Хроническое дуктопеническое отторжение

При этой форме отторжения отмечаются при­знаки прогрессирующего повреждения и исчезно­вения жёлчных протоков [152]. В основе этого про­цесса лежит иммунный механизм с аномальной эк­спрессией антигенов системы HLA класса II на эпителии жёлчных протоков. Имеет значение так­же несовместимость донора и реципиента по ан­тигенам HLA класса I с экспрессией антигенов класса I на эпителии жёлчных протоков.

Дуктопеническое отторжение определяется как потеря междольковых и септальных жёлчных про­токов в 50% портальных трактов. Величину поте­ри протоков рассчитывают как соотношение меж­ду количеством ветвей печёночных артерий и жёлч­ных протоков в портальном тракте (в норме это соотношение превышает 0,7). Предпочтительно исследовать 20 портальных трактов [59]. Облите­рирующая артериопатия с пенистыми клетками усиливает повреждение жёлчных протоков. Дук­топеническое отторжение по степени гистологи­ческих изменений может быть лёгким, средней тяжести и тяжёлым (см. табл. 35-8) [34].

Мононуклеарные клетки инфильтрируют эпите­лий жёлчных протоков, вызывая его очаговый не­кроз и разрыв. Впоследствии жёлчные протоки исчезают, а портальное воспаление разрешается (рис. 35-12). В более крупных артериях выявляют­ся пенистые клетки под интимой и склеротичес­кие и гиперпластические изменения в интиме. Раз­виваются центрилобулярный некроз и холестаз, а впоследствии — билиарный цирроз.

Вслед за ранним клеточным отторжением обыч­но следует дуктопеническое отторжение (прибли­зительно на 8-е сутки) с дегенерацией жёлчных протоков (приблизительно на 10-е сутки) и дуктопенией (примерно на 60-е сутки) [143]. Дуктопе­ническое отторжение обычно развивается на про­тяжении первых 3 мес, но может возникать и рань­ше. Прогрессирует холестаз.

При печёночной артериографии выявляются зна­чительно суженные печёночные артерии, не запол­ненные контрастным веществом по периферии и часто с окклюзией ветвей (рис. 35-13) [150]. Окк­люзия крупных ветвей печёночной артерии приво­дит к стриктурам жёлчного протока, выявляемым на холангиограммах (рис. 35-14). При холангите, вызванном CMV-инфекцией, также может наблю­даться картина склерозирующего холангита.

Дуктопеническое отторжение обычно не удаёт­ся купировать повышением дозы иммунодепрес­сивных препаратов, хотя у некоторых больных на ранних этапах развития процесса отмечается по­ложительный эффект от терапии такролимусом и кортикостероидами. Обычно единственным эффек­тивным методом лечения является ретрансплантация. Необратимое дуктопеническое отторжение замедляется при применении более совершенных методов иммунодепрессии.