Клинические проявления. Начало заболевания (табл

Начало заболевания (табл. 14-1) [95, 98]

Среди больных с ПБЦ 90% составляют женщи­ны. Причина такой распространённости заболева­ния среди женщин неизвестна. Возраст больных обычно составляет 40—60 лет, но может колебать­ся от 20 до 80 лет [69]. У мужчин, которые составля­ют 10% больных, ПБЦ имеет аналогичное течение.

Таблица 14-1. Диагностика ПБЦ в дебюте заболе­вания [96]

Симптомы

Женщина среднего возраста с зудом, который сопро­вождается медленно прогрессирующей желтухой

Увеличенная печень

Уровень билирубина в сыворотке примерно в 2 раза выше нормы; уровень ЩФ превышает норму в 4 раза, а АсАТ — в 2 раза; уровень альбумина нормальный

Титр АМА в сыворотке 1:40

Соответствующие изменения при биопсии печени

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (если диагноз вызывает сомнения): неизменён­ные внутрипеченочные жёлчные протоки

Бессимптомное течение

Обычное лабораторное обследование Повышение уровня ЩФ в сыворотке Наличие АМА в сыворотке

Обследование для выявления других заболеваний, осо­бенно системных заболеваний соединительной ткани или заболеваний щитовидной железы Гепатомегалия

Заболевание начинается внезапно, чаще всего с зуда, не сопровождающегося желтухой. Вначале больные, как правило, обращаются к дерматологу. Желтуха может отсутствовать, но в большинстве случаев она развивается в течение 6 мес — 2 лет после появления зуда. Примерно в четверти слу­чаев желтуха и зуд появляются одновременно. Раз­витие желтухи до появления зуда наблюдается крайне редко; наличие желтухи без зуда нехарак­терно для любой стадии заболевания. Зуд может появиться во время беременности и быть расце­нён как холестатическая желтуха последнего три­местра. Больных часто беспокоят постоянные боли в правом верхнем квадранте живота (17%). Со вре­менем они могут исчезнуть [54]. Для уточнения диагноза необходимо эндоскопическое исследова­ние верхних отделов желудочно-кишечного трак­та. Часто отмечается повышенная утомляемость.

При осмотре больная с ПБЦ — почти всегда упитанная женщина, иногда с гиперпигментацией кожи. Желтуха выражена слабо или отсутствует. Печень обычно увеличена и уплотнена, селезёнку удаётся пальпировать.

«Бессимптомный» больной

Широкое распространение автоматизированных биохимических исследований привело к более час­тому выявлению случаев заболевания на бессимп­томной стадии, обычно по повышению уровня ЩФ в сыворотке. При биопсии печени, проводимой у лиц с титром АМА 1:40 и выше, почти всегда выяв­ляются изменения, обычно соответствующие кар­тине ПБЦ, даже если обследуемого ничего не бес­покоит и уровень ЩФ в сыворотке нормальный.

ПБЦ может быть диагностирован у больных, проходящих обследование по поводу заболеваний, которые могут сочетаться с ним, например по по­воду системных заболеваний соединительной тка­ни или заболеваний щитовидной железы, а также при отягощённом семейном анамнезе.

При клиническом обследовании признаки забо­левания могут отсутствовать. АМА обнаруживаются всегда. Уровень ЩФ и билирубина в сыворотке может быть нормальным или слегка повышенным. Уровень холестерина и трансаминаз может быть неизменённым.

Течение

Продолжительность жизни больных при бессимп­томном течении обычно составляет 10 лет (рис. 14-3) [61]. При клинических проявлениях заболевания и желтухе продолжительность жизни составляет око­ло 7 лет [95].

Рис. 14-3. Течение заболевания у 20 больных с ПБЦ, диаг­ностированным на доклинической стадии. Следует обра­тить внимание на то, что у одного больного заболевание протекало бессимптомно в течение 10 лет [58|.

Вследствие стеатореи может развиваться диарея. Медленно уменьшается масса тела. Больных боль­ше всего беспокоит утомляемость, но их обычный образ жизни, как правило, не нарушается. Заболе­вание протекает без лихорадки; боль в животе на­блюдается редко, но может быть длительной.

Часто наблюдаются ксантомы на коже, которые иногда появляются остро, однако во многих слу­чаях болезнь протекает без образования ксантом; в терминальной стадии заболевания ксантомы мо­гут исчезнуть.

