Операции на сухожилиях

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 7

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ОБНАЖЕНИЕ НЕРВОВ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ТЕМА: ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ ОБНАЖЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. СОСУДИСТЫЕ И СУХОЖИЛЬНЫЕ ШВЫ.

ЦЕЛЬ: ОСВОИТЬ ОБНАЖЕНИЕ СОСУДОВ И НЕРВОВ СОГЛАСНО ПРОЕКЦИОННЫМ ЛИНИЯМ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ

Шов сухожилия, расположенного вне синовиального влагалища	шов должен быть простым и легко выполнимым, минимально нарушать кровообращение, не достигать разволокнения сухожилия, обеспечивать гладкую скользящую поверхность;
1. Показания - разрыв сухожилия при травме;
2. Отыскать проксимальный конец сухожилия, завести концы последнего друг за друга;	подтянут проксимально в результате сокращения мышцы; при отыскании рассечь край раны над сухожилием; строгая асептика;
3. Сшить сухожилия бок в бок;	отдельными шелковыми швами; не допускать разволокнения сухожилия, его высыхания;
4. Иммобилизовать выше и ниже расположенные суставы;	шиной или гипсовой лонгетой (профилактика повторного разрыва сухожилия);
Шов сухожилия, расположенного в синовиальном влагалище
1. Рассечь мягкие ткани над сухожилием пальца;
2. Вскрыть синовиальное влагалище пальца;
3. Сблизить разошедшиеся концы сухожилия и наложить шов по одному из способов;	при вторичном шве сухожилия сшивать глубокие сгибатели, а поверхностные иссекать; использовать швы Кюнео, Казакова, Розова; узелки швов располагать между концами сухожилия;
4. Восстановить целостность синовиального влагалища и костно - фиброзного канала;	тонкий кетгут;
5. Адаптировать место шва;	проволочный шов на пуговице по Беннелу, проведенный через сухожилие вне синовиального влагалища (проксимальнее); пуговицу фиксировать к коже ладони; можно фиксировать на коже двумя пуговицами по Долецкому - Пугачеву (профилактика повторного разрыва сухожилия в результате тракции центрального отрезка);
6. Иммобилизовать предплечье и пальцы кисти;	гипсовая лонгета или шина;
МИОТЕНОПЛАСТИКА
1. Показания - атрофия мышц, связочного и сумочного аппаратов в результате травмы нервных стволов, неудачной пластики нерва;
2.Достоинства операций: а)устраняется патологическое положение конечности; б) стабилизируется конечность в физиологическом положении; в) восстанавливаются мышцы - антагонисты;
3. Виды операций: а)перемещение сухожилий мышц в другие точки конечности;
б) удлинение сухожилий мышц;	достигается при их рассечении или с помощью лавсановых лент, а также вставления сегмента от длинной ладонной мышцы (Rehn- Lexer) или широкой фасции бедра (Kirschner);
в) стабилизация суставов;	артродез суставов;
г) миотомия;
4. Обстоятельства, учитываемые при пересадке сухожилий мышцы:
а)при изменении точки прикрепления сухожилия нужно изменить анатомическое положение брюшка мышцы;	при перегибе сухожилия сила мышцы уменьшится;
б) необходимо выбрать оптимальный путь проведения сухожилия;	1. в подкожно - жировой клетчатке; 2.через сухожильное влагалище парализованной мышцы (у взрослых);
в) учитывать натяжение сухожилия;	чрезмерное или недостаточное натяжение ослабляет функцию мышцы. Необходимо пользоваться приемом Эдельштейна - перед пересечением сухожилия на соседнюю и пересаживаемую мышцу наложить лигатуры на одном уровне и сохранить этот уровень при перемещении и фиксации сухожилия в новой точке;
г) выбирать оптимальный способ фиксации пересаживаемого сухожилия: 1.сухожильный; 2.надкостничный; 3.костно – надкостничный; 4.чрезкостный;
Миотенопластика при параличе лучевого нерва по Джанелидзе - Струкову
1. Выполнить два параллельных разреза в нижней трети волярной поверхности предплечья над локтевой и лучевой костями;	длина 10- 12 см;
2. Обнажить и отсепаровать в медиальной ране локтевой сгибатель кисти, отсечь его от места фиксации на гороховидной кости;	дистальный конец сухожилия прошить длинной шелковой лигатурой;
3. Обнажить и отсепаровать в латеральной ране лучевой сгибатель кисти, отсечь его от места фиксации на ладьевидной кости;	дистальный конец сухожилия прошить длинной шелковой лигатурой;
4. Выполнить срединный разрез в нижней трети дорсальной поверхности предплечья;
