Возрасте

6.1. Повреждения травматического происхождения (механические, химические, термические, лучевые)

Внешние раздражители чрезмерной силы могут привести к травматическому повреждению СОПР у детей в результате прямого воздействия на покровные ткани. Степень повреждения зависит от характера, силы и времени действия раздражителя, возрастной, местной и индивидуальной устойчивости слизистой оболонки, от состояния организма в момент нанесения травмы, что должно учитываться стоматологом детским при постановке диагноза и составлении плана лечения. Необходимо учитывать и то, что клинико-морфологические изменения в покровных тканях полости рта, вызванные травмирующими агентами различных видов, носят чаще всего неспецифический характер.

Принято выделять несколько видов повреждений СОПР в детском возрасте, в зависимости от характера травмирующего агента: механические, термические, химические и лучевые.

6.1.1. Механические повреждения. Острые механические повреждения СОПР в детском возрасте возникают в результате воздействия режущих предметов, ударов, укусов, вредных привычек. Частая причина травм – привычка держать во рту разные предметы (детский игрушки, карандаши, острые предметы). Нередки травмы острыми краями разрушенных зубов или одним из преждевременно прорезавшихся зубов, чаще на нижней челюсти.

В области повреждения возникает травматическая гиперемия слизистой оболочки, отёк, десквамация или некроз эпителия, эрозивное или язвенное поражение более глубоких её слоёв.

Трвматическое повреждение сопровождается появлением резкой боли и отёка в результате неспецифического воспаления. Приём пищи затрудняется резкой болезненностью, боль усилавается при глотании разговоре, возможно повышение температуры тела, появление признаков регионарного лимфаденита, ухудшение общего состояния ребёнка, плаксивость, нарушение сна.

На месте повреждения возникает гематома, ссадина, ерозия или даже язва различной глубины и размеров. Вторичное тнфицирование ран способствует развитию длительно незаживающих язв или трещин. Вокруг раны возникает ограниченное воспаление и инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки. Неинфицированная ранка довольно быстро эпителизируется. Пальпация области повреждения и регионарных лимфоузлов болезненная. Появление ттравматических язв, как правило, сопровождается повышением слюноотделения.

Диагностика острого травматического повреждения СОПР у детей не составляет значительных трудностей, так как с анамнеза легко выясняется причина заболевания. Вместе с тем, в ряде случаев возникают не изолированные, а комбинированные повреждения СОПР, зубов, челюстей, что требует применения дополнительных методов исследования для уточнения степени и характера травмы.

Лечение острых механических повреждений СОПР включает удаление травмирующего предмета или его фрагмента из раны, а при показаниях после антисептической обработки её ушивают. При отсутствии необходимости наложения швов рану рекомендуется оросить раствором антисептика (фурациллин, этоний, лактат этакридина, 0,5% раствор перекиси водорода, марганцевокислый калий, настои лечебных трав – шалфей, ромашка, зверобой, чай, танин) несколько раз в течение дня. Рекомендуется приём пищи в протёртом виде. Перед приёмом пищи уместно проводить ванночки из растворов антисептиков и анестетиков. Эпителизацию и заживление ран возможно ускорить апликациями кератопластических средств (масло шиповника, витамина А). Значительные травмы СОПР со значительными рубцами в последующем требуют диспансеризации ребёнка для профилактики деформаций в растущих тканях зубочелюстной системы.

Хроническое механическое повреждение покровных тканей полости рта в детском возрасте встречается более часто, чем острое. Причинами таких поврреждений является длительное травмирование СОПР острыми краями зубов или их корнями при неправильном процессе смены молочного прикуса, неправильно, непродуманно сконструированными ортодонтическими аппаратами, при наличии вредных привычек (прикусывания, зосовывание между зубов языка, губ или щеки), прилипании к твёрдому нёбу тонких и плоских чужеродных предметов (шелуха семечек, части игрушек и т.п.). Неукротимые приступы кашля способствуют травмированию уздечки языка нижними резцами. В некоторых случаях повреждение возникает в результате нарушения прикуса или отсутствии группы зубов.

Язвы при хроническом повреждении сопровождается гиперемией и отёком окружающих тканей, инфильтрацией собственно слизистого слоя, склонностью к развитию грануляционной ткани, пролиферативными явлениями. А в некоторых случаях неспецифическое воспаление сопровождается повышением ороговения в участках, где в обычных условиях кератизация эпителия не возникает.

Клинически хроническое механическое повреждение сопровождается возникновением декубитальной (пролежневой) эрозии или язвы десны, щеки, губы, языка, уздечки, нёба или других отделов в полости рта. Субьективно не всегда отмечается болевая чувствительность, хотя в ряде случаев ребёнок становится беспокойным, отказывается от приёма пищи. Обострение процесса в результате инфицирования язв сопровождается усилением отёка окружающих тканей и болезненностью регионарных лимфоузлов.Общее состояние ребёнка, как правило, не страдает, температура тела и сон без нарушений.

Травматические эрозии и язвы имеют форму ранящего предмета, разную глубину и размеры, их края слегка приподняты над поверхностью, умеренно гиперемированны, отёчны. Дно покрыто белым нелётом бледно-жёлтого цвета. Язвы и регионарные лимфоузлы нередко болезненны при пальпации.

Привычное прикусывание слизистой оболочки сопровождается хроническим воспалением по типу мягкой лейкоплакии. На несколько отёчной слизистой оболочкке губ, щёк или языка по линии смыкания зубов возникают безболезненные беловатые или серо-белого цвета наслоения гиперкератоза, довольно легко снимаются, могут быть участки кровоизлияний. Нередко подобные изменения выявляются в процессе профилактических осмотров полости рта у детей старших групп детских садов и у школьников.

Отдельную клиническую форму хронического механического повреждения слизистой оболочки полости рта у детей годовалого возраста являют собой так называемые афты новорожденных (Беднара). Возникают такие афты у детей первых месяцев жизни ослабленного питания, перенёсших серьёзные заболевания, находящиеся на искусственномвскармливании и используют длинные и жёсткие резиновые соски. Дети со сниженной трофикой, особенно недоношенные, стают подвержены быстрой травматической реакции эпителиального покрова в полости рта. Возникают округлые или овальные, с чёткими краями язвы в местах перехода мягкого нёба в твёрдое (проекция крючка крыловидного отростка основной кости – нередко симметрично с обеих сторон, - признак «крыльев мотылька»). Поверхность эрозии покрыта жёлто-серым налётом з выраженным воспалительным валиком вокруг. Через болезненность язвы ребёнок отказывается от приёма пищи. Афты Беднара характеризуются упорным длительным течением и заживают в течение нескольких недель и даже месяцев.

Диагностика хронического механического повреждения покровных тканей полости рта в детском возрасте нередко трудная. Полноценный сбор анамнеза и внимательное изучение объективных признаков заболевания способствует постановке правильного диагноза. Необходима дифференциальная диагностика с похожими субьективными и объективными признаками, с долго незаживающими язвами специфического характера (туберкулёз, сифилис), трофическими нарушениями при декомпенсированных состояниях внутренних органов. Для уточнения диагноза применяют специальные методики, в том числе цитологические исследования содержимого язв, бактериальное исследование отделяемого.

Профилактика механических повреждений заключается в своевременной санации полости рта у детей, сошлифовывании острых краёв зубов, устранении дефектов в конструкции ортодонтических аппаратов, вредных привычек.Важно предусмотреть травматизацию слизистой оболочки при питании новорожденных коротким резиновым соском или используя накладку при жёстких сосках груди у матери.

При лечении декубитальной язвы после устранения травмирующего объекта рекомендуется применять частую антисептическую обработку в виде орошений отварами лечебных растений (ромашка, зверобой, шалфей, чай), растворов нитрофурановых препаратов, ферментов (трипсина, хемотрипсина). Регенерация тканей улучшается кератопластическими средствами (витамины А, В, Е на масле, винилин, каротолин, масло шиповника, оливковое, облепиховое, аэрозоли типа «Ливиан», «Винозоль» и т.п.).

Лечение мягкой лейкоплакии начинают с устранения вредных привычек, часто совместно с психоневропатологом, рекомендуются седативные препараты, занятия физкультурой и спортом. Местно применяют апликации кератолитических средств (ферменты, растворы витамина А на масле).

