Глава 23. Заболевания печени. Обусловленные нарушениями питания и обмена веществ

Клинические проявления поражения печени при нарушениях питания

В экспериментах на животных показано, что некоторые диеты, особенно с низким содержани­ем белка и жизненно необходимых аминокислот, могут приводить к развитию некроза и фиброза печени [12]]. Дефицит белка в пищевом рационе встречается чрезвычайно широко во всех частях света [31]; при этом наряду с другими органами поражается также и печень.

Наиболее отчётливым клиническим синдромом является квашиоркор, представляющий собой лишь один полюс всего спектра заболеваний от недо­едания. Печень поражается также при истощаю­щих заболеваниях, особенно сопровождающихся хроническим поносом (например, при язвенном колите); кроме того, поражение печени при алко­голизме может быть, по крайней мере частично, связано с недостаточным питанием [25].

При голодании и голодных отёках печень смор­щивается, в гепатоцитах выявляют повышенное содержание липохромных пигментов, но жировые изменения отсутствуют [26]. В биоптатах печени у недоедающих детей выявляют сниженное содержа­ние белка [31]. При нервной анорексии патологичес­кие изменения в печени при биопсии отсутствуют. Предполагают, что недоедание в анамнезе обуслов­ливает повышенную чувствительность печени к ток­сическим и инфекционным факторам, однако дан­ное положение окончательно не доказано. В попу­ляциях, в которых потребление белка недостаточно, может наблюдаться повышенная смертность от ви­русного гепатита, особенно среди беременных.

Жировая печень

Жировой называют печень, более 5% массы ко­торой составляет жир, преимущественно в виде триглицеридов. Жировая печень развивается при нарушении жирового обмена, обусловленном либо дефектом гепатоцитов, либо чрезмерным поступ­лением в них жиров, жирных кислот или углево­дов, превышающим способность гепатоцитов к секреции липидов. Частота выявления избыточного содержания жира в печени с внедрением биопсии печени и таких методов визуализации, как ульт

Рис. 23-1. Факторы, способствующие развитию жировой печени.

развуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), увеличилась.

Теоретически можно предположить по крайней мере 4 механизма накопления жира в печени.

1. Увеличение поступления жира или жирных кис­лот с пищей. Жир, поступивший с пищей, перено­сится с кровью в основном в виде хиломикронов (рис. 23-1). При липолизе в жировой ткани высво­бождаются жирные кислоты. В адипоцитах они включаются в триглицериды, но некоторые жир­ные кислоты могут выделяться в кровоток и зах­ватываться печенью. Остатки хиломикронов так­же попадают в печень.

2. Усиление синтеза или угнетение окисления жирных кислот в митохондриях. Оба эти процесса усиливают выработку триглицеридов.

3. Нарушение выведения триглицеридов из гепа­тоцитов. Выведение триглицеридов из гепатоци­тов включает связывание с апопротеином, фосфо­липидом и холестерином с образованием липо­протеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Возможно угнетение этих процессов.

4. Избыточное количество углеводов, поступа­ющее в печень, может подвергаться преобразова­нию в жирные кислоты.

ДИАГНОЗ

Жировая печень может проявляться диффузным увеличением органа с гладким краем при опреде­лённых состояниях, например ожирении, сахар­ном диабете или алкоголизме.

При УЗИ эхогенность ткани печени может быть нормальной или повышенной. Эти изменения труд­но отличить от усиления эхогенности при фибро­зе или циррозе. КТ выявляет снижение коэффициента поглощения. При исследовании без кон­трастирования отчётливо видны ветви воротной и печёночных вен. Коэффициент поглощения мень­ше, чем у селезёнки и у почек (рис. 23-2). КТ по­зволяет контролировать эффективность лечения. Жировую инфильтрацию можно выявить также при магнитно-резонансной томографии.

Рис. 23-2. Компьютерная томограмма при жировой печени (без контрастирования). Печень увеличена, её контуры глад­кие, плотность меньше, чем у селезёнки. Внутрипеченоч­ные ветви воротной вены более выражены, чем в норме.

Лучшим методом диагностики жировой печени является биопсия. Если жировые изменения выра­жены слабо, то выявить их можно, окрасив заморо­женные срезы Суданом III. Биопсия печени не по­зволяет установить причину жировой инфильтрации,

В большинстве случаев наибольшее количество жира находится в гепатоцитах зоны 3 (централь­ной). При белково-калорийной недостаточности, квашиоркоре, парентеральном питании, отравле­нии фосфором, токсическом действии метотрек­сата и при различных других интоксикациях жир в основном распределяется в зоне 1 (портальной).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют 2 группы морфологических признаков повышенного накопления жира в печени: макро­скопические и микроскопические (рис. 23-3—23-5). Они могут сочетаться.