5. Выделить общий разгибатель пальцев, длинный разгибатель первого пальца и длинную мышцу, отводящую первый палец;
6. Сформировать подкожные каналы на латеральной и медиальной поверхностях предплечья;	соединить волярные раны предплечья с дорсальной;
7. Провести за лигатуру под кожей локтевой и лучевой сгибатели кисти в дорсальную рану;
8. Выполнить тенорафию бок в бок лучевого сгибателя кисти с общим разгибателем пальцев, локтевого сгибателя кисти с длинными разгибателем и отводящим первый палец;
9. Зашить послойно операционные раны;	тщательно восстановить целостность собственной фасции предплечья;
10. Иммобилизовать кисть ладонной гипсовой лонгетой в положении максимального разгибания;
Миотенопластика при параличе малоберцового нерва (отвисающей "конской" стопе) по Зацепину
1. Выполнить дугообразный разрез на стопе;	разрез 4- 5 см над местом прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к I плюсневой кости;
2. Отделить сухожилие с пластинкой I плюсневой кости;	с помощью долота;
3. Выполнить второй вертикальный разрез кожи и собственной фасции над медиальной лодыжкой;	разрез 4- 5 см по заднему краю большеберцовой кости;
4. Вывести в верхнюю рану отсеченный конец сухожилия с костной пластинкой, прошить шелковой лигатурой;	корнцангом;
5. Захватить лигатуру в корнцанг и провести через межкостную перегородку в переднее фасциально - мышечное ложе;
6. Выполнить третий вертикальный разрез кожи и собственной фасции над латеральной лодыжкой, вывести лигатуру с сухожилием в рану;	разрез 2- 3 см над выпячиванием корнцанга;
7. Выполнить четвертый разрез мягких тканей по верхне - латеральной поверхности тыла стопы;	разрез 4- 5 см над бугристостью Vплюсневой кости;
8. Обнажить бугристость V плюсневой кости, нанести на нее бороздку для имплантации сухожилия;
9. Провести из третьей в четвертую рану сухожилие задней большеберцовой мышцы в подкожном туннеле;	корнцангом;
10. Придать стопе тыльное сгибание, подшить сухожилие к надкостнице V плюсневой кости;	ввести костную пластинку сухожилия в бороздку бугристости V плюсневой кости наложить несколько шелковых швов;
11. Наложить фасциальные и кожные швы на раны;
12. Иммобилизовать стопу гипсовой лонгетой в положении тыльного сгибания под углом 90 °;	в течение 3- 4 недель;
Миотенопластика при параличе малоберцового нерва (отвисающей "конской" стопе) по Biesalski - Mayer`у	способ Бизальского - Майера
1. Выполнить передний вертикальный разрез на голени с переходом на медиальную поверхность тыла стопы;	от точки на 4 см выше лодыжек вдоль сухожилия передней большеберцовой мышцы до головки I плюсневой кости;
2. Вскрыть влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы и пересечь его;	у места фиксации к медиальной клиновидной кости;
3. Переместить зонд с сухожилием в ложе разгибателей пальцев;	ушко зонда провести в верхний отдел влагалища разгибателей пальцев и вывести под кожу в области бугристости V плюсневой кости;
4. Выполнить второй разрез кожи вверху и кнаружи от бугристости V плюсневой кости;
5. Провести сухожилие передней большеберцовой мышцы во вторую рану;	с помощью зонда с ушком под кожей;
6. Придать стопе положение тыльного сгибания и закрепить сухожилие к периосту бугристости V плюсневой кости;
7. Наложить послойные швы на раны;
8. Иммобилизовать стопу гипсовой лонгетой в положении тыльного сгибания под углом 90 °;	в течении 6 недель;
Миотенопластика при параличе четырехглавой мышцы бедра
1. Выполнить два параллельных разреза в области коленного сустава;	по медиальной и задне - латеральной поверхностям;
2. Обнажить и отсечь у места прикрепления дистальные отделы портняжной (нежной) мышцы (медиально) и двуглавой мышцы бедра (мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (латерально);	при выделении сохранить целостность общего малоберцового нерва;
3. Выполнить третий разрез над надколенником, обнажить сухожилие четырехглавой мышцы бедра;
4. Провести к сухожилию четырехглавой мышцы бедра дистальные концы отсеченных сухожилий;	в свободных подкожных туннелях с помощью корнцанга;
5. Пришить проведенные концы сухожилий к сухожилию четырехглавой мышцы;	более функционально подшивание к надколеннику или бугристости большеберцовой кости;
6. Зашить послойно операционную рану;
Миотенопластика при параличе лучевого нерва по Perthes`y	способ Пертеса
1. Выполнить два параллельных разреза в нижней трети волярной поверхности предплечья над локтевой и лучевой костями;	длина 10- 12 см;
2. Обнажить и отсепаровать в медиальной и латеральной ранах локтевой и лучевой сгибатели кисти, отсечь их от места фиксации на гороховидной и ладьевидной костях;	дистальные концы сухожилий прошить длинными шелковыми лигатурами;
3. Выполнить срединный разрез в нижней трети дорсальной поверхности предплечья;
4. Выделить общий разгибатель пальцев, длинный разгибатель первого пальца и длинную мышцу, отводящую первый палец;
5. Сформировать подкожные каналы на латеральной и медиальной поверхностях предплечья;	соединить волярные раны предплечья с дорсальной;
6. Провести за лигатуры под кожей локтевой и лучевой сгибатели кисти в дорсальную рану;
7. Выполнить тенорафию " бок в бок " лучевого сгибателя кисти с длинным разгибателем и отводящим первый палец мышцами, локтевого сгибателя кисти с общим разгибателем пальцев;
8. Зашить послойно операционные раны;	тщательно восстановить целостность собственной фасции предплечья;
9. Иммобилизовать кисть ладонной гипсовой лонгетой в положении максимального разгибания;
Раздельная миотенопластика при паралитической "конской " стопе по Мовшовичу	выполняется при параличе общего или глубокого малоберцового нерва;
1. Выполнить срединный разрез кожи и собственной фасции на задней поверхности голени;	от уровня головки малоберцовой кости к наружному краю ахиллова сухожилия с переходом на тыльно - наружную поверхность стопы до места фиксации короткой малоберцовой мышцы;
2. Обнажить на всю ширину икроножную мышцу и отделить от нее камбаловидную мышцу;	тупым путем с помощью лопатки Буяльского;
3. Разделить ахиллово сухожилие согласно хода икроножных и камбаловидной мышц;	во фронтальной плоскости до пяточной кости с помощью скальпеля;
4. Отсечь от пяточного бугра порцию сухожилия икроножных мышц и разделить ее на медиальную и латеральную половины;	на всем протяжении;
5. Перевести и подшить латеральную половину икроножной мышцы к кубовидной кости или бугристости Vплюсневой кости;	максимальное тыльное сгибание стопы; при невозможности подтягивания перевести сухожилие короткой малоберцовой мышцы выше латеральной лодыжки и подшить к нему латеральную порцию икроножной мышцы;
6. Выполнить второй разрез кожи на передней поверхности голени и тыла стопы;	длина 7- 8 см;
7. Обнажить сухожилие передней большеберцовой мышцы;
8. Провести медиальную порцию сухожилия икроножной мышцы в переднюю рану голени;	в медиальном подкожном туннеле с помощью корнцанга;
9. Подшить медиальную порцию сухожилия к сухожилию передней большеберцовой мышцы;	лучшие результаты даст подшивание к ладьевидной или медиальной клиновидной кости; дополнительное тыльное сгибание стопы может дать Z- образное рассечение и последующее сшивание ахиллова сухожилия (порции камбаловидной мышцы): а)в сагитальной плоскости (по Bayer`y); б) во фронтальной плоскости (по Vulpius`y);
10. Зашить послойно раны голени и стопы;
11. Иммобилизовать стопу в положении тыльного сгибания, под углом 90 °;	на 5 недель гипсовой повязкой,а затем лонгетой;
Изолированные миотомии Показания: центральный спастический паралич, диастазы и другие дефекты сухожилий, требующие миотенорафии;
I. Виды миотомии на нижней конечности:
а)рассечение длинной приводящей мышцы бедра;
б) рассечение мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра;
в) рассечение средней и малой ягодичных мышц в области вертела бедренной кости;
II. Виды миотомии на верхней конечности:
рассечение лучевого сгибателя и разгибателя кисти;

Обнажение плечевого сплетения по Григоровичу
1.Показания - повреждение и рубцовые изменения сплетения;	операцию производят через 6- 8 недель после заживления раны;
2.Положение больного:на спине, голова наклонена в противоположную сторону, рука отведена на 90 °;
3. Рассечь кожу;	от заднего края кивательной мышцы до середины ключицы, далее вдоль ключицы и вниз через дельтовидно - грудную борозду;
4. Рассечь первую фасцию шеи и оттянуть лоскут мягких тканей латерально;	кожу и первую фасцию с подкожной мышцей;
