Образец заявления об отказе от прививок

Директору школы / Зав. детским садом / Зав. поликлиникой
№_____________________ (город)

от ____________________

Заявление

На основании действующих законов Российской Федерации («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1, статья 32 и «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ, статья 5)

Я, _____________________________, отказываюсь от всех

профилактических прививок / прививок против следующих заболе-ваний для моего

(-ей) сына / дочери______________________ (Ф.И.О. ребенка),

обучающегося (-ейся) в школе / посещающего (-ей) детский сад /
обслуживаемого (-ой) в поликлинике №_.

Дата Подпись