2015-06-14
1281
Беременных с узким тазом за 2-3 недели до родов направляют в стационар. Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость. Во второй половине нередко бывают гестозы. Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, так как головка подвижная, а околоплодные воды не разделены на передние и задние. Отсутствие фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода, поперечным и косым положениям плода Анатомически узкий таз, если хотя бы один из размеров таза уменьшен на 2 см. По форме сужения общеравномерносуженный таз (все размеры уменьшены на 2 см и более), простой плоский таз (уменьшены прямые размеры), плоскорахитический таз (сужение прямого размера входа в таз - истинной конъюгаты) и общесуженный плоский таз (сочетание общеравномерносуженного и плоского таза). Имеет 4 степени сужения: 1 степень - истинная конъюгата 11-9 см; II степень-истинная конъюгата 9-7,5 см; III степень - истинная конъюгата 7,5-6,5 см; IV степень - истинная конъюгата 6,5 см и менее. При 1 и II степени роды возможны. При III степени кесарево сечение или плодоразрушающая операция (при мертвом плоде). При IV степени родоразрешение возможно только путем кесарева сечения. Возможны дородовое излитие околоплодных вод, выпадение петли пуповины, аномалии предлежания плода. В родах слабость схваток, увеличена частота гипотонических кровотечений.
Механизм родов. При общеравномерносуженном тазе: резкое сгибание головки во входе малого таза; вставление головки в одном из косых размеров малого таза; длительное прохождение головки по родовому каналу; в момент прорезывания головка отклоняется в сторону промежности (поэтому разрывы промежности). При простом плоском тазе: умеренное разгибание головки; асинклитическое вставление головки. При плоскорахитическом тазе: длительное стояние головки во входе малого таза; разгибание головки; быстрое рождение плода после прохождения головкой плоскости в таз (место наибольшего сужения). При общесуженном плоском тазе: разгибание головки во входе малого таза; асинклитическое вставление головки; замедленное прохождение головкой плоскостей малого таза.
.
67. Клинически узкий таз может быть при анатомически узком тазе, а также при нормальных размерах таза, но при крупном плоде, неправильных вставлениях и предлежаниях головки (задний асинклитизм, лобное предлежание). Течение родов зависит от степени несоответствия между размерами головки и таза. Осложнения: преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины; слабость родовой деятельности; затяжные роды; восходящая инфекция в родах; гипоксия и внутричерепная травма плода; разрыв матки.
Ведение родов. Для предупреждения раннего излития вод госпитализируют за 2 нед до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности - родостимулирующие препараты (окситоцин) В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5-2 ч). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение. Симптомами несоответствия размеров таза и головки плода являются:1. Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорош ую родовую деятельность.2. Положительный симптом Вастена при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке.3. Нарушение мочеиспускания вследствие перерастяжения нижнего сегмента или прижатия мочеиспускательного канала головкой плоада.
4. Некоторое перерастяжение нижнего сегмента матки.
68. Разрывы промежности и шейки матки.
Причины: высокая и ригидная промежность, ее рубцовые изменения, анатомически узкий таз, неправильное оказание ручного пособия, прорезывание головки плода большим, чем обычно, размером при разгибательных (переднеголовных, лицевых) предлежаниях, оперативные вмешательства в родах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец).
Различают три степени разрыва промежности. При I степени повреждаются задняя спайка больших половых губ и кожа промежности. При II степени разрываются поверхностные и глубокие мышцы, за исключением наружного сфинктера заднего прохода. При III степени нарушается также целость наружного сфинктера заднего прохода (неполный разрыв III степени), а иногда и стенка прямой кишки (полный разрыв III степени). Профилактика правильное ведение Р., осторожное выполнение акушерских вмешательств; своевременному рассечению промежности при угрозе ее разрыва, физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам.
Разрывы шейки матки. Причины: при быстрых Р., крупном плоде аномалиях вставления головки (разгибательных, асинклитических), длительных Р., ригидности шейки матки и ее воспалительных изменениях. три степени разрывов шейки матки: I степень — разрыв длиной до 2 см; II степень — разрыв длиной более 2 см, но не достигающий свода влагалища, III степень — разрыв, достигающий свода влагалища или переходящий на свод. Разрывы сопровождаются наружным кровотечением. Профилактика правильное ведение Р. и бережное выполнение акушерских вмешательств.