5. Рассечь вторую фасцию шеи и оттянуть лоскут мягких тканей медиально;	грудинно - ключично - сосцевидную мышцу с наружной яремной веной;
6. Рассечь третью фасцию шеи с лопаточно - подъязычной мышцей;	раздвинуть подфасциальную клетчатку и обнажить переднюю лестничную мышцу;
7. Отвести переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом медиально;	тупым крючком защитить подключичную вену;
8. Выделить из рубцовых тканей стволы плечевого сплетения;	выделять осторожно, скальпелем, максимально щадить нервные стволы, предохранять эпиневрий от травм;
9. Рассечь мягкие ткани по дельтовидно - грудной борозде;	перевязать и пересечь головную вену; частично надсечь большую грудную мышцу;
10. Обнажить сосудисто - нервный пучок ниже ключицы;	пересечь малую грудную мышцу поперечно с целью расширения доступа;
11. Обнажить и пересечь ключицу, развести отрезки в стороны;	предварительно рассечь и отслоить надкостницу по окружности, кость поперечно пересечь проволочной пилой, дрелью нанести два отверстия с целью проведения остеосинтеза
12. Пересечь задний листок надкостницы и подключичную мышцу;
13. Выделить из рубцовой ткани стволы и пучки плечевого сплетения, восстановить целостность всех тканей на плече;
Обнажение лучевого нерва на плече
в средней трети
1. Положение больного - на животе, рука отведена;
2. Проекционная линия - от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижнему концу латеральной борозды двуглавой мышцы
3. Оперативный доступ - проекционный;
4. Рассечь собственную фасцию и развести трехглавую мышцу;	разрез 10- 12 см;
5. Обнажить плечевую кость, вскрыть фасциальное ложе нерва;	скальпелем в промежутке между длинной и наружной головками мышцы; нерв лежит вместе с глубокой артерией плеча в одноименной костной борозде (спиральный канал);
в области локтевого сгиба
1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90 °;
2. Проекционная линия - от наружного края двуглавой мышцы (у места перехода в сухожилие) вдоль внутреннего края плече - лучевой мышцы;
3. Оперативный доступ - проекционный;
4. Рассечь собственную фасцию локтевой области и предплечья;	разрез 10- 12 см;
5. Отвести латерально плече - лучевую мышцу и медиальносухожилие двуглавой мышцы;
6. Проникнуть в промежуток между плече-лучевой и плечевой мышцами;	вместе с двуглавой мышцей отвести наружный кожный нерв предплечья;
Обнажение подмышечного нерва
1. Положение больного - на животе, рука отведена на 60 °;
2. Оперативный доступ - разрез по заднему краю дельтовидной мышцы;	от середины лопаточной ости до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости;
3. Рассечь собственную фасцию и проникнуть в промежуток между дельтовидной мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы плеча;	мышцы развести, нерв находится в клетчатке;
Обнажение срединного нерва
в средней трети плеча 1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90 °;
2. Проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча;	соответствует внутренней борозде двуглавой мышцы плеча;
3. Оперативный доступ - внепроекционный;
4. Развести кожную рану, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы;	разрез 6- 8 см по выпуклости брюшка мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии; разрез по про - екции опасен повреждением поверх - ностно расположенного сосудисто - нервного пучка (срединного нерва и плечевых сосудов);
5. Оттянуть мышцу кнаружи, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы;	передний листок;
6. Обнаружить ствол срединного нерва;	вскрыть задний листок; последний является передним листком влагалища сосудисто - нервного пучка; лежит спереди и латерально от плечевых сосудов;
в верхней трети предплечья 1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90 °;
2.Проекционная линия - от середины локтевой ямки до точки между возвышениями I и V пальцев;
3. Оперативный доступ - проекционный;	разрез 8- 10 см;
4. Рассечь собственную фасцию предплечья;	между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором;
5. Проникнуть в межмышечный промежуток и обнаружить нерв;	лежит между головками круглого пронатора предплечья;
в нижней трети предплечья
