Движение ЦЖ

-15-

Вырабатывается сосудистыми сплетениями в желудочках головного мозга. Это традиционный взгляд. Но есть убедительные данные, что вырабатывается разными источниками и неодинаковость ее состава зависит от места расположения и образования: одни из составляющих веществ образуются в сосудистых сплетениях, другие выделяются эпендимой, третьи - сосудистой оболочкой мозга, четвертые- паутинной оболочкой, пятые- клетками мозгового вещества, шестые- нейроглией.

Считают, что у взрослого человека в желудочках мозга и подпаутинном пространстве имеется от 100 до 250 мл. свободной, т.е. извлекаемой из мозга ЦЖ. Общее количество ее колеблется в связи с разными причинами. Так, у новорожденных ее около 40- 60 мл., к старости количество увеличивается до 200,0

Суточная продукция составляет около 600,0 до 900,0 т.е. в течение суток она обновляется от 4 до 7 раз (Мастреза, 1912).

Гораздо больше ЦЖ заключено в самой ткани мозга, однако эта часть жидкости практически неопределима. Она не измерена сколь - нибудь точно, т.к. полностью опорожнить от нее все межглиальные щели и интраадвентициальные вместилища мозга не представляется возможным.

До настоящего времени не представлено достаточно убедительных фактов и теорий для удовлетворительного решения вопроса о направлении и путях движения ЦЖ из места ее образования.

Шальтенбранд и Путнам (1927) наблюдали после интравенозной инъекции флюоресцина прижизненное выделение его из IV желудочка в подпаутинное пространство.

-16-

Измерение движения ЦЖ в мозговом водопроводе было довольно отчетливо произведено в опыте на кошке (Флекснер и Винтерс, 1932) – измерено, что в течение суток из мозгового водопровода выделилось всего около 12,0 ЦЖ. Имеются и другие многочисленные работы, чьи данные часто противоречивы. Необходимо все же отметить, что большинство из них не отрицает одностороннюю направленность движения ликвора: из желудочков мозга на поверхность его, т.е. из мозга в подпаутинное пространство, а не наоборот.

Из боковых желудочков – в III- Сильвиев водопровод – IV- Мажанди и Люшка – большая затылочная цистерна- наружное субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Циркуляция жидкости происходит в разных направлениях, в основном сверху - вниз, но при движении и снизу – вверх, осуществляется медленно и зависит от пульсации мозга, дыхания, движений головы и позвоночника. Всасывается ЦЖ оболочками, эндо- и периневральными пространствами (лимфатической системой, особенно по эндоневральным щелям обонятельных нитей), но в большей степени - венозной системой (пахионовы грануляции).

Имеется динамическое равновесие между количеством производимой и всасываемой жидкости.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЖ чрезвычайно важно и очень широко применяется в клинике. Это понятно, потому что ликвор, находящийся в интимной связи с оболочками и с веществом мозга естественно претерпевает ряд изменений при их патологии. В этих случаях в ЦЖ могут появляться патологические клеточные элементы и продукты нарушенного обмена веществ. Исследование ликвора для невропатолога

-17-

в практической работе является не менее важным, чем для терапевта оценка гемограммы. Но для этого ликвор надо извлечь и знать показатели нормы.

Извлечение ЦЖ производится тремя основными способами:

1) поясничный прокол (Квинке, Винтер, 1891 на живых, на трупах Корниг раньше- 1858).

Показания: диагностические, лечебные (уменьшить давление, ввести лекарственные препараты);

Противопоказания - абсолютные; угроза дислокации (отек ДЗН, стволовая симптоматика, травма в/ шейного отдела позвоночника; относительные: интеркурентные заболевания с повышением температуры, гнойничковые поражения кожи, менструация (повышается проницаемость ГЭВ)

Техника: асептика и антисептика, положение больного, обработка кожи (иод), место (где заканчивается спинной мозг, дети), обезболивание, мандрен, направление вкола, ощущение.

Количество: min. 1-2 мл., для полного анализа – 5- 7,0, но можно и больше; режим после пункции;

Осложнения: - дислокация мозга со сдавлением ствола;

- явления менингизма;

- травма корешков;

- перелом иглы;

2) субокципитальный прокол ( Эскухен, Айер, 1920)

Показания: диагностические ( состав ликвора на этом уровне, измерение давления на этом уровне. При горизонтальном положении оно чуть ниже поясничного, а в положении сидя равняется атмосферному; для введения контрастных веществ);

-18-

лечебные – для введения лекарственных веществ (Аренд при ТБЦ - менингите хлоркальциевый стрептомицин);

Глубина б. затылочной цистерны от 0,5 до 1,5 см., при максимальном сгибании головы увеличивается на 1 см.

Техника- по Эскухену: вкол на уровне С₂ и направление иглы на переносицу; по Айеру – середина расстояния от б. затылочного бугра до С₂, наклон иглы 45⁰, направление на чешую затылочной кости; и комбинированный- вкол на уровне С₂, направление на чешую затылочной кости. Коррекция. Ощущение. При нормальном давлении в положении сидя ликвор не выделяется, для начинающих расчет глубины залегания цистерны по формуле Кадина: окружность шей + удвоенное количество полученных десятков и полученная цифра в сантиметрах есть глубина залегания (если окружность шеи меньше 34см. прибавляется только количество десятков;

Осложнения:

- кровотечение (венозное, если отклонение от выйной связки, артериальное - описано Егоровым- «крючок» на острие иглы;

- травма продолговатого мозга или одного специального сегмента. Не всегда смертельна: летальные случаи- 0,02% по Пфейферу (гемостатики, дегидратация);

- явления менингизма, головные боли (гипотензия), тошнота, рвота, м.б. обморок;

Противопоказания:

- подозрение на объемный процесс З.Ч.Я.

-краниоспинальные процессы;

- процессы в шейном отделе позвоночника;

-19-

- дети (не рекомендуется - не выполняют команд), по этой же причине - возбужденные и с псих. расстройствами;