69. Разрыв матки - осложнение беременности и родов. Может быть самопроизвольным, и насильственном; по степени повреждения - полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, периметрии неповрежденный. Причины: (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения родового канала, опухоли малого таза), изменениях ее стенки ввоспалительными и дистрофическими процессами, рубец после кесарева сечения.
Симптомы, течение. Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Угрожающий разрыв на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента; матка вытягивается в длину, контракционное кольцо располагается высоко (на уровне пупка), контуры матки напоминают песочные часы. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода.
Начавшемуся разрыву симптомы угрожающего разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной стенки: появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.
Совершившийся разрыв В момент разрыва сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод погибает внутриутробно, симптом Щеткина - Блюмберга, из влагалища выделяется кровь. Лечение. При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью эфирного наркоза. Роженица нетранспортабельна. Родоразрешение (кесарево сечение, плодоразрушающая операция),(ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки).
Профилактика. женщин с отягощенным акушерским анамнезом (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, перфорация матки во время аборта), имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод берут на особый учет и госпитализируют за 2 нед до родов
70-71. Роды при поперечном и косом положениях плода
Причины при узком тазе, предлежании плаценты, опухолях матки и яичников, перерастянутой брюшной стенке, неполноценности маточной мускулатуры, многоводии. Позиция плода при поперечном положении определяется по его головке. Если головка плода находится слева, то это первая позиция, если справа — вторая. Вид позиции устанавливают по спинке плода: при переднем виде она обращена кпереди, при заднем — кзади. Если при влагалищном исследовании лопатка расположена спереди, а ключица — сзади, то это передний вид.
Распознавание поперечного и косого положений плода основывается на данных осмотра живота роженицы, пальпации и влагалищного исследования. Живот при этом имеет необычную, растянутую в поперечном направлении форму. В случае выпадения из половых путей ручки плода после излития околоплодных вод диагноз сомнений не вызывает.
После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно прощупать опустившееся во вход в малый таз плечико плода (рядом определяются подмышечная впадина, ребра, ключица, лопатка).
Осложнения (несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, петель пуповины) и развитием запущенного поперечного положения плода, при котором он неподвижен из-за полного излития околоплодных вод вследствие отсутствия пояса соприкосновения и плотного охвата плода мускулатурой матки (матка иногда повторяет форму плода). Нередко при запущенном поперечном положении плода плечико его вколачивается во вход в малый таз, во влагалище выпадает ручка, которая быстро синеет и отекает. За счет сильных схваток плод перемещается в область нижнего сегмента матки, который перерастягивается, в результате чего возникает угроза его разрыва, а при отсутствии помощи происходит разрыв матки: развивается гипоксия плода и наступает его гибель. Возможно инфицирование матки.
При поперечном положении плода вне зависимости от времени излития околоплодных вод расширены показания к кесареву сечению.
73-74. Акушерские щипцы - родоразрешающая операция, при которой плод извлекают из родовых путей роженицы с помощью специальных щипцов.
Наложение щ. производят с целью окончания родов в интересах роженицы и (или) плода при гипоксии плода, осложнениях беременности (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия), слабости родовой деятельности в периоде изгнания плода, экстрагенитальных заболеваниях женщины, требующих выключения потуг (пороки сердца, миопия высокой степени).
Выполняется только при живом и доношенном плоде, соответствии размеров таза роженицы и головки плода, полном раскрытии маточного зева, нахождении головки плода в полости малого таза или в выходе из него, отсутствии плодного пузыря.
Показания - для исключения потужного периода родов, гипоксия и угроза травмы плода, ¯ род. деятельности, б-ни ССС, тяжелая нефропатия, эклампсия. Условия - удовл. сост-е матери и плода, полное раскрытие зева, головка в выходе или в полости, норм. соотн. плода и таза, живой плод. Выходные щипцы: сагитт. шов в прямом размере выхода таза. 1. введение левой ложки (в левой руке) по пальцам. 2. введение правой. Ложки в попереч. размере. 3. скрещивание. 4. тракции вниз пока головка не подойдет к точке фиксации (подзатыл. ямка). А потом вверх для разгибания головки. После прорезывания -размыкание и снятие щипцов. Защита промежности. Полостные - все тоже самое, только вводятся до косого размера, перпендикулярного сагитт. шву. Тракции на себя, а когда го-ловка в прямом размере - книзу, потом кверху. Осложнение - соскальзывание, разрыв матки, влаг- пузыр. свищи.
75. Вакуум-экстракция. Вакуум-экстрактор. Показания-не поддающаяся консервам слабость род. сил, гипоксия плода. Условия: полное раскрытие зева, излитие вод, норм. размеры таза и головки, затылочное предлежание. Правой рукой вводят в вагину чашечку и прижи-мают к головке. Соединяют с аппаратом. С помощью насоса создают "-" давл. Делают тракции, после прорезывания теменных бугров головку выводят ручными приемами. Не более 20 минут.
Вакуум-экстракция плода — операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода за счет разрежения воздуха,
Показания при гипоксии плода, не поддающейся консервативной терапии (в случае отсутствия условий для наложения акушерских щипцов), слабости родовой деятельности, выпадении петель пуповины. Условиями для ее проведения являются отсутствие плодного пузыря, полное открытие шейки матки, расположение головки плода в полости или в выходе таза. Операция противопоказана при несоответствии размеров головки плода и таза роженицы, разгибательных предлежаниях головки, сроке беременности менее 30 нед., тяжелой нефропатии, эклампсии, артериальной гипертензии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
77. Кесарево сечение — хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают из полости матки через разрез в ее стенке. В зависимости от доступа к матке различают абдоминальное К. с., производимое путем разреза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через переднюю часть свода влагалища. (интраперитонеальное и экстраперитонеальное). Абдоминальное применяют в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют с целью прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае малое К. с. Влагалищное К. с. является одним из методов прерывания беременности сроком 16—28 нед., применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря. Плановое Доступы - ниж.срединная ляпаротомия, попереч. разрез по Джо Кохеру, по Фаненштилю, поперечный по Гусакову (чаще всех). (за 2-3 нед. госпитализация) и экстренное.
Абдоминальное Показания абсолютные: 1.ПОНРП, 2. абсолютно узкий таз 3. разгибательные вставления головки.
Состояния, исключающие возможность родоразрешения через естественные родовые пути, а также осложнения беременности, родов и заболевания женщины, при которых иной способ родоразрешения более опасен для нее: анатомически узкий таз III—IV степени сужения; опухоли костей таза, шейки матки, яичников, блокирующие родовые пути; рубцовые сужения шейки матки и влагалища; кровотечение при предлежании плаценты или отслойке плаценты; неполноценный рубец на матке: угрожающий или начинающийся разрыв матки; острая гипоксия плода; экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, отслойка сетчатки). Относительные показания анатомически узкий таз I и II степени сужения в сочетании с обстоятельствами, как возраст женщины более 28 лет, тазовое предлежащие плода, мертворождение и бесплодие в анамнезе; тяжелые формы позднего токсикоза беременных; миопия высокой степени.
Наркоз - мест-ный (редко), перидуральная (не подходит эктсренно, тк делают за 40 мин до начала), эндотрахеальный или в\в. Послойно вскрвывают БП, матку привести в срединн положение, ограничить салфетками и вскрыть (классика - в по-перечно-ниж. сегменте). Вскрыть плод. пузырь, извлечь плод, ручное удаление последа, наложение зажимов на края маточной раны по Сумовской, кюретаж матки, бужирование цервикального канала, обработка полости матки йодом, ушивание (мыш-мыш. слой, про-шивка углов, погружной шов, непрерывный шов на plica vesico-uterina), туалет, ревизия и ушивание БП. Удалить катетер, оценить мочу на кровь, санация вагины, в ПИТ на 2-3 сут. Снятие швов на 8 сут. После - бимануаль. исследование. Послерод. отпуск +16 дней.