При развитии афты Беднара врач-стоматолог детский совместно с педиатром направляет свои усилия на устранение травмирующего фактора, поднятие общегй трофики ребёнка. Местно применяют антисептические и кератопластические вещества (0б5% раствор перекиси водорода, отвар ромашки, чая, зверобоя), при этом рекомендуется применять ватные шарики, прошитые лигатурой, смоченные в лечебном средстве, для сосания. Возможно туширование элементов поражения 1% водным раствором метиленового синего. При выраженной болезненности и для нормализации кормления – обработка 5-10% эмульсией анестезина. Недопустима обработка прижигающими средствами.

6.1.2. Химические повреждения – одно их частых патологических состояний СОПР у детей от одного до трёх лет и является результатом непредсказуемого попадания в рот средств бытовой химии, медикаментов высокой концентрации. Наиболее часто химический ожог возникает при воздействии концентрированных кислот, щелочей, уксуса, нашатырного спирта, перекиси водорода, марганцево-кислого калия, которые стали доступны для маленького ребёнка. Медикаментозный ожог (мышьяковистая кислота, спирт, эфир, формалин, перекись водорода) возникает в ряде случаев как результат неумелой и неопрятной работы стоматолога. Возникают также случаи, когда ребёнок делает попытку суицида с использованием химических веществ. В большинстве своём, одноразовое массивное действие вызывает клиническую картину острого химического ожога. Как правило, повреждение СОПР проявляется ожогом глотки, пищевода, желудка. Считается, что степень поражения напрямую зависит от вида химического вещества, его концентрации и экспозиции.

Клиинически химические поражения сопровождаются болью, затруднением приёма пищи и глотания, повышением саливации, ухудшением общего состояния ребёнка, повышением температуры тела. Повреждённые участки слизистой оболочки (губ, языка, щёк, нёба, глотки) становятся гиперемированными, отёкшими. Поверхностный некроз сопровождается екссудацией фибрина в виде плёнки, насильственное снятие которой болезненно и вызывает кровотечение. Кислотный ожог характеризуется появлением ограниченного коагуляционного (сухого) некроза тканей, а щелочной – без чётких границ коликвационного (влажного) некроза тканей. Как правило, поверхностный налёт участка некроза пигментированный. В начальном (остром) периоде чётко отмечается возникновение покраснения, отёка и некроза слизистой оболочки. Второй период – усиление отёка, очищение тканей от некротических плёнок. Третий – заживление, с рубцовыми изменениями, которое затягивается на несколько недель.

Профилактика химических повреждений в детском возрасте состоит, прежде всего, в устранении ошибок взрослых, допускающих доступ к химическим реактивам детей. Эффективность лечебных мероприятий в значительной степени зависит от своевременности оказания неотложной помощи. После уточнения характера химического вещества применяют орошение нейтрализующими агентами – 1% раствором бикарбоната натрия (слабая щёлочь) или 1% раствор лимонной кислоты (слабая кислота) или очень бережно промывают повреждённые участки водой с целью удаления остатков химических веществ. Целесообразно обрабатывать ожоги анестезирующими (1% раствор тримекаина, новокана) и слабыми растворами антисептиков. В дальнейшем применяют средства, способствующие улучшению эпителизации (масляные растворы цитраля, витаминов А, Е, цигерола). Обширные ожоги СОПР и мягких тканей лица требуют диспансеризации ребёнка, коррекции рубцовых образований.

Хронические химические повреждения вызывают огрубение эпителиального покрова, развитие гиперкератоза, помутнение СОПР.

6.1.3. Термические повреждения могут возникать при действии на слизистую оболочку ротовой полости ребёнка высоких или низких температур.

Высокие температуры, присущие кипятку, пару, нагретым предметам, электрическому току, вызывают ожог слизистой оболочки. Степень ожога зависит от значений температуры и экспозиции. В лёгких случаях возникает катаральное воспаление поражённых участков, что сопровождается интенсивной болью. В более тяжёлых случаях возникает резкая гиперемия, отёк тканей и мацерация эпителия. Тяжёлый ожог сопровождается появлением пузырей, а в дальнейшем – эрозий и язв. Приём пищи и глотание затруднены из-за резкой боли. Возможно вторичное инфицирование повреждений.

