Формирование альянса

Диагностика осуществляется в процессе первой встречи, по итогам которой пациенту может быть предложен план лечения, включающий патогенетическую фармако - и психотерапию. Большое значение имеет установление доверительных отношений, с ясным пониманием пациентом терапевтических мишеней и задач, на решение которых направлены прелагаемые методы. Патогенетическая фармакотерапия тревожных расстройств проводится с применением селективных серотонинергических антидепрессантов достаточно длительно, и переносимость побочных эффектов имеет первоочередное значение. Некоторым пациентам с тревожно-фобическими расстройствами присущ соматоцентрированный тип внутренней картины болезни, в чем проявляется, прежде всего, тенденция к еще более глубокому вытеснению психологического конфликта на соматический уровень за счет усиления механизмов защитной алекситимии. В связи с этим, следующим этапом работы являются интервенции, направленные на раскрытие внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья, имеющие целью формирование и укрепление осознанного сотрудничества и терапевтического альянса. В гештальт-подходе с этой целью на вводном этапе терапии применяются упражнения, на идентификацию с симптомом - позволяющие раскрыть его символическое значение и перевести проблему из плоскости сугубо соматической в плоскость нарушенной системы отношений. В состоянии легкой релаксации пациенту предлагается вновь воспроизвести симптом, как если бы он проявлялся в настоящем времени, отметив все ощущения в теле, которые возникают при этом. Затем пациентам предлагается подобрать образ или метафору симптома - на что бы он мог бы быть похож, как бы двигался и.т.д. Далее пациенту предлагается про себя озвучить симптом - что бы он сказал, обращаясь к «сознательному Я» пациента? Как бы симптом «мог описать» то, что он делает с пациентом? Что бы симптом «сказал» родственникам и близким пациента? Как меняется их поведение при его появлении?

Работа с арт-терапевтической и психодраматической метафорой также позволяет преодолеть сознательное сопротивление пациентов и упростить конфронтацию с содержанием конфликта. Отождествляясь с симптомом, как спроецированным в сферу соматического содержанием психологического конфликта, пациент при минимальном вмешательстве психотерапевта осознает и принимает задачи психотерапии.

После обсуждения упражнения с пациентом заключается психотерапевтический контракт, содержанием которого становится регулярность, место и время встреч, ролевые позиции терапевта и клиента, условия переноса встреч и завершения терапии. Внимание к условиям сеттинга позволяет предупредить последствия избегающего поведения пациента (откладывание и отмена встреч), стабилизировать альянс в случае негативного переноса (когда терапевт воспринимается как недостаточно чуткий и поддерживающий). Отдельно обсуждаются условия телефонных звонков пациента. Некоторые пациенты с паническим расстройством склонны злоупотреблять внимание терапевта, формируя психологическую зависимость от него, и требуя утешающих психотерапевтических «поглаживаний» в условиях приближения приступа паники. Подобное поведение терапевта поддерживает регрессивно-зависимую позицию пациента, лишая его способности поиска активных путей совладания с тревогой, поддерживая его представление о себе как о беспомощном. Более полезным представляется научение пациента простым поведенческим техникам, направленным на совладание с пароксизмом тревоги (к их числу можно отнести парадоксальную интенцию, десенситизацию и.т.д.). Затем пациенту дается представление о природе тревоги, ее вегетативном и психическом компоненте и дается разъяснение: «если с вегетативным, физиологическим компонентом будут постепенно справляться медикаменты, психическая тревога - Ваши эмоции, мысли и фантазии будут предметом нашего совместного исследования».