, чаще возникают осложнения: различные формы пиодермии, остеомиелит и септикопиемия. Поражение ЦНС, при ветряной оспе: неврологические симптомы (судороги, потеря сознания), не всегда являются симптомами энцефалита. В ряде случаев, они связаны с началом высыпания и высокой температурой, как проявление интоксикации. Течение заболевания, в этих случаях, как правило, благоприятное. Только у некоторых больных, по прекращению судорог, выявляются очаговые симптомы, но они быстро проходят. При ветряночном энцефалите, в основном, преобладает поражение мозжечка - атаксия, нарушение координационных проб, скандированная речь.

Лечение ветряной оспы симптоматическое, главным образом, гигиеническое содержание больного, которое предупреждает присоединение вторичной инфекции. Лишь присоединение осложнений диктует иногда необходимость антибиотиков или других соответствующих назначений. При тяжелых формах назначают ацикловир.

Профилактика ветряной оспы: включает мероприятия по изоляции больного на дому или в стационаре до 5-го дня от последнего подсыпания, разобщение контактных (дети до 7 лет) с 11 по 21 день с момента контакта. Ежедневный осмотр кожи и термометрия у контактных в течение всего карантина, дезинфекция не проводится.

Особенности течения ветряной оспы у детей до I года: При заражении ветряной оспой беременной женщины в первые 4 месяца беременности у плода, а затем у новорожденного наблюдается синдром "ветряной оспы" - внутриутробная дистрофия, недоразвитые конечности, слепота, отставание в психомоторном развитии.

От 5 до 16% женщин детородного возраста не имеют антител к вирусу ветряной оспы. У детей этих рожениц уже в период новорожденности может развиться ветряная оспа при контакте с больными. Заболевание у новорожденных обычно развивается в возрасте 5-10 дней и протекает крайне тяжело. Летальность составляет 20-27%. Причиной смерти, как правило, является пневмония. Дети старше 6 месяцев восприимчивы к ветряной оспе примерно в 50% случаев. Пассивного иммунитета против ветряной оспы у них уже нет. После введения ребёнку иммуноглобулина отмечается лёгкое течение ветряной ocпы дети, перенесшие ветряную оспу до года, имеют нестойкий иммунитет, т.е. могут заболеть повторно. У детей до года типичная лёгкая степень заболевания встречается реже, чем у детей старшего возраста, сравнительно часто наблюдается среднетяжёлая и тяжелая степень. У новорожденных детей, матери которых ветряной оспой не болели, заболевание часто начинается с продромального периода. За 1-5 дней до появления ветряночной сыпи при нормальной или субфебрильной температуре отмечается вялость ребёнка, беспокойство, отсутствие аппетита, иногда рвота, учащение стула, прекращается нарастание массы тела. Сыпь появляется не сразу, она множественная, полиморфная (разнообразная). Иногда у детей первого года жизни при обильном высыпании, сопровождающемся повышением температуры до высоких цифр, появляется беспокойство, плохой сон, судороги, а такие потеря сознания. В этой возрастной группе чаще возникают осложнения, связанные с наслоением вторичной инфекции: различные пиодермии, импетиго, абсцессы кожи (единичные или множественные). Могут возникать пневмонии, септические очаги. Особенно тяжело переносят ветряную оспу дети, находящиеся на искусственном вскармливании, страдающие рахитом, сниженным или чрезмерным весом и аллергическим диатезом.

Значительно реже возникает ветряная оспа у детей до 6 месячного возраста, матери которых перенесли ветряную оспу. В этих случаях она протекает в лёгкой степени и, как правило, не даёт осложнений.

Профилактика: При контакте с ветряночным больным беременной женщине, не болевшей ранее ветряной оспой, необходимо сразу обратиться в женскую консультацию. Применение ряда профилактических средств (интерферон, гаммаглобулин) значительно снижает вероятность заболевания беременной женщины. Эти препараты с успехом применяются с целью профилактики тяжёлого течения ветряной оспы у новорожденных и детей первого года жизни.

7. Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы:

1. Этиология ветряной оспы, пути передачи, инкубационный период.

2. Основные клинические признаки ветряной оспы.

3. Атипичные формы ветряной оспы.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Критерии тяжести ветряной оспы.

6. Характеристика осложнений.

7. Характер поражения нервной системы при ветряной оспе.

8. Особенности течения ветряной оспы у детей до 1 года.

9. Особенности течения ветряной оспы в сочетании с другими инфекционными
заболеваниями.

10. Особенности течения ветряной оспы у детей, леченых гормонами.

11. Лечение больных ветряной оспой.

12. Противоэпидемические мероприятия в окружении.

2. Ситуационные задачи:

Задание 1: Проведите дифференциальный диагноз между ветряной оспой и натуральной оспой:

Название инфекции	Инкубаци- онный период	Продро - мальный период	Темпера - тура	Время появления сыпи	Характер сыпи	Локали - зация сыпи	Полимор - физм сыпи	Вторичные изменения на коже после исчезновения сыпи
Ветряная оспа
Натуральная оспа

Эталон к заданию 1:

Название инфекции	Инкубаци- онный период	Продро - мальный период	Темпера - тура	Время появления сыпи	Характер сыпи	Локали - зация сыпи	Полимор физм сыпи	Вторичные изменения на коже после исчезновения сыпи
Ветряная оспа	11-21 день	Чаще отсутствует	Повышение в период появления сыпи	1 день болезни	Пятно, папула, быстро превращ. в везикулу.	Различные участки кожи, волосист. часть головы	Ложный	нет
Натуральная оспа	12-14 дней	3-4 дня, высокая температура, головная боль	В продроме снижается при высыпании	3-4 день болезни	Бледные мелкие папулы превращ. в пустулы в течение 2-3 дней	Сначала на лицо и на тыле кистей, затем на туловище	На определен участке кожи все элементы сыпи в одинаковой фазе развития	Рубцы.

Задача 2: Мальчик 3 лет посещает детский сад. Заболел остро: с подъема температуры тела до 37,5 градусов и появления на коже волосистой части головы, туловища и конечностей пятнисто-папулезной сыпи. На следующий день отдельные элементы пятнисто-папулезной сыпи сформировались в везикулы, заполненные прозрачным содержимым. В последующие два дня температура тела 38 градусов, сыпь на тех же участках подсыпала, подобные высыпания обнаружены и на слизистой оболочке полости рта. На четвертый день болезни состояние ребенка тяжелое: температура тела – 40 градусов, беспокойный, отказывается от еды, количество сыпи на коже увеличилось. В области спины появилась значительная зона гиперемии кожи, инфильтрация тканей, резкая болезненность. Пульс 140 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены. Менингеальных знаков нет. По органам без патологии. Общий анализ крови: Hb – 140 г/л, эр – 4,4 *10/12/л, ЦП – 0,95, лейк – 17,5*10/9/л, п/я – 3%, с/я – 82%, э – 1%, л – 12%, м – 2%, СОЭ – 25 мм/час. Поставьте диагноз? Назначьте лечение.

Эталон к заданию 2: Ветряная оспа, средне-тяжелая форма. Осложнение: флегмона спины. В лечении – симптоматическая терапия в сочетании с антибиотикотерапией.

3. Тестовый контроль:

1. Укажите к какой группе относится возбудитель ветряной оспы:

1. Герпесвирус

2. Ортомиксовирус

3. Ретровирус

4. Ротавирус

2. Укажите характер сыпи при ветряной оспе:

1. мелкоточечная

2. везикулезная

3. везикулярная

4. пятнистая

3. Полиморфизм при ветряной оспе ложный: