Физиология родов

В течение родового акта выделяют три периода: период раскрытия (первый период), период изгнания (второй период), последовый период (третий период).

Средняя продолжительность физиологических родов составляет 7–12 (до 18) часов. Роды, продолжающиеся менее 6 часов, называют быстрыми, а 4 часа и менее — стремительными или штурмовыми. Если продолжительность превышает 18 часов, роды считаются затяжными. Быстрые, стремительные и затяжные роды являются патологическими, так как часто сопряжены с риском травмы плода, родовых путей, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и другими осложнениями.

Выделяют три типа регуляции сократительной деятельности матки (СДМ) —основного органа, определяющего процесс родов:

● эндокринная (гормональная);

● нейрогенная, осуществляемая центральной и вегетативной нервной системой;

● миогенная регуляция, основанная на особенностях морфологической структуры матки.

Эндокринная регуляция: нормальная родовая деятельность протекает на фоне оптимального содержания эстрогенов. Эстрогены не относят к непосредственными факторам возникновения схваток, но им присущи важные функции по образованию рецепторов, реагирующих на действие сокращающих веществ.

Механизм действия эстрогенов:

● Участие в образовании α-адренорецепторов на поверхности мембран гладкомышечных клеток, реагирующих на окситоцические (окситоцин, простагландины, серотонин) и биологически активные вещества (катехоламины,

ацетилхолин, кинины).

● Повышение активности фосфолипаз. Дестабилизация лизосомных мембран, высвобождающих и активизирующих простогландин Е2 (ПГ-Е2) и простогландин F2α (ПГ- F2α) из арахидоновой кислоты.

● Повышение синтеза сократительных белков в миометрии [актомиозин, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ)], а также синтеза белков, жиров, углеводов и других веществ, обеспечивающих энергию маточных сокращений.

● Усиление проницаемости клеточных мембран для ионов, при этом внутри клетки возрастает содержание ионов К+, что приводит к снижению мембранного потенциал покоя. Повышается чувствительность клеток миометрия к тактильному, механическому и химическому раздражению.

● Воздействие на ферменты, вызывающее повышение скорости и интенсивности биохимических реакций.

● Увеличение кровотока и усиление кровообращения в миометрии, повышение потребления кислорода, интенсивности окислительно-восстановительных процессов, а также энергетическое обеспечение матки. Основанное на этих представлениях использование экзогенных эстрогенов («эстрогено–глюкозо–кальциевый фон»), широко использовавшееся в акушерской практике 60–80-х годов ХХ века для ускорения созревания шейки матки и лечения слабости родовой деятельности не нашло подтверждения с позиций доказательной медицины. Более того, использование данных препаратов может нанести вред, так как экзогенные эстрогены снижают экскрецию пролактина, что приводит в дальнейшем к гипогалактии. В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие серотонин, кинины и ферменты. Гормон задней доли гипофиза (окситоцин) считают основным в развитии родовой деятельности. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к активной родовой деятельности. Фермент окситоциназа, вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови.

Наиболее существенные изменения в возникновении, развитии и поддержании автоматизма родовых схваток происходят в тканях фетоплацентарного барьера: клетках водных оболочек плода, мембранах децидуальной оболочки, миометрии. Именно там происходит синтез простагландинов — самых сильных стимуляторов сокращения матки. Простагландины — регуляторы, по большей части действующие локально в месте образования. Оказывают влияние на просвет сосудов, перфузионное давление крови, диурез, систему гемостаза матери и плода.

Основное место локального синтеза простагландинов — плодные, хорионические и децидуальные оболочки. В амнионе и хорионе образуются простогландины Е2 (ПГ-Е2) (плода), а в децидуальной оболочке и миометрии происходит синтез как простогландинов Е2 (ПГ-Е2), так и простогландинов F2α (ПГ- F2α) (материнские простагландины). К усилению синтеза простагландинов и возникновению родовой деятельности может привести выброс фетального кортизола, гипоксия плода, инфекция, изменение осмолярности околоплодных вод, разрыв плодных оболочек, механическое раздражение шейки матки, отслойка нижнего полюса плодного пузыря и другие факторы, вызывающие каскадный синтез и выброс простогландинов Е2 (ПГ-Е2) и простогландинов F2α (ПГ- F2α). Субстрат для образования простагландинов — полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды мембраны клеток и арахидоновая кислота. Простогландин Е2 (ПГ-Е2) плода и материнские простогландины F2α (ПГ- F2α) обладают сходным действием: с одной стороны они вызывают сокращения матки, с другой — воздействуют на сосуды и систему гемостаза. Действие их различно.

Свойства простогландинов Е2 (ПГ-Е2):

● обладают антиагрегантным действием;

● снижают тонус сосудистой стенки;

● увеличивают диаметр артериол;

● улучшают кровоток и микроциркуляцию.

Свойства простогландинов F2α (ПГ- F2α):

● вызывают спазм сосудов;

● усиливают агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, главной их задачей является уменьшение неизбежной кровопотери в родах;

● вызывают сильное сокращение матки, при этом происходит ухудшение микроциркуляции и нередко повышается артериальное давление (АД).

Простагландины материнского и плодного происхождения воздействуют на матку синхронно: раскрывая кальциевый канал миоцита, повышают её тонус, усиливают сократительную активность и энергетическое обеспечение, обуславливают автоматизм сократительной деятельности. Разнонаправленный характер и сбалансированное соотношение простагландинов обеспечивает микроциркуляцию в миометрии, адекватный маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток. Сохранности маточно-плацентарного кровотока способствует прогестерон, но его применение во время беременности и родов не рекомендовано по двум причинам: во-первых, нет свободных гормональных рецепторов, во-вторых,экзогенно вводимые гормоны разрушаются ингибиторами ароматазы. Незадолго до родов начинают действовать факторы активации матки:

● образование рецепторов к простагландину и окситоцину;

● открытие мембранных ионных каналов, рост активности коннексина-43 (главного компонента межклеточных контактов);

● повышение электрической сопряжённости миоцитов миометрия — возникший импульс распространяется на большее расстояние;

● усиление синтеза андрогенных предшественников эстрогенов (андростендиона) в надпочечниках плода и повышение активности ароматазы в плаценте.

Нейрогенная регуляция. Существует чёткая взаимозависимость основных типов регуляции сократительной деятельности матки (СДМ). От физиологического равновесия симпатической и парасимпатической нервной системы и локализации водителя ритма в миометрии зависит координированность сокращений продольных мышечных пучков при активном расслаблении циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокон. Локализация водителя ритма в миометрии и равновесие симпатической и парасимпатической системы также влияет на синхронность пиков сократительной волны всех участков матки, усиление сокращения дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом. В свою очередь, функция вегетативной нервной системы в опредёленной степени подчинена регуляции со стороны коры головного мозга и структур лимбического комплекса, осуществляющего наиболее тонкую регуляцию родов.

Миогенная регуляция. К наступлению родов разные отделы матки имеют неодинаковую функциональную сократительную активность. Условно в матке различают два основных функциональных слоя миометрия:

● наружный — активный, мощный в области дна матки, постепенно утончающийся в дистальном отделе шейки матки;

● внутренний — выраженный в шейке и в области перешейка, более тонкий в дне и теле матки. В процессе родов наружный слой чувствителен к окситоцину, простагландинам и веществам, оказывающим тономоторное действие.

Внутренний слой J. Daelz назвал «зоной молчания», подчеркнув его весьма слабую сократительную активность.

Особенности сократительной деятельности матки (СДМ) в родах определены функциональным различием её мышечных слоёв. Наружный слой активно сокращается и перемещается кверху, а внутренний — расслабляется, обеспечивая раскрытие шейки матки. В родах возникают однонаправленные перистальтические сокращения дна, тела и нижнего сегмента матки, обеспечивающие изгнание плода и последа. Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки происходят в дне матки (доминанта дна). Каждое возбуждение клетки — источник импульсов возбуждения соседних клеток, волна сокращения, распространяющаяся с убывающей силой. (тройной нисходящий градиент). Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервной системы вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков матки одновременно с активным расслаблением циркулярных и спиралеобразных мышечных пучков, что приводит к постепенному раскрытию маточного зева и продвижению плода по родовому каналу. В материнском организме с началом схваток возрастает интенсивность биологических реакций по энергообеспечению матки, которая на протяжении многих часов родовой деятельности непрерывно сокращается и расслабляется.

Родовая схватка отличается от подготовительной частотой (1–2 схватки за 10 мин), а также силой сокращения матки (возрастает амплитуда схватки). Родовые схватки вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом. Длительность маточного цикла равна 2–3 мин. Количество маточных циклов во время родов составляет 180–300 и более.