Профилактика перитонита санация влагалища, ограничение количества влагалищных исследований в родах, учет противопоказаний к операции (инфекция). Важное значение имеют тщательное зашивание стенки матки, промывание матки после операции стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или раствором диоксидина, применение антибиотиков за несколько дней до плановой операции кесарева сечения.
78-83. ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ возникают во время беременности и, как правило, прекращаются после ее окончания. Делят на ранние и поздние. Ранний токсикоз - рвота, слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных. Поздние включают водянку беременных, нефропатию, преэклампсию, эклампсию. ОПГ-гестоз (означает отеки, протеинурия, гипертензия). ОПГ-гестоз развивается у перенесших его при предшествовавших беременностях, у больных пиелонефритом, гломерулонефритом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом.
Рвота наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощущений. Легкая форма не отражается на общем состоянии. При средней тяжести слабость, похудание, снижение диуреза, потеря аппетита. Тяжелая форма - неукротимая рвота. Рвота возникает до 20 и более раз в сутки, независимо от приема пищи. Беременные резко худеют, снижается АД, учащается пульс, повышается температура тела, наступает выраженное обезвоживание, в моче определяется ацетон. В этих случаях необходимо прерывать беременность. Лечение. противорвотное этаперазин, комплекс витаминов, новокаин в/в, диатермию солнечного сплетения, гипноз. Приемы пищи должны быть частыми (через 2-3 ч) и небольшими порциями. вводить жидкость (до 3 л/сут). Если лечение неэффективно показано прерывание беременности.
Водянка характеризуется отеками, отрицательным диурезом, быстрым нарастанием массы тела беременной. Может переходить в нефропатию. Лечение. Ограничение потребления жидкости (до 700- 800 мл/сут) и поваренной соли (до 3-5 г/сут).
Нефропатия развивается на фоне водянки или (гипертоническая болезнь, нефрит). Симптомы: отеки, гипертензия, протеинурия. Возможно появление общемозговых симптомов. При тяжелом течении возможен переход в преэклампсию и эклампсию. Нефропатия оказывает неблагоприятное влияние на плод (гипотрофия, внутриутробная гибель).
Лечение. Бессолевая диета, ограничение жидкости, витаминотерапия, препараты глюкозы, в/м введение сульфата магния по 20 мл 25% раствора 4-5 раз в день (не более 25 г чистого вещества в сутки), кислородотерапия, дибазол, папаверин, резерпин, диуретики. Назначают дроперидол или седуксен с целью снижения возбудимости центров головного мозга и стабилизации АД. Для снятия интоксикации назначают гемодез. Для профилактики внутриутробной гипоксии плода назначают раствор глюкозы, ингаляцию кислорода, кордиамин, кокарбоксилазу, сигетин.
Преэклампсия на фоне нефропатии жалобы на сильную головную боль, расстройство зрения, боль в подложечной области.
Гестозы: этиология не ясна. Триада симп: отеки, гипертензия, протеинурия. Факторы риска: первая берем-ть в 7 раз чаще, возраст > 35 лет, вред. привычки, семей. анамнез (если у матери, то вероятность 25%, у сестры - то 37%), хр. гипертензия, хр. пиелонефрит, многоплодие. Питание - сам. слаб. фактор. Ранние гестозы: тошнота и рвота, диспепсия, пораж. кожи, слюнотечение. Имеет место недост-ть ренин-ангиотензин. сис-мы, из-за гиповолемии возникает сосуд. спазм, наруш. ф-ции эндотелия, избыточ. активность тромбо-. Надежного метода проф-ки гестозов сейчас нет. Поздние - во 2 пол. бер-сти. Классиф: гипертензия без выраж. отеков и протеинурии (АД 140/90 и, протеинурия 0,3 г/л в порции мочи. Гипотензив. ср-ва только при оченьАД, а так только рекомендации по водному режиму), мягкая преэклампсия (АД 140/90 и , отеки, протеинурия, м.