1. Проекционная линия - от середины локтевой ямки до точки между возвышениями I и V пальцев;	разрез 8- 10 см вдоль медиального края сухожилия лучевого сгибателя кисти;
2. Оперативный доступ - проекционный;	развести в стороны сухожилия лучевого сгибателя кисти (латерально), длинной ладонной мышцы и поверхностного сгибателя пальцев (медиально);
3. Рассечь собственную фасцию предплечья;	при переходе на кисть нерв лежит поверхностно (под сухожилием длинной ладонной мышцы);
4. Обнаружить между сухожилиями срединный нерв;
Обнажение локтевого нерва
в средней трети плеча
1. Положение больного - на спине, рука отведена на 90°;	соответствует внутренней борозде двуглавой мышцы плеча;
2. Проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плече вой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча;	разрез 6- 8 см по выпуклости брюшка мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии; разрез по про - екции опасен повреждением поверх - ностно расположенного сосудисто - нервного пучка (срединного нерва и плечевых сосудов);
3. Оперативный доступ - внепроекционный;
4. Развести кожную рану, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы;	передний листок;
5. Оттянуть мышцу кнаружи, рассечь фасциальное влагалище двуглавой мышцы;	задний листок; последний является передним листком влагалища сосудисто - нервного пучка;
6. Обнаружить ствол локтевого нерва;	лежит спереди и медиально от плечевых сосудов;
в нижней трети плеча
1. Проекционная линия - от середины внутренней перегородки двуглавой мышцы до внутреннего надмыщелка плеча;
2. Оперативный доступ - проекционный;	разрез 8- 10 см.
3. Рассечь собственную фасцию плеча;	по краю внутренней головки трехглавой мышцы. Развести в стороны внутреннюю межмышечную перегородку (кпереди и латерально) и внутреннюю головку трехглавой мышцы (кзади и медиально);
4. Обнаружить локтевой нерв;	на внутренней поверхности головки трехглавой мышцы;
на предплечье
1. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча до латерального края гороховидной кости;
2. Оперативный доступ - проекционный;	разрез 8- 10 см;
3. Рассечь собственную фасцию предплечья;
4. Проникнуть в межмышечное пространство и обнаружить ствол нерва;	в пространстве между сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев кисти и локтевым сгибателем кисти;
на кисти
1. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча до латерального края гороховидной кости;
2. Оперативный доступ - проекционный;	разрез 8- 10 см. Начало на 4 см выше гороховидной кости вниз с огибанием снаружи ложа V пальца. Помнить о близко раcположенной "запретной" зоне кисти;
3. Рассечь собственную фасцию предплечья и ладонную связку кисти (запястья);
4. Обнаружить в глубине раны глубокую ветвь локтевого нерва;
Обнажение подключичной артерии
Оперативный доступ по Джанелидзе
1. Показания - ранение артерии с образованием обширной гематомы.
2. Положение больного - на спине рука отведена в сторону и сильно оттянута кверху;	положение руки приподнимает ключицу (снижает опасность повреждения подключичной вены).
3. Проекционная линия - от грудинно - ключичного сочленения вдоль ключицы до клювовидного отростка лопатки, затем вниз по дельтовидно - грудной борозде;
4. Оперативный доступ - проекционный;	разрез проводить над ключицей;
5. Рассечь кожу, поверхностную и глубокую фасции, частично большую грудную мышцу;
6. Рассечь надкостницу и выделить участок ключицы, резецировать его;	последовательно скальпелем, распатором и проволочной пилой Жигли (поднадкостнично);
7. Концы ключицы развести, рассечь задний листок надкостницы и подключичную мышцу;	разводить острыми крючками;
8. Обнаружить подключичную вену;	ориентир на переднюю лестничную мышцу (лежит сзади вены). Мышцу отвести медиально;
9. Обнаружить подключичную артерию;	находится в межлестничном промежутке;
Оперативный доступ по Петровскому
1. Оперативный доступ - внепроекционный;	Т - образный разрез мягких тканей (10- 14 см. по ключице и 5 см. вниз от ее середины);
2. Рассечь кожу, поверхностную и глубокую фасции, частично большую грудную мышцу;	перевязывать артерию ниже отхождения щитошейного ствола (сохранить кровоток в верхней конечности). Коллатеральное кровообращение после перевязки осуществляется за счет надлопаточной артерии и поперечной артерии шеи.