Различают 3 фазы развития маточного цикла:

● начало и нарастание сокращения матки;

● повышение тонуса миометрия;

● расслабление мышечного напряжения.

Физиологические параметры сокращений матки установлены при помощи методов наружной и внутренней гистерографии при неосложнённых родах.

Сократительная деятельность матки обладает двумя особенностями. Первая особенность заключается в тройном нисходящем градиенте и доминанте дна матки. Вторая особенность сократительной деятельности матки — реципрокность сокращений тела матки и нижних её отделов: сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и раскрытию шейки матки. Тройной нисходящий градиент, доминанту дна матки и реципрокность называют координированностью сокращений по вертикали. В норме сокращения правой и левой половины матки во время схватки происходят синхронно — координированность сокращений по горизонтали.

Во время каждой схватки в мышечной стенке матки одновременно происходит сокращение всех мышечных волокон и пластов — контракция, а также их смещение по отношению друг к другу — ретракция. Во время паузы контракция отсутствует полностью, а ретракция — частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция), а также формирование нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки и раскрытие канала шейки.

Во время каждой схватки происходит повышение внутриматочного давления до 100 мм рт. ст. Давление воздействует на плодное яйцо; благодаря околоплодным водам оно принимает ту же форму, что и полость рожающей матки. Околоплодные воды оттекают вниз к предлежащей части плодных оболочек, при этом давление раздражает окончания нервных рецепторов в стенках шейки матки, что способствует усилению схваток.

Мускулатура тела матки и нижнего сегмента матки при сокращении растягивает стенки канала шейки матки в стороны и вверх. Сокращения мышечных волокон тела матки направлены по касательной к круговым мышцам шейки матки, это позволяет раскрытию шейки матки происходить при отсутствии плодного пузыря и даже предлежащей части. Таким образом, при сокращении мышц тела матки (контракция и ретракция) мышечные волокна тела и шейки матки приводят к раскрытию внутреннего зева, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева (дистракция). Во время схваток происходит растяжение прилегающей к перешейку части тела матки и вовлечение в нижний сегмент матки, значительно более тонкий, чем верхний.

Граница между сегментами матки носит название контракционного кольца и имеет вид борозды. Контракционное кольцо определяют после излития околоплодных вод, высота стояния кольца над лоном, выраженная в сантиметрах, показывает степень раскрытия зева шейки матки. В то же время нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку и составляет внутренний пояс соприкосновения. Околоплодные воды условно делят на передние, расположенные ниже уровня соприкосновения, и задние — выше данного уровня. Прижатие головки плода, охваченной нижним сегментом матки, по всей окружности таза к его стенкам, образует наружный пояс прилегания. Он препятствует вытеканию задних вод при нарушении целостности плодного пузыря и излитии околоплодных вод.

Укорочение и сглаживание шейки матки у рожавших и первородящих женщин происходит по-разному. У первородящих перед родами наружный и внутренний зев закрыты. Происходит раскрытие внутреннего зева, укорочение шеечного канала и шейки матки, а затем постепенное растяжение канала шейки матки, укорочение и сглаживание шейки. Закрытый до того наружный («акушерский») зев начинает раскрываться. При полном раскрытии он выглядит как узкая кайма в родовом канале. У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца

вследствие его растяжения предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно.

Своевременный разрыв плодного пузыря происходит при полном или почти полном раскрытии маточного зева. Разрыв плодного пузыря до родов называют преждевременным, а при неполном раскрытии шейки матки (до 6 см) — ранним. Иногда вследствие плотности плодных оболочек разрыва плодного пузыря не происходит и при полном раскрытии шейки матки (запоздалое вскрытие).

Эффективность сократительной деятельности матки оценивают по скорости раскрытия маточного зева и опускания предлежащей части в полость малого таза. В связи с неравномерностью процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу различают несколько фаз первого периода родов:

Латентная фаза родов начинается с установления регулярной родовой деятельности и продолжается до 4 см. раскрытия шейки матки. Средняя продолжительность первой фазы составляет 6,5-7 часов у первородящих и 5-6 часов у повторнородящих.

Активная фаза продолжается 1,5-3 часа – раскрытие маточного зева от 4 до 8 см.

Фаза замедления продолжается 1-2 часа и заканчивается полным раскрытием маточного зева.

Продолжительность первого периода родов в среднем составляет у первородящих 10-12 часов, у повторнородящих 7-9 часов.

