Крупнокапельное (макроскопическое) ожирение

При окраске срезов печени гематоксилином и эозином в гепатоцитах выявляют «пустые» вакуоли. Ядро смещено к периферии клетки (см. рис. 23-4).

Сам по себе жир не повреждает гепатоциты. Неблагоприятно наличие стеатонекроза (алкоголь­ный гепатит; табл. 23-1). Признаками его являют­ся перицеллюлярный фиброз (ползучая коллаге­низация) зоны 3 (пространство Диссе), набухание гепатоцитов и отложение в них гиалиновых телец Мэллори, скопление нейтрофилов вокруг гепато­цитов. При таком сочетанном поражении, помимо факторов, вызывающих жировую инфильтрацию печени, играют роль некоторые дополнительные

Рис. 23-3. Ожирение печени можно классифицировать на крупнокапельное и мелкокапельное.

Рис. 23-4. Крупнокапельное ожирение. Гепатоциты выгля­дят пустыми. Изменения наиболее выражены в зоне 1 (пор­тальной). Окраска гематоксилином и эозином, х135. См. также цветную иллюстрацию на с. 783.

факторы. Это состояние является предцирротическим, диагностировать его можно только с помо­щью биопсии печени.

Клинические проявления. Течение обычно бессимп­томное. Иногда возможны жалобы на тяжесть и неприятные ощущения в правом верхнем квадранте живота, усиливающиеся при движении. Болезнен­ность в области печени обычно связана с быстрым накоплением жира при алкоголизме или диабете.

Печень обычно, но не всегда, увеличена, край её гладкий.

Биохимические показатели. Чёткого соответствия между биохимическими показателями и гистоло­гическими изменениями в печени нет. Активность ГГТП обычно повышена. Активность сывороточ­ных трансаминаз и ЩФ слегка повышена. Уров­ни билирубина и альбумина в сыворотке обычно нормальные. Жировая печень является одной из наиболее частых причин повышения активности трансаминаз у «здоровых» доноров крови.

Криптогенная жировая печень

После исключения наиболее частых причин жировой печени, таких как ожирение, алкоголизм и сахарный диабет, остаётся большая группа боль­ных с неуточнённой этиологией жировой печени. У некоторых из них может быть сахарный диабет в доклинической стадии [2] или отягощённый се­мейный анамнез по сахарному диабету. Пациенты обычно не предъявляют жалоб, за исключением тревожности. Возможно небольшое повышение активности трансаминаз. Больного необходимо успокоить; следует избегать ненужных диагности­ческих исследований.

Рис. 23-5. Мелкокапельное ожирение. Цитоплазма гепатоци­тов имеет пенистый вид. Ядро с плотным ядрышком распо­ложено в центре клетки. См. также цветную иллюстрацию на с.784.

Таблица 23-1. Причины крупнокапельного ожире­ния печени

Нарушения питания Квашиоркор

Заболевания желудочно-кишечного тракта Заболевания поджелудочной железы Ожирение*

Обходной кишечный анастомоз* Длительное парентеральное питание Нарушения обмена веществ Сахарный диабет II типа* Галактоземия Гликогенозы

Непереносимость фруктозы Болезнь Вильсона Тирозинемия Гиперлипидемии Абеталипопротеинемия Болезнь Вебера—Крисчена

Недостаточность ацилкоэнзим-А-дегидрогеназы Лекарства Алкоголь* Кортикостероиды

Прямое гепатотоксическое действие (см. главу 18) Эстрогены в высоких дозах* Амиодарон* Общего характера Лихорадка

Системные заболевания Вирусные инфекции Криптогенное ожирение

* Может развиваться стеатонекроз (алкогольный гепатит).

Мелкокапельное ожирение (см. рис. 23-5)

При гистологическом исследовании выявляют мелкие капли жира в зоне 3. Некроз гепатоцитов выражен в разной степени, обычно слабо, хотя иногда возможно развитие массивных некрозов в зоне 3. Ядра с отчётливыми ядрышками располо­жены в центре гепатоцитов. Воспаление выраже­но в минимальной степени, иногда выявляется центрилобулярный холестаз. Для установления диагноза при скудной клинической картине необ­ходима окраска замороженных срезов на жир. При электронной микроскопии выявляют отёчные по­лиморфные митохондрии. Гладкая эндоплазмати­ческая сеть развита избыточно.

При заболеваниях, сопровождающихся мелкока­пельным ожирением, обмен веществ в печени мо­жет значительно нарушаться, особенно в митохон­дриях. Пергексилин подавляет как окислительное фосфорилирование, так и b-окисление жирных кислот в митохондриях; при его применении развивается мелкокапельный стеатоз [7]. В экспе­рименте показано, что приём эстрадиола и прогес­терона (для моделирования изменений при бере­менности) вызывает в митохондриях ультраструк­турные изменения и подавление окисления жирных кислот [10]. К стеатозу, чаще крупнокапельному, может приводить также нарушение структуры ми­тохондриальной ДНК, связанное как с наследствен­ным дефектом [3], случайной делецией [9], так и со встраиванием аналогов нуклеозидов [17]. Электрон­ная микроскопия при этом выявляет изменения в митохондриях. Окисление жирных кислот может быть подавлено. Угнетение ферментов цикла Кребса в митохондриях может проявляться увеличением содержания аммиака и снижением уровня цитруллина в крови. Часто развивается гипогликемия.

Нарушение образования и секреции липопроте­инов приводит к накоплению триглицеридов. Сни­жается синтез апопротеина ЛПОНП, что наруша­ет выход липидов из печени.

Мелкокапельное ожирение наблюдается при ряде заболеваний (табл. 23-2) [11, 24]. Хотя многие из них имеют одинаковую клиническую картину, выявление мелкокапельного ожирения и при дру­гих заболеваниях свидетельствует о неоднородно­сти проявлений и различном исходе при жировой печени.

Первыми проявлениями заболеваний, сопровож­дающихся мелкокапельным ожирением, часто бы­вают утомляемость, тошнота, рвота, желтуха раз­ной интенсивности, нарушения сознания, кома и судорожные припадки (табл. 23-3). Возможно раз­витие осложнений: почечной недостаточности и ДВС-синдрома. Поражается не только печень; триглицериды могут накапливаться в канальцах почек, иногда в миокарде, головном мозге и под­желудочной железе. Печёночная недостаточность обычно не является причиной смерти. Кома мо­жет быть связана с накоплением в крови аммиака или отёком мозга.

Пусковые механизмы этих заболеваний различ­ны и в большинстве случаев не совсем ясны. Воз­можна роль вирусов, токсичных веществ и пище­вых факторов.

Таблица 23-2. Заболевания, сопровождающиеся мелкокапельным ожирением

Острая жировая печень беременных Синдром Рейе

Рвотная болезнь жителей Ямайки Интоксикация лекарствами: вальпроатом натрия тетрациклином салицилатами фиалуридином (FJAU)

Наследственные дефекты ферментов цикла мочевины Наследственные дефекты окисления жирных кислот в митохондриях Болезнь Вольмана

Болезнь накопления эфиров холестерина Пенистая дегенерация печени при алкоголизме Гепатит, вызванный HDV, в северной части Южной Аме­рики

Таблица 23-3. Проявления заболеваний, сопровож­дающихся мелкокапельным ожире­нием [24]

Рвота

Желтуха разной степени

Кома

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови

Почечная недостаточность

Повышение уровня аммиака в крови

Гипогликемия

Повышение уровня жирных кислот в сыворотке

Биопсия печени: мелкокапельное ожирение некроз и клеточная инфильтрация выражены слабо Электронная микроскопия

Патологические изменения митохондрий