3. Рассечь надкостницу и выделить участок ключицы, резецировать его;
4. Развести концы ключицы, рассечь задний листок надкостницы и подключичную мышцу;
5. Обнаружить подключичную вену;
6. Обнаружить подключичную артерию;
Обнажение подкрыльцовой (подмышечной) артерии
Оперативный доступ по Пирогову
1. Положение больного - лежа на спине, рука отведена на 90°;
2. Проекционная линия - по границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины;	можно ориентироваться по передней границе роста волос;
3. Оперативный доступ - внепроекционный;	разрез 8- 10 см кпереди от проекционной линии; помнить об опасности повреждения подмышечной вены;
4. Рассечь переднюю стенку влагалища клюво - плечевой мышцы, последнюю отвести кпереди;	по желобоватому зонду;
5. Рассечь заднюю стенку мышечного влагалища;	является передней стенкой сосудистого влагалища, плотно связана с подмышечной веной;
6. Отвести медиально вену и кожные нервы плеча и предплечья, срединный нерв - латерально;
7. Выделить подмышечную артерию и перевязать ее;	по возможности перевязывать выше отхождения подлопаточной артерии; коллатеральное кровообращение после перевязки развивается за счет артерий лопаточного круга кровообращения (подлопаточной, надлопаточной, поперечной лопаточной, артерии, окружающей лопатку);
Обнажение плечевой артерии
в средней трети плеча
1. Положение больного - лежа на спине, рука отведена на 90 °;
2.Проекционная линия - от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча;	ориентир на внутренний край двуглавой мышцы плеча;
3. Оперативный доступ - внепроекционный;	разрез 6- 8 см по выпуклости брюшка двуглавой мышцы на 2 см латерально от проекционной линии. Помнить о поверхностном расположении сосудисто - нервного пучка;
4. Рассечь переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы, последнюю отвести латерально;	по желобоватому зонду;
5. Рассечь заднюю стенку мышечного влагалища;	является передней стенкой влагалища сосудисто - нервного пучка;
6. Отвести латерально срединный нерв, выделить плечевую артерию;	при перевязке плечевой артерии по возможности лигировать ниже отхождения глубокой артерии плеча;
в локтевой ямке
1. Положение больного - рука отведена на 90 ° в положении супинации;
2. Проекционная линия - от точки, отстоящей на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья;
3. Оперативный доступ - проекционный;	разрез 6- 8 см в средней трети проекционной линии;
4. Перевязать и пересечь срединный отрезок основной вены;	у внутреннего края раны опасность повреждения внутреннего кожного нерва предплечья;
5. Надсечь и пересечь фасцию и сухожильное растяжение двуглавой мышцы;	последовательно без и по желобоватому зонду; рассекать строго послойно - поверхностное расположение артерии; перевязка артерии в этой области не опасна развитием острого расстройства кровообращения - за счет ветвей, питающих локтевой сустав;
Обнажение лучевой артерии
в верхней трети предплечья
1. Положение больного - рука отведена на 90°в положении супинации;
2. Проекционная линия - от середины локтевой ямки к точке, отстоящей на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;
3. Оперативный доступ - проекционный;	разрез 6- 8 см;
4. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии;
5. Отвести плече - лучевую мышцу латерально и обнажить заднюю стенку ее влагалища;	является передней стенкой сосудистого влагалища;
6. Выделить лучевую артерию;
в нижней трети предплечья
1. Рассечь кожу по проекционной линии;	разрез 6- 8 см;
2. Обнаружить сухожилие плече - лучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти;
3. Рассечь собственную фасцию предплечья между сухожилиями, обнаружить под ней лучевую артерию;	перевязка лучевой артерии не опасна развитием острого расстройства кровообращения кисти; коллатеральное кровообращение за счет локтевой и межкостных артерий;
Обнажение локтевой артерии
в верхней трети предплечья
1. Положение больного - рука отведена на 90° в положении супинации;
2. Проекционная линия - от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости;
3. Оперативный доступ - проекционный;	разрез 8- 10 см;
4. Рассечь собственную фасцию предплечья и отыскать локтевой сгибатель кисти;
5. Войти в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев;
6. Отыскать локтевую артерию;	лежит на глубоком сгибателе пальцев;
в нижней трети предплечья
1. Оперативный доступ - внепроекционный;	отступают латерально на 1 см, разрез 6- 8 см;
2. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии предплечья;
3. Войти в промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев;
4. Отыскать локтевую артерию;	лежит на глубоком сгибателе пальцев;