ЛС | Препарат 1 | Препарат 2 | Препарат 3 |
Препарат 1 | - | ||
Препарат 2 | - | ||
Препарат 3 | - |
- При развитии нежелательной лекарственной реакции заполнить карту-извещение о ее развитии, в случае если нежелательные лекарственные реакции не развивались смоделировать ситуацию, когда они развиваются и также заполнить карту извещения (таблица 6). Обосновать необходимость в данном случае заполнения карты-извещения и отправки ее в Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств Росздравнадзора.
Таблица 6
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР) ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
Сообщение: o первичное o повторное (дата первичного ___________________) | ||||||||||||
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Подпись: Дата: | ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: Лечение: o амбулаторное o стационарное № амбулаторной карты или истории болезни __________ Возраст: _________ Пол: o М o Ж Вес (кг): __________ | |||||||||||
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР | ||||||||||||
Международное непатентованное название (МНН) | ||||||||||||
Торговое название (ТН) | ||||||||||||
Производитель, страна | ||||||||||||
Номер серии | Путь введения | Суточная доза | Дата начала терапии | Дата обнаружения ПД | Показание | |||||||
/ / | / / | |||||||||||
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал | ||||||||||||
МНН | ТН | Путь введения | Дата начала терапии | Дата прекращения терапии | Показание | |||||||
/ / | / / | |||||||||||
/ / | / / | |||||||||||
/ / | / / | |||||||||||
/ / | / / | |||||||||||
/ / | / / | |||||||||||
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства | ||||||||||||
Диагноз и/или симптомы: | Дата начала НПР: ______/_______/______ Дата разрешения: ______/_______ /______ | |||||||||||
Предпринятые меры: ¨ Без лечения ¨ Отмена подозреваемого ЛС ¨ Снижение дозы подозреваемого ЛС ¨ Отмена сопутствующего лечения ¨ Лекарственная терапия ¨ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) | ||||||||||||
Дополнительная лекарственная 1. терапия (если понадобилась) 2. 3. | ||||||||||||
Исход: ¨ выздоровление без последствий ¨ госпитализация или ее продление ¨ угроза жизни ¨ инвалидность ¨ состояние без динамики ¨ рождение ребенка с врожденной аномалией ¨ смерть ¨ не известно | ||||||||||||
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия: | ||||||||||||
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации: | ||||||||||||
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. | ||||||||||||
Извещения высылать одним из следующих способов:
| ||||||||||||
- Определите факторы, снижающие приверженность больного рекомендациям по медикаментозному лечению и разработайте методы улучшения комплаентности у курируемого больного. Составьте для больного памятку по приему необходимых медикаментов.
Таблица 7