· Второй период родов начинается с момента полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Средняя продолжительность второго периода у первородящих 2 часа, у повторнородящих от 20 минут до 1 часа.

Родовая деятельность: схватки-потуги через 2-3 минуты, по 45-50 секунд. Головка плода опускается на тазовое дно, завершая внутренний поворот, врезывается, прорезывается и совершает наружный поворот личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

4. Биомеханизм родовпри переднем виде затылочного предлежания. Такой биомеханизм родов совершается в 96% случаев головных предлежаний. По классическому акушерству, биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания состоит из 4 моментов:

Й момент — сгибание головки (flexio capitis) обусловлен тремя взаимосвязанными факторами. Первый фактор — усиление сокращений матки после излития вод, причиной которого А.Я. Крассовский считал соприкосновение частей плода с внутренней поверхностью матки. Второй фактор — это передача давления на плод через его позвоночн ик вплоть до подвижного соедин ения шейной части с головкой плода. Третий фактор — особенности соединения головки с позвоночником, находящегося не в центре головки, а значительно ближе к затылку. Образовавшийся разноплечный рычаг испытывает большое давление в короткой своей части, обращённой к затылку.

• 2-й момент — внутренний поворот головки и туловища (rotatio capitis interna). По мере приближения к выходу таза, головка поворачивается затылком кпереди. Стреловидный шов в конце поворота соответствует прямому размеру выхода таза. Одновременно с поворотом головки происходит поворот плечиков, в результате они располагаются в поперечном размере входа таза. А.Я. Крассовский считал это явление следствием достаточно сильных сокращений матки, увлажнения родового канала, упругости головки, соразмерности её величины и размеров таза, а также надлежащего сопротивления со стороны наклонных плоскостей таза, промежности, копчика и наружных половых органов.

• 3-й момент — прорезывание головки (extensio capitis). Под влиянием потуг головка плода продвигается по родовым путям, растягивает мягкие части родового канала и постепенно рождается. При этом вначале из родовых путей видны затылок и часть темени. Затылок упирается в нижний край симфиза и происходит разгибание головки. Механизм прорезывания головки состоит в том, что затылок головки плода встречает незначительное препятствие, изгоняющая сила матки сосредоточивается на нём и вынуждает первым показаться из-под симфиза. Затем сила маточных сокращений сосредотачивается последовательно на подзатылочно-теменном, подзатылочно-лобном и подзатылочно-подбородочном размерах головки. Подзатылочная область головки упирается в нижний край симфиза, в результате чего происходит разгибание головки.

• 4-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa). После рождения головки поперечный размер плечиков соответствует поперечному размеру полости и затем выхода таза.

• По мере дальнейшего продвижения плечики переходят в косой, а затем в прямой размер родового канала. Родившаяся головка совершает поворот и одновременно обращается затылком влево или вправо, в зависимости от позиции, которую занимал плод до рождения.

 
 

рисунок 1

Взгляды на механизм родов могут быть разделены на 2 группы:

• причины механического порядка, вытекающие из анатомических особенностей родового канала и плода;

• причины биологические (тонус тела плода, активная роль мускулатуры матки, таза и др.).

Причины совершаемых плодом движений:

• действующий на плод суммарный эффект схваток и потуг (сокращения матки, брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна);

• противодействующие силы родовых путей и неравномерное распределение препятствий в разных плоскостях таза.

Наряду с обозначенными причинами существуют и другие, дополнительные факторы, влияющие на механизм родов. К ним относят угол наклонения таза, состояние родничков и швов на головке плода, состояние сочленений таза роженицы.

5. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит из 5 моментов:

1 момент – сгибание головки (flexio capitis)

2 момент – внутренний поворот головки (rotatio capitis interna anormalis)

3 момент – дополнительное сгибание головки (flexio capitis accesorius)

4 момент – разгибание головки (deflexio capitis)

5 момент – наружный поворот головки (rotatio capitis externa)

Рисунок 2

· Третий период родов начинается сразу после рождения ребёнка и заканчивается изгнанием последа. Продолжительность третьего периода составляет 5-30 минут. Механизм третьего периода родов состоит из двух моментов: отделение плаценты от стенки матки и рождение последа. Отделение плаценты совершается с края (по Дункану) или с центра (по Шультце). Третий период родов сопровождается кровопотерей в объеме 200-250 мл, не более 400 мл в физиологических условиях.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



double arrow
Сейчас читают про: