Эпидемиология. Фибрилляция предсердий

Даренский Д.И.

Фибрилляция предсердий

На основании рекомендаций ESC и РКО от 2012 года.

Фибрилляция предсердий (ФП) - это несогласованное возбуждение отдельных волокон предсердий с частотой в пределах 300-600 в минуту, которое сопровождается выпадением механической систолы предсердий и приводит к неправильному ритму желудочков (чаще частому). Для ФП характерны следующие особенности: абсолютно нерегулярные интервалы RR (поэтому ФП иногда называют «абсолютной» аритмией), отсутствие отчетливых зубцов P на ЭКГ, длительность предсердного цикла (интервал между двумя возбуждениями предсердий) обычно <200 мс (частота >300 в минуту). Название «мерцательная аритмия» исторически дали хирурги, так как во время открытых операции на сердце при ФП визуально на поверхности предсердий «как бы легкие волны зыби». В русскоязычной литературе термин мерцательная аритмия включает в себя ФП и левостороннее ТП.

Эпидемиология

ФП наиболее распространенный вид нарушения ритма сердца. Частота в общей популяции – 1-2%, отмечается тенденция к росту. Определить точную распространенность ФП затруднительно, так как, приблизительно в трети случаев, пациенты не замечают данное нарушение ритма сердца. С возрастом распространенность ФП увеличивается от <0,5% в возрасте 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет.

Наличие ФП увеличивает количество госпитализаций и долгосрочный риск возникновения общей смертности, ОНМК, ХСН и когнитивных дисфункций. Частота ОНМК у больных с ФП выше в 5 раз (5%), чем в среднем по популяции. При сочетании ФП и клапанного порока сердца риск ОНМК увеличивается в 17 раз. Смертность у больных с ФП выше в 2 раза чем у больных с исходными ССЗ, но синусовым ритмом.

Со временем у большинства больных пароксизмальная форма ФП переходит в персистирующую и постоянную форму ФП.

Классификация:

1. впервые выявленная ФП (впервые диагностированный эпизод вне зависимости от длительности и тяжести симптомов)
2. пароксизмальная (не более 7 дней и купируется самостоятельно или по средствам электрической или медикаментозной кардиоверсии; купируется самостоятельно, чаще всего в первые 48 часов, если нет, то низкий шанс на самостоятельное восстановление ритма и высокий риск эмболий)
3. персистирующая или устойчивая (более 7 дней, купируется только с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии)
4. длительно персистирующая ФП (при ФП более года и выборе стратегии контроля ритма)
5. постоянная (не поддается устранению, безуспешность контроля ритма и выбрана стратегия контроля ЧСС).

Также выделяют брадисистолическую форму ФП (до 60 ударов в минуту), нормосистолическую форму ФП (от 60 до 100 ударов в минуту) и тахисистолическую (100 -200 ударов в минуту) формы ФП.

Этиология:

• АГ
• ИБС (чаще всего)
• Врожденные и приобретенные пороки сердца (особенно ДМПП)
• Кардиомиопатии (в том числе и кардиомиопатическая)
• Амилоидоз
• Гемохроматоз
• Миокардиты
• Инфекционный эндокардит
• Перикардит
• Гипертиреоз (у пожилых ФП бывает единственным проявлением гипертиреоза)
• Алкогольная и другие миокардиодистрофии
• Поражение митрального клапана
• Хроническое легочное сердце
• Опухоль сердца (миксома, ангиосаркома и др.)
• Спортивное сердце
• СНА
• Синдром WPW
• Синдром Бругада
• Ожирение
• СД
• СОАС
• ХПН.

Если данных причин не обнаружено, то ФП именуется как идиопатическая (или изолированная ФП – lone atrial fibrillation; до 10%; чаще пароксизмальная), которая делится на:

1. катехоламинзависимую (или гиперадренергическую): утром или днем после физической или психоэмоциональной нагрузки; сопровождается потливостью дрожью, похолоданием конечностей, повышением АД и учащенным мочеиспусканием; чаще у молодых женщин; эффективны бета-блокаторы;
2. вагусиндуцированную: чаще у мужчин; возникает вследствие вагусного влияния и последующего укорочения эффективного рефрактерного периода и уменьшения АВ-проведения; как правило, ночью на фоне брадикардии и до нескольких раз за сутки; часто сочетается с патологией ЖКТ; Кордарон и антиаритмики I класса не эффективны, надо бороться с патологией ЖКК и худеть;
3. генетическую
4. неопределенную.

Чаще всего субстратом идиопатической ФП являются устья легочных вен, так как в этом участке миокард проникает в легочные вены по ходу их стенок на несколько сантиметров. Эти клетки миокарда обладают функцией автоматизма, импульсы от них могут играть роль в возникновении ФП. Характерной чертой идиопатической формы ФП является спонтанное восстановление ритма.

Факторы риска развития ФП:

1. Дилатация и увеличение массы миокарда предсердий
2. Мозаичная дегенерация и очаговый фиброз предсердного миокарда
3. Дезориентация мышечных волокон
4. Анизотропия
5. Гибель симпатических и парасимпатических волокон предсердий (повышение чувствительности рецепторов к нейромедиатором).

Это ведет к укорочению эффективного рефрактерного периода миокарда предсердий, дисперсия рефрактерности миокарда предсердий и замедлению предсердного проведения.