б. судорож. синд. Родоразрешение или госпитализация с наблюдением. При оченьАД допегид, нифепидин, капотен на короткое время), тяж. преэклампсия (АД 160/110, протеинурия 5 г/л, отеки с тенденцией к распр-нию, боли в животе, одышка, эйфория или ступор, наруш. зрения, рвота. Родоразрешение в 1-2 сут. или пролонгирование под наблюдением), хр. гипертензия с наслоившейся преэкламсией - часто ослож: кровоизл. в мозг, гибель плода, эклампсия - судорож. симптомокомплекс, судороги нельзя остановить, можно предупредить. Судорогиàкризис кровотока ГМ, органная патология, наруш. сис-мы сверт. крови. Родоразрешение в теч. 12 ч. Проф-ка судорог: в/в кап. сернокислую магнезию ч-з кажд. 4-6ч. сделать всего 4 инъекции, можно повторить ч-з 12 ч. курс.При передозировке магния - глюконат кальция. Можно реополиглюкин, альбумин 20%. Гепарин и диуретики опасно! Принципы Строганова при проф-ке смертности от эклампсии: леч-охранитель. режим Ж, противосудорож. терапия (магнезия, галоперидол), своеврем.и бережное родоразрешение
84.Эклампсия характеризуется судорогами с потерей сознания. Возникает на фоне нефропатии или преэклампсии. Развитие судорог: I этап - появляются мелкие фибриллярные сокращения мышц лица, переходящие на верхние конечности; II этап - тонические судороги мышц всей скелетной мускулатуры; больная теряет сознание, дыхание отсутствует, зрачки расширены, цианоз кожи и слизистых оболочек; III этап - клонические судороги мышц туловища, затем верхних и нижних конечностей; появляется нерегулярное дыхание, изо рта выделяется пена; IV этап - коматозное состояние. Осложнения: падение сердечной деятельности, кровоизлияние в мозг, отек легких; внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная смерть плода.
Лечение (Строганова): создание лечебно-охранительного режима; проведение мероприятий, направленных на нормализацию функций организма; применение медикаментозных средств для устранения эклампсии; быстрое и бережное родоразрешение. Все манипуляции (акушерские исследования, измерение АД, инъекции, катетеризация) выполняют под наркозом. При возникновении припадка судорог дают эфирно-кислородный наркоз или нейролептанальгезии (дроперидол, седуксен). Во время II и III этапов припадка наркоз временно прекращают. Съемные зубные протезы извлекают, между челюстями вводят роторасширитель. Больной дают кислород после каждого припадка. Эклампсия в родах требует ускоренного родоразрешения (раннее вскрытие плодного пузыря, наложение акушерских щипцов), возможно Кесарево сечение. Профилактика поздних токсикозов в женских консультациях (обучение гигиене беременных, фи-зиопсихопрофилактическая подготовка), диету № 7, витамины, настои лекарственных растений (корня валерианы, травы пустырника), кислородные коктейли
85. Ручное обследование полости матки. Показания - задержка долек плаценты, кровоте-чение, задержка всего последа, эмбриотомия, наложение щипцов, если дались тяжело. Процесс проводится как отделение плаценты. Главное - не пропустить ни одной стенки.
Ручное обследование матки — проверка полноты опорожнения матки при родах и состояния ее стенок путем введения руки в полость матки, проводится при подозрении на задержку в матке участка плаценты, а также после ручного отделения и выделения задержавшегося в матке последа или его частей. При подозрении на нарушение целости плаценты или на оставление в матке добавочной дольки необходимо провести ручное обследование матки (в полость матки под наркозом с соблюдением правил асептики вводят руку, которой исследуют стенки матки) и выделить задержавшуюся часть плаценты.
86. Ручное отделение плаценты. Показания - кровотечение в 3 пер. родов, задержка выде-ления последа при неуспешности наружных приемов. Делают под наркозом. Мытье рук акушера по локоть. Техника: смазывание руки вазелин. маслом, кисть складывают кону-сом, вводят во влагалище и матку по пуповине. Найдя край плаценты, наружной рукой массируют матку, а внутренней пилообразно отделяют послед. Потом наружной рукой вы-тягивют за пуповину. Руку вынимать только при целостности последа. Повторно засовы-вать руку нежелательно, т.к возможно инфрицирование. Ручное отделение плаценты — акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введенной в полость матки, с последующим удалением последа; производится при кровотечении, обусловленном плотным прикреплением плаценты.
Если кровотечение возникло при задержке последа или его частей в матке, срочно под наркозом выполняют ручное отделение плаценты (при ее плотном прикреплении) с последующим выделением последа или ручное удаление не связанных со стенкой матки частей последа. Во время ручного отделения плаценты проводят дифференциальный диагноз ее плотного прикрепления с приращением. При плотном прикреплении плацента хорошо отслаивается от стенки матки. Попытка ручного отделения плаценты при ее приращении приводит к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. В этом случае необходимо немедленно прекратить дальнейшие попытки ее отделения и срочно провести операцию: надвлагалищную ампутацию матки или экстирпацию матки. После ручного отделения плаценты и ее выделения из матки, ручного удаления задержавшегося в матке последа и его частей следует выполнить ручное обследование матки — введенной в ее полость рукой проверить полноту опорожнения матки и состояние ее стенок.
88. КРОВОТЕЧЕНИЯ в последовом периоде и раннем послеродовом периоде.
В последовом периоде при гипотонии матки, аномалиях расположения и прикрепления плаценты (предлежание, плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей родовых путей (шейка матки, промежность), неполном отделении плаценты от стенок матки в 3-м периоде родов. Симптомы, течение. при сократившейся матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокращающих матку препаратов не уменьшает кровотечение.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены гипо- или атонией матки; задержкой частей плаценты в матке; разрывом матки; гипофибриногенемией.
Симптомы, течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается под влиянием наружного массажа. Кровь из половых путей выделяется или струёй, или вытекает отдельными порциями. Нарастают явления коллапса и острой постгеморрагической анемии.
Гипофибриногенемическое (коагулопатическое) кровотечение сочетается с гипотонией матки. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики у постели больной следует применить пробу с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2-3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не свертывается). Затем эту кровь перепивают в первую пробирку, где происходит растворение сгустка.
Профилактика кровотечений требует выделения в женских консультациях и родильных стационарах групп "высокого риска" (частые или осложненные аборты, инфантилизм, многоводие, многоплодие, переношенная беременность). В женской консультации этим беременным назначают аскорбиновую кислоту, витамин В12, коамид, викасол, проводят занятия по физиопсихопрофилактика. Таких женщин следует госпитализировать в родильный дом за 2 нед до родов. В родильном доме для профилактики кровотечений рекомендуется введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, метипэргометрина.
88. Кровь в последовый период. III период не >30мин. Кровь не >0.5% от массы Ж, но не > 500 ml. Бывает компенсир. (0.6-1%), декомпенсир. (>1%). Причины: наруш. отделения плаценты (ущемление в ниж. сегменте), аномалии прикрепления, при спазмолитиков и окситоцина в I период, травмы родовых путей. Тактика активно-вижидательная. Проводи-тся профилактика: катетеризация, ждать признаков отделения. Если появились признаки, то наружное выделение (абулажзе, гентер, креде-лазаревич), если кровь, но нет пр-ков, то ручное отделение под в/в наркозом. Если не вышло, то экстирпация матки.
Кровь в послеродовый период. 2 часа после родов. Из-за гипотонии матки. Бывает изначально массивное или сначала небольшое à при массаже матки остановка à возо-бновление. Тактика: катетеризация, утеротоники, массаж матки, лед на живот. Для сокращения матки: 10-20 МЕ окситоцина на 400 мл глюкозы 60-80 кап/сек. Можно исполь-зовать метилэргометрин, простагландины, сайтотек. Если все равно кровит, то ручное обследование и массаж на кулаке. Не помогло à лапаротомия и прошивание сосудов матки (тонизирует) à эмболизация внутр. подвздош. артерии à ампутация / экстирпац
89. Преждевременная отслойка плаценты — отслойка плаценты во время беременности или в родах до рождения плода. Различают преждевременную отслойку нормально расположенной и предлежащей плаценты.
Причины: механические факторы: травму живота, многоводие, многоплодие, короткую пуповину, запоздалый разрыв плодного пузыря, васкулопатия — сосудистым изменениям в системе маточно-плацентарного кровообращения, возникают при заболеваниях пиелонефрит, ГБ и поздних токсикозах. Образуется ретроплацентарная гематома, при отсутствии признаков наружного кровотечения, оказывая давление на стенку матки, растягивая ее; при отслойке ближе к краю плаценты кровь из ретроплацентарной гематомы отслаивает плодные оболочки и вытекает из половых путей - наружное кровотечение.
Клинически При легкой форме отсутствуют какие-либо отчетливые симптомы, и может быть выявлена при УЗИ или после родов при обнаружении на плаценте небольшого вдавления, заполненного сгустками крови. При среднетяжелой форме: боли в животе и кровянистые выделения со сгустками из половых путей. Аускультативно нарушения сердечной Дея-ти плода. При тяжелой форме: распирающие боли в животе, головокружения, обморочное состояние, бледность кожи, тахикардия, снижение АД. Из влагалища появляются темные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не выслушивается.
Лечение При П. о. п. в родах вскрытие плодного пузыря, а при появлении признаков гипоксии плода экстренное родоразрешение через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец). Среднетяжелая и тяжелая форма П. о. п. служат показанием для немедленного родоразрешения путем кесарева сечения. Тактика: борьба с шоком и ДВС-синд., восполнение ОЦК, катетеризация и подсчет диуреза. Немедленное родоразрешение ч-з естеств. пути лучше. При сред. степени кесарево, т.к. страдает плод. Ослож: имбибиция мышцы матки кровью и участок этот не способен сокращаться
90. Предлежание плаценты – прикрепление в нижнем маточном сегменте и области нижнего зева. Полное предлежание – центральное, частичное: боковое (край плаценты на 2/3 перекрывает зев) и краевое (на 1/3 и менее), низкое – край не доходит до зева на 2-3 см. Чем меньше срок берем-ти, тем патология чаще, на ранних сроках плацента предлежит в 80-90% случаев, но со сроком она «уползает» кверху. Факторы риска: восп. эндометрия, его рубцовые изменения, частые выскабливания полости матки, опухоли и аномалии развития матки, >35 лет, много родов, курение, предлежание в анамнезе. Клиника: внезапно среди полного благополучия кровянистые выделения, обычно в 3 триместре, со временем обильные и ведущие к анемизации. Кровь алая, материнского происхождения. Диагноз: 30% тазовое предлежание и попереч. полож, высокое расположение над входом в малый таз. При пальпации тестоватость ниж. сегмента матки у худых, аускультация – плацентарный шум. Влаг. исслед. не показано. УЗИ очень точно. Тактика: при массив. кровотечении и полном предлежании – кесарево, при несиль. кровотеч. и берем-ти > 36 нед. – подготовка к родоразрешению, при частич. предлежании – родоразрешение ч-з род. пути с предварит. амниотомией. В родах – КТГ! Прогноз: для матери хор, т.к. ранняя DS на УЗИ, для плода 10%.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - неправильное прикрепление плаценты, расположение ее впереди предлежащей части плода. Причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца.
Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное и неполное предлежание плаценты. Если при открытии зева на 4-б см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное. При полном предлежании кровотечение из половых путей наблюдается в конце беременности, при неполном - в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается болями. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.
Лечение. Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении - кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании плаценты и умеренном кровотечении вскрывают плодный пузырь. Профилактика санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний матки.
92. Родовозбуждение: кубик окситоцина раст-ть в 400 мл изотонич. ра-ра натрия, с 5-8 кап/мин в/в постепенно увеличивая дозу каждые 15-20 мин. на 5 капель, максим. введение 40 кап/мин. С середины 1 периода родов. М.б. это не то, что нужно, но другого не знаю.
93-94. Слабость родовой деятельности хар- ся недостаточностью силы и продолжительности сокращений миометрия, увеличением пауз между схватками. Различают первичную и вторичную родовую слабость. Первичная слабость возникает в начале родового акта и может продолжаться как во 2-м, так и в 3-м периоде родов. Вторичная слабость развивается на фоне нормальных схваток в 1-м или 2-м периоде родов. Причины первичной слабости: перенапряжение ЦНС, предшествовавшие расстройства менструального цикла, инфантилизм, нарушения обмена веществ, пороки развития матки, воспалительные процессы, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), пожилой возраст первородящей, перенашивание, дородовое излитие околоплодных вод. Причины вторичной родовой слабости - утомление роженицы в родах, клинически узкий таз, поперечное положение плода, тазовое предлежание, бессистемное назначение препаратов, стимулирующих роды. Симптомы, течение. укорочении схваток и увеличении пауз между ними, приводит к затяжному течению родов, гипоксии плода, развитию восходящей инфекции (хориоамнионит), кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах.
Первич. слабость. сост-е при котором продолжит-ть, интенстивность и частота схваток недостаточна, сглаживания ш/м и продвижения плода замедленны. Первич - от начала до окончания родов. Причины: нед-ть импульсов, неспос-ть матки отвечать на импульсы, нарушения обмена БЖУ в о-ме. Группы риска: детские инфекции, НМЦ, инфантилизм, пороки и аномалии развития, ОАГА, >30 лет. Диаг-ка: подсчет схваток (различ. силы и продолжит-ти, но слабые), продвижение головки (медленно). DS ставят при динамич. наб-людении за 3-4 часа. В рез-те может развиться дистресс, утомление роженицы. Лечение: если утомлена, но нет гипоксии - медикаментозный отдых. Если после сна не N - стимуля-ция окситоцином, что нельзя при несоответствии размеров. Если не утомлена и зев на 3-4 см - спазмолитики, родостимуляция. Если многоводие - амниотомия. Если не помогает - кесарево сечение. При сочетанных показаниях - кесарево сечение.
Вторичная слабость. после длит. хор. род. деят-ти в конце раскрытия и начале изгна-ния. Причины: как первич.,неправ. вставление головки, неподатливость тканей род. путей, несвоеврем. вскрытие пузыря. Клиника: подсчет схваток (стали реже и слабже), наблюд. за продвижением головки. DS после динамич. наблюд. ч-з 3-4 часа. Лечение: как первич-ную, если в конце 1 пер при полном раскрытии - наложение щипцов. Осложнения: акуш. травматизм, несвоеврем. излитие вод, инфицирование, дистресс плода.
95. Дискоординация. отсутствие координации м-ду сокращениями разл. частей матки. При-чины - пороки развития матки, дистония ш/м, восп., опухоли. У мыш. аппарата нет адеква-тной р-ции на импульсы. Диаг-ка: подстчет схваток (болезн., нерегулярные, наруш. трой-ного нисходящего градиента), медленное раскрытие, отечность краев зева, предл. часть долго прижата ко входу. Можно вскоре заметить гипоксию плода. Надо: положение на бо-ку, противоп. позиции, психотерапия, электроанальгезия, партусистен. Если не помогло - кесарево. Гипертонус ниж. сегмента. волна снизу вверх. Схватки нерегулярные, тонус ниж. сегмента > тонуса матки, предл. часть не продвигается, зев не раскрывается., дис-тресс плода. Лечение - то же. Циркулятор. дистония матки - сокр. циркулярных мышц на разл. уровнях,кроме шейки. При возбудимости матки и в целом - воз-ти ЦНС (психопатки). Будут резко болезненные схватки, боли в обл. контракционного кольца, баллотирование предл. части. Лечение - как дискоординацию.
96. Быстрые роды. При чрезмерной деятельности. за 10 мин >5 схваток. Чаще у нервных Ж. Мех-м: импульсы в кору àнеадекватно регулируются à окситоцина à активности мат-ки. Клиника: быстрое начало, потуги, роды за 3-4 часа. Осложнения: опасность ПОНРП, маточные кровотечения, инфицирование, разрывы, сдавление головки - кровоизлияния… Лечение: положение на боку, противопол. позиции, партусистен (для ¯ акт-ти матки), про-медол, в домашних родах - противостолбнячную сыворотку. Партусистен: 0.5 мг разводят в 250 мл NaCl или в 5% глюкозе. В/в 8-8 кап/мин, дозу для норм. род. деятельности.