Кожа на пальцах, лодыжках и голенях утолщает­ся и грубеет. Ксантоматоз может вызывать перифе­рическую полиневропатию, которая проявляется болями в пальцах рук (особенно при открывании дверей) и ног [104]. На спине может сохраняться область неповреждённой кожи в виде крыльев ба­бочки, до которой невозможно дотянуться и на которой нет следов расчесов [85].

Изменения костей развиваются как осложнение хронического холестаза и особенно выражены при значительной желтухе (см. рис. 13-16—13-18). На далеко зашедших стадиях больных беспокоят боли в спине и по ходу рёбер, иногда развиваются пато­логические переломы.

Часто образуются язвы в двенадцатиперстной кишке, которые осложняются кровотечением.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода может быть первым проявлением забо­левания, даже до появления узлов [52]. На этой стадии портальная гипертензия, вероятнее всего, является пресинусоидальной. За 5,6 года наблю­дения у 83 (31%) из 265 больных развилось вари­козное расширение вен пищевода, причём у 40 (48%) из них наблюдалось кровотечение [35].

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) отмеча­ется очень редко, потому что узловой цирроз раз­вивается только на поздних этапах [53].

Сопутствующие заболевания

Описано сочетание ПБЦ почти со всеми извес­тными аутоиммунными заболеваниями. Особенно часто он сочетается с системными заболеваниями соединительной ткани, в частности с ревматоид­ным артритом, дерматомиозитом, смешанным за­болеванием соединительной ткани и системной красной волчанкой [39].

В 4% случаев ПБЦ сочетается со склеродерми­ей, может сочетаться и с CREST-синдромом [86]. Склеродермия обычно ограничивается склеродактилией, могут вовлекаться лицо, предплечья и го­лени. Встречается кератоконъюнктивит [83]. У этих больных обычно выявляются Ro-антитела с моле­кулярной массой 20—52 кДа [21, 80]. Сухость во рту и в глазах выявляется почти у 75% больных; в некоторых случаях в сочетании с артритом эти про­явления составляют полный синдром Шегрена.

Другие сопутствующие кожные поражения вклю­чают иммунокомплексный капиллярит и красный плоский лишай [38]. Аутоиммунный тиреоидит развивается примерно в 20% случаев. Описано раз­витие диффузного токсического зоба [75].

Возможна атрофия ресничек тощей кишки, напо­минающая целиакию [8]. Другим редким сочетан­ным заболеванием может быть язвенный колит [14].

Показана возможность развития при ПБЦ ауто­иммунной тромбоцитопении и появления аутоан­тител к рецепторам инсулина [92].

Осложнения со стороны почек включают IgM-ассоциированный мембранозный гломерулонеф­рит [84].

В результате отложения меди в дистальных по­чечных канальцах может развиваться почечный канальцевый ацидоз [79]. Другими проявлениями повреждения канальцев почек могут служить гипоурикемия и гиперурикозурия [46]. В 35% случа­ев развивается бактериурия, которая может проте­кать бессимптомно [12, 15].

Описано сочетание ПБЦ с селективной недо­статочностью IgA [47]. Это показывает, что IgA-зависимые иммунные механизмы не принимают участия в патогенезе заболевания.

Риск развития рака молочной железы у больных с ПБЦ в 4,4 раза больше, чем в популяции [36, 116].

Выявлено сочетание ПБЦ с поперечным миели­том, развивающимся вследствие ангиита и некро­тизирующей миелопатии [90]. Часто встречается изменение пальцев в виде барабанных палочек, может развиться гипертрофическая остеоартропа­тия (см. рис. 13-18) [24].

В результате снижения оттока жёлчи [88], а воз­можно, и иммунного повреждения панкреатичес­кого протока [26] развивается недостаточность поджелудочной железы.

Камни жёлчных протоков, обычно пигментного типа, при ЭРХПГ наблюдались в 39% случаев. Иногда они сопровождаются клиническими про­явлениями, но редко перемещаются в общий жёл­чный проток.

Нарушения газообмена в лёгких, по-видимому, связаны с выявляемыми при рентгенологическом исследовании узелками и интерстициальным фиб­розом. При биопсии лёгких выявляют поражение интерстициальной ткани лёгких. Кроме того, опи­сано образование в интерстиции лёгких гиганток­леточных гранулём. У таких больных часто разви­вается синдром Шегрена [107, 112] с образовани­ем Ro-антител [21].

CREST-синдром сопровождается интерстициаль­ным пневмонитом и поражением лёгочных сосудов.

При компьютерной томографии у 81% больных в желудочно-печёночной связке и в воротах пече­ни обнаруживаются увеличенные (лимфатические) узлы. Наблюдается увеличение также околосердеч­ных и брыжеечных узлов [78].