Лечение ожогов включает устранение раздражителя, применение антисептических препаратов, обезболивающих растворов перед приёмом пищи (о,5% раствор новокаина, 5% анестезин на масле), а также кератопластичных средств для более быстрой эпителизации.

Низкие температуры вызывают глубокое переохлаждение тканей полости рта в случаях детских бессмысленных игр (прикладывания губ, языка к переохлаждённым предметам или льду) или использования низких температур при лечении некоторых стоматологических заболевавний (криотерапия). В слизистой оболочке ротовой полости после охлаждения возникает поверхностный некроз, дистрофические изменения тканей, кровоизлияния. В дальнейшем наступает регенерация тканей (6-12 суток).

Лечение отморожений включает в себя применение противовоспалительных средств, антисепиков, анестетиков и индифферентных мазей.

6.1.4. Лучевые повреждения слизистой оболочки полости рта в детском возрасте возникают чаще всего, как осложнение при лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области. Реакция слизистой оболочки называется радиомукозитом. Раньше всего поддаётся воздействию участок без ороговевшего эпителия (щёки, губы, переходные складки). При этом возникает гиперемия и отёк, эпителий мутнеет, уплотняется, теряет блеск – наступает ороговение. В дальнейшем эпителиальный слой может отторгнуться, возникают эрозии и язвы с некротическим налётом (очаговый плёнчатый радиомукозит). Поражение больших участков именуется как слившийся плёнчатый мукозит. Подобные явления сопровождаются болезненными ощущениями, затрудняется приём пищи и глотание, появляется сухость во рту из-за реакции слюнных желёз, явления парестезии и нарушение вкусовых ощущений.

Лечение послелучевых реакций включает в себя использование препаратов, повышающих сопротивление организма, назначение витамина В12, аэвита, рутина, никотиновой кислоты, кортикостероидов. Рекомендуются полоскания и орошения ротовой полости слабыми антисептическими растворами (фурациллин, борная кислота, отвары трав), кератопластические на основе растительных масел (персиковое, облепиховое), прополис, хвойно-каротиновая паста. Лечение довольно длительное.

6.2. Поражения при острых детских инфекциях (корь, скарлатина, дифтерия, ветряная оспа, мононуклеоз, краснуха, коклюш)

Детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз и др.) сопровождаются изменениями в СОПР, чаще неспецифического характера и носят откровенно диагностическое значение.

Корь – острое инфекционое заболевание, которое вызывается фильтрующимся одноименным вирусом из группы парамиксовирусов (РНК-содержащих). Инфекция передаётся воздушно-капельным путём. Инкубационный период длится 7-14 дней, у привитых – до 21-28 дней. Чаще болеют дети от 6 месяцев до 4 лет, хотя заболевание встречается и в более старшем возрасте.

Клиническая картина. За 1-2 дня до появления кожной сыпи на слизистой оболочке мягкого и частично твёрдого нёба возникает острое воспаление (энантема) с отёком в виде неправильной формы пятен ярко-красного цвета. Пятна могут сливаться между собой. В тяжёлых случаях энантема носит геморрагический характер. Явления острого воспаления могут отмечаться на слизистой оболочке носа, глотки, коньюктивы глаз.

Одновременно с энантемой, или предшествуя ей, на слизистой оболочке щёк в заднем отделе их в области моляров, а иногда на губах и дёснах, появляются пятна Филатова-Бельского-Коплика – патогномонический для кори симптом. Это беловато-жёлтые пятнышки размером до 1 мм, образованные некротизированным эпителием, слегка выступающие на инфильтрованной в этих участках слизистой оболочкой, окружённые узким венчиком гиперемии. Пояпляющиеся на фоне ограниченной гиперемии слизистой щёк пятнышки напоминают брызги извести. Количество их различно: от нескольких штук до десятков и сотен. Пятна располагаются группами, никогда не сливаются между собой, не снимаются тампоном. Энантемы, пятна Бельского-Филатова-Коплика сохраняются 1-3 дня после появления сыпи на коже, затем исчезают. Слизистая оболочка остаётся гиперемированной на всех участках. На губах на фоне гиперемии появляются трещины, в области углов рта – заеды. При ухудшении общего состояния и нарастании интоксикации возможно развитие язвенного стоматита, остеомиелита челюстных костей, чаще возникающих у детей с несанированной полостью рта.

