Объективное исследование

Паспортная часть.

1. Ф.И.О. Абдасова Анастасия Павловна

2. Возраст 17лет

3. Профессия не работает

4. Дата и час поступления 1.11.2002 в 23:50

5. Дата начала курации 11.1.2002

6. Жалобы при поступлении на слабость, головные боли, боли в животе.

Анамнез.

1. Наследственность не отягощена.

2. Анамнез жизни. Родилась в сельской местности. В развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов средней школы. Бытовые условия: живет в частном доме, отопление печное, водопровода нет, имеются домашние животные – кошки, собаки, корова, куры. Аллергоанамнез без особенностей. Вредных привычек нет. В контакте с инфекционными больными не была.

3. Перенесенные заболевания. ОРВИ, грипп, бронхит.

4. Перенесенные гинекологические заболевания. Нет.

5. Менструальная функция. Менархе в 14 лет. Цикл установился в 15 лет. Менструации по 5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя 24 марта.

6. Половая жизнь. С 17 лет. Брак не зарегистрирован. Отец ребенка Кутявин Д.С. 17 лет, учится в ПУ № 49, здоров. От беременности не предохранялась.

7. Детородная функция. Беременность первая.

8. Течение настоящей беременности. В женскую консультация впервые обратилась в 16 недель. Посещала 6 раз. Лабораторные данные:

26.06. Анализ крови. Hb 118г/л

L 4,4×10⁹/л

СОЭ 20 мм/ч

Tr 240×10⁹/л

Время свертывания 5’

23.08 Анализ мочи с/ж, мутная, Б – следы, кислая, L – 4-5 в п/з, эпителий плоский 18-20 в п/з, бактерии в большом количестве. Дрожжевые клетки в небольшом количестве.

26.06 Мазок на флору. L 2-3 в п/з, гонококков, трихомонад нет. Флора палочковая обильная.

Группа крови В(III). Rh (+). RW (-).

Дата предоставления предродового отпуска с 9.10. 2002 по 25.02.2003.

Течение первой половины беременности без осложнений.

Дата первого шевеления плода 12.07.

Течение второй половины беременности. Поздний гестоз средней степени.

Госпитализации в процессе беременности. С 30.10. по 1.11. в Селтинскую ЦРБ по поводу возникновения позднего гестоза. Получала следующее лечение: курантил, вит. Е, фенюльс, эуфиллин. Лечение должного результата не принесло, в связи с чем была переведена в роддом №7 г.Ижевска.

Объективное исследование.

Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6º. Рост 165 см. Вес 58,4 кг (до беременности 55кг). Телосложение астеническое, кожные покровы бледноватые, белая линия пигментирована, расширенных вен и отеков нет, живот увеличен за счет беременной матки, округлой формы, полос беременности нет. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски конусовидной формы. Щитовидная железа не увеличена. АД не обеих руках 110/70 мм рт. ст.

Дыхательная система.

Носовое дыхание затруднено. Дыхание грудное, ритмичное. ЧДД 17 в'. обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный, легочной. Границы легких в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

ССС

Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках. Хорошего наполнения и напряжения Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные ритмичные, шумов нет.

Пищеварительная система.

Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки, ограниченно участвует в акте дыхания. Подкожные сосуды не расширены. Видимой перистальтики нет, послеоперационных рубцов и грыж нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, диспепсических явлений не было.

Мочевыделительная система.

Дизурических явлений не отмечает. С-м Пастернацкого (-) с обеих сторон.

Нервная система.

Отмечает периодические умеренные головные боли. Зрение в норме. Зрачковые рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы в норме. Сон нормальный. Настроение хорошее. Обоняние, осязание, вкусовые ощущения, слух не изменены.

Акушерское исследование.

D. sp.= 21см. D. cr.=26,5 см. D. tr.= 29 см. C. ext.= 18см.

Крестцовый ромб правильной формы, размеры 11×12 см.

Индекс Соловьева = 15

Высота стояния дна матки = 27-28 см.

Окружность живота = 87,5 см.

Длина плода 22 см. Прямой размер головки = 12 см.

Сердцебиения плода ясные, ритмичные, ЧСС=140 в'

Влагалищное исследование. Наружные половые органы, уретра, бартолиниевы железы без особенностей. Шейка матки центрирована, длиной 2,5 см, плотная в виде трубки. Пропускает кончик пальца. Плодный пузырь целый. Предлежит головка. Предлежащая часть над входом в малый таз. Мыс недостижим. Экзостозов в малом тазу нет.

Лабораторные данные.

Мазок от 4.11. Цервикальный канал: гонококк не обн., L 6-8, плоский эпителий 2-3, вульгарная флора смешанная с преобладанием палочек.

Моча. 2.11. 10.11

с/ж с/ж

прозрачная прозрачная

плотность 1015 1002

слабокислая

Б – 450мг/л Б – 33 мг/л

Эпителий плоский 1-2 в п/з

L – 1-2

Дрож. грибки ед. в п/з

5.11. Белок в суточной моче.

Моча 1,530 л

Б – 50,49 г/сут

5.11. Посев мочи на микрофлору (-).

5.11. Мазок из цервикального канала: staph. нaemoliticus II степени

11.11 проба Зимницкого

123 - 1003 153 - 1001

148 - 1000 191 - 1000

150 - 1003 130 - 1003

142 - 1004 142 - 1008

ДД=563 НД=676

СД=1129

11.11. Проба Реберга.

Моча 1129 мл

Мин. Диурез 0,78 мл/мин

Креатинин мочи 10.1ммоль/л

крови 0,092 ммоль/л

клубочковая фильтрация 85,6 л/мин

клубочковая реабсорбция 99%

2.11. Биохимия крови.

Мочевина 3,5 ммоль/л

Остаточный азот 15,2 ммоль/л

Сахар 4,6 ммоль/л

ЩФ 401

АСТ 3

Общий билирубин 12,6 мкмоль/л

ОБ 65,5 г/л

ПТИ 98%

Фибриноген 4 г/л

СОЭ 64 мм/ч

Tr 120×10⁹/л

L 7.4×10⁹/л

Hb 96 г/л

Ht 28

Er 3.04×10¹²/л

Время свертывания 5’

Время кровотечения 2’ 15”

10.11. Коагулограмма

Агрегация тромбоцитов 10”

АЧТВ 30”

Адгезия тромбоцитов 40%

УЗИ

2.11. 1 живой плод в головном предлежании. Бипариетальный размер головки 97 мм, левая бедренная кость 65 мм., окружность живота 25 см. Размеры плода соответствуют 34 неделям. Плацента на левой боковой стенке III б. толщина 27 мм. количество околоплодных вод - умеренное маловодие.

5.11. 1 живой плод в головном предлежании. Бипариетальный размер головки 83 мм, левая бедренная кость 65 мм. Размеры плода соответствуют 34 неделям. Плацента с большим количеством кальцинатов, увеличена до 36 недель. Пуповина имеет 3 сосуда.

Заключение: беременность 34 недели, ФПН, умеренное маловодие.

УЗИ почек от 10.11.

Заключение: У/з признаки прегидронефроза справа.

ЭКГ от 4.11. Ритм синусовый. Синусовая тахикардия. ЭОС вертикальная. Неспецифические умеренные изменения миокарда в заднедиафрагмальной области.