Альвеококкоз печени

12.8.2.1. Этиология, патогенез и эпидемиология

Возбудителем альвеококка является Alveococcus multilocularis, относящийся к классу плоских червей. Половозрелая особь состоит из сколекса, шейки и 3-5 члеников. Чаще имеется 4 членика, из которых 2 беспо­лые, третий гермафродитный, четвертый — зрелый. Сколекс снабжен 4 присосками и хоботком с крючьями. Альвеококки — гермофродиты. В зрелом членике матка заполнена яйцами, которые содержат шестикрючную личинку.

Альвеококкоз относится к эндемическим заболева­ниям. Он встречается в определенных эндемических ра­йонах, к которым относятся районы Сибири, Дальнего Востока, Средней Азии. В нашей стране первое место по распространению альвеококкоза занимает Якутия; на втором месте —Республика Алтай.

Развитие альвеококка происходит со сменой двух хозяев — окончательного (дефинитивного), в кишечни­ке которого обитают половозрелые формы, и промежу­точного, содержащего личинки — ларвоцисты.

Окончательными хозяевами альвеококка считаются дикие животные — волки, лисицы, песцы, шакалы. Про­межуточными хозяевами являются грызуны (мыши-полевки), а также человек.

Заполненные яйцами зрелые членики из кишечника окончательного хозяина с фекальными массами выде­ляются наружу, попадая на окружающую раститель­ность (ягоды, грибы), в водоемы, на шерсть животных.

В биологическом развитии альвеококкоза человек является промежуточным хозяином, но для паразита он, в отличие от животных, представляет собой биоло­гический «тупик», так как на нем обрывается жизнен­ный цикл паразита.

Заражение человека происходит алиментарным пу­тем, при употреблении в пищу ягод, зараженных яйца­ми альвеококка, воды из стоячих водоемов. Возможно заражение при непосредственном контакте с шерстью животных, на которой могут быть яйца гельминта. В желудочно-кишечном тракте промежуточного хозяина под действием пищеварительных соков оболочка яйца растворяется и из него освобождается шестикрючная личинка, которая с помощью крючьев проникает в кро­веносные и лимфатические сосуды. Током крови или лимфы зародыши заносятся в первый капиллярный барьер, которым является печень. Часть зародышей мо­жет проходить печеночный барьер и через малый круг кровообращения проникать в легкие. Другая часть мо­жет проникать через капиллярную сеть легких в боль­шой круг кровообращения и заноситься в любые орга­ны и ткани.

Из зародыша в печени или другом органе развивает­ся пузыревидная личинка — ларвоциста. Следователь­но, альвеококкоз печени представляет собой личиноч-

Заболевания печени

ную форму паразита. Макроскопически это опухоле­видное образование или узел, исходящий из паренхимы печени на ее поверхность, белесовато-желтоватого цве­та, с гладкой поверхностью. Микроскопически узел со­стоит из пузырьков, окруженных хитиновой оболочкой и разделенных прослойками соединительной ткани. Множество хитиновых оболочек и прослоек соедини­тельной ткани придают альвеококку необычайную плотность.

Рост альвеококка осуществляется путем деления пузырьков, прорастающих органы подобно злокаче­ственной опухоли. Отдельные пузырьки с током крови или лимфы могут заноситься в другие органы, в резуль­тате появляются метастазы.

12.8.2.2. Клиника

I стадия — бессимптомная. Диагноз ставится слу­
чайно при лапаротомии по поводу другого заболевания.

II стадия — выраженных клинических симптомов.
Ведущим признаком альвеококка является гепатомега-
лия. Печень увеличивается, с одной стороны, за счет на­
личия в ней альвеококка, с другой — за счет компенса­
торной гипертрофии непораженной доли. Больные жа­
луются на чувство тяжести, чувство инородного тела в
правом подреберье. Общее состояние страдает мало;
трудоспособность сохранена; аппетит сохранен и даже
повышен; потери массы тела нет.

Объективно определяется увеличенная печень, ни­жний край которой может достигать уровня пупка и ни­же. Если альвеококк располагается в сегментах, досту­пных пальпации, то можно пропальпировать образова­ние очень плотной консистенции, «деревянистой» или «каменистой» плотности.

III стадия — осложнений:

образование полости распада с нагноением (кли­
ника абсцесса печени);

прорыв полости распада:

а) в свободную брюшную полость (клиника пе­
ритонита);

б) в плевральную полость при локализации
альвеококка на диафрагмальной поверхно­
сти печени (клиника острого плеврита);

в) в бронх с частым образованием желчно-
бронхиального свища.

механическая желтуха;

портальная гипертензия;

метастазирование в другие органы.

12.8.2.3. Диагностика

Анализ крови: возможна эозинофилия, повыше­
ние СОЭ.

Обзорная рентгенография печени: наличие сим­
птома «известковых брызг».

УЗИ — гиперэхогенное образование без четких
границ.

КТ — гиперэхогенные образования.

Лапароскопия с биопсией.

12.8.2.4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика альвеококкоза проводится с двумя группами заболеваний.

Очаговые пораясения: доброкачественные опу­
холи, из них чаще встречается гемангиома; зло­
качественные опухоли (рак); паразитарные кис­
ты (эхинококк), ретинционные кисты.

Диффузные поражения печени: хронические ге­
патиты, цирроз печени.

12.8.2.5. Лечение

Лечение альвеококкоза оперативное. Выделяют 3 вида операций: радикальные, условно-радикальные, па­ллиативные.

Радикальные операции:

а) вылущение узла альвеококка;

б) резекция-вылущение;

в) резекция печени (секторальная, гемигепатэкто-
мия: анатомическая, атипичная).

Условно-радикальные операции применяются при поражении альвеококком одной доли, но с прорастани­ем стенки крупной вены (нижней полой или воротной).

В этом случае производится удаление доли печени с оставлением небольшой пластинки паразитарной ткани на сосуде. Альвеококк растет медленно, не так быстро метастазирует, как рак, поэтому данное вмешательство может значительно продлить жизнь больному.

Паллиативные операции составляют, к сожалению, большую долю оперативных вмешательств (от 60 до 80%, по данным различных авторов).

Вскрытие и дренирование полости распада.

Кускование ткани альвеококка (применяется
при обширном поражении органа).

Желчеотводящие операции:

а) каверноеюностомия (при наличии в полости
распада желчи);

б) холедохоеюноанастомоз на сквозном транс­
печеночном дренаже;

в) холангиогепатикоеюностомия на скрытом
дренаже;

г) наружное отведение желчи: каверностомия,
холангиогепатикостомия.

4. Криодеструкция.