Лечение. Обычно специального лечения не требуется. Необходим тщательный уход за полостью рта (по возможности – чистка зубов или обработка слабыми антисептическими растворами). Трещины губ и заеды обрабатываются кератопластическими средствами. После каждого приёма пищи – полоскание или промывание полости рта крепким чаем.

Скарлатина – острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является гемолитический стрептококк А с большим числом серологических типов. Заболевание возникает преимущественно у детей от 2 до 6-7 лет. Заражение происходит капельным и контактным путём, инкубационный период от 3 до 7 дней, но может уменьшаться до суток или удлиняться до 12 дней. Гемолитический стрептококк вызывает общую интоксикацию, повышение температуры до 38-40 градусов и воспалительные изменения в СОПР достаточно ранние, нередко предшествующие высыпаниям на коже и достаточно специфичные для данного заболевания.

Клиническая картина. Наиболее ранним признаком заболевания является диффузный катаральный стоматит, развивающийся одновременно с высыпанием на коже или на сутки раньше. Слизистая оболочка сухая, ярко гиперемирована. Одновременно с повышением температуры тела слизистая оболочка миндалин, нёбных дужек, мягкого нёба становится ярко-красной. На вторые сутки заболевания на гиперемированных участках появляется мелкоточечная энантема (величина петехий до 1-2 мм в диаметре), придающая слизистой оболочке неровный вид (“пылающий” зев). Затем сыпь может распространиться на слизистую оболочку щёк и дёсен, появляясь на 3-4 день на коже. При тяжёлом течении развиваются некрозы слизистой оболочки, которые могут развиваться в зеве, глотке, на других участках СОР. Отмечается регионарный лимфаденит с первого дня заболевания.

Типичным признаком болезни является “малиновый язык”. Клинически это выражается обложенностью языка в первые 2-3 дня болезни. На 3-4 день налёт вместе с нитевидными сосочками слущивается и на фоне ярко-красной сухой поверхности спинки языка отмечаются гиперплазированные отёчные грибовидные сосочки, чётко контурированные и напоминающие зёрна малины (малиновый скарлатинозный язык). Эти явления совпадают с появлением сыпи на коже. Это ценный диагностический признак. Затем и нитевидные сосочки атрофируются и на какое-то время язык становится гладким, полированным и напоминает гунтеровский. В этот период возможны жалобы на его болезненность и жжение. После исчезновения высыпаний на коже пропадает гиперемия спинки языка, эпителий его восстанавливается. У некоторых больных жёлто-белый налёт сохраняется в течение всей болезни. В тяжёлых случаях он имеет коричневую окраску, с трудом снимается, в отдельных участках языка могут развиваься изъязвления. Десквамативный глоссит обычно проявляется на протяжении двух недель, катаральный стоматит неспецифический, но присутствующий во всех случаях скарлатины симптом сопровождает весь период болезни, усиливаясь в период выраженной десквамации языка и шелушения кожных покровов. Изменения губ в процессе течения заболевания характеризуется гиперемией, десквамацией эпителия и эпидермиса, иногда появлением на 4-5 день болезни трещин в углах рта и эрозий, иногда развивается макрохейлит.

Клинические проявления поражения СОПР при патологии крови, ангине, кори, дифтерии схожи с проявлениями скарлатины на СОПР, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

Лечение симптоматическое. При жжении и болезненности СОПР вследствии десквамации эпителия рекомендуется смазывание слизистой 1-2% анестезиновой эмульсией на персиковом масле, полоскания крепким чаем. Для профилактики вторичного инфицирования слизистой необходим тщательный уход за полостью рта, промывание антисептическими растворами. Кариозные зубы необходимо закрыть дезинфицирующими повязками. При выраженном десквамативном стоматите рекомендуется применять кератопластические средства (каротолин, масло шиповника, облепихи и др.).