Гормональная оральная контрацепция

Контрацепция с помощью комбинированных оральных средств.

В настоящее время контрацепция с помощью комбинированных оральных средств (КОК) является одной из самых распространённых. В состав КОК входят синтетические эстрогенные и гестагенные соединения, благодаря действию которых и происходит предохранение от беременности. Первые препараты были синтезированы в конце 50-х (эновид — «таблетки Пин-куса») и начале 60-х (ановлар) годов прошлого столетия. Эновид содержал 150 мкг местранола и 10 мг норэтинодрела, ановлар — 50 мг этинилэстра- диола и 4 мг норэтистеронадетата. Дальнейшее совершенствование оральных контрацептивных средств шло путём последовательного уменьшения дозы гормональных компонентов, синтеза новых активных веществ со снижением побочных эффектов, а также разработки новых схем приёма. Основные побочные эффекты связаны с эстрогенным компонентом КОК. В настоящее время большинство КОК содержат 30—35 мкг этинилэстрадиола или 50 мкг местранола. Таблетки с содержанием эстрогенов менее 50 мкг обязательно включают этинилэстрадиол. Таким образом, большинство современных ОК имеют эстрогенный компонент в виде этинилэстрадиола или местранола (35 мкг этинилэстрадиола соответствует 50 мкг местранола). Из гестагенных компонентов в основном используются левоноргестрел (0,15—0,25 мг) или норэтиндрон (1,0—5,0 мг).

Совершенствованием гормональных контрацептивов продолжительное время занимаются специалисты химического завода «Гедеон Рихтер».

Таблица 2 — Гормональные контрацептивные препараты фирмы «Гедеон Рихтер»

Характеристика препаратов

Ригевидон — может назначаться женщинам уравновешенного фено­типа или с лёгким эстрогенным перевесом.

Овидон — рекомендуется для женщин с выраженным эстрогенным фенотипом.

Антеовин — двухфазный оральный контрацептив с эстрогенным пе­ревесом, наиболее показан молодым женщинам с проблемной кожей.

Три-регол — трёхфазный оральный контрацептив, который прибли- Ж&6ТСЯ к многофазному ритму изменений уровня гормонов во время менструального цикла. Наиболее показан молодым женщинам, женщи­нам с признаками генитального инфантилизма и псевдоэрозиями шейки матки гормонального генеза.

Регулон — идеальный низкодозированный монофазный контрацеп­тив для рожавших женщин в возрасте до 35—40 лет, для контрацепции после медицинского аборта (в сроке до 12 недель) с целью реабилитации и восстановления регулярного менструального цикла. Эффективен при генитальном эндометриозе, функциональных кистах яичников, масто­патии, гирсутизме, себорее, акне и алопеции. Практически не влияет на массу тела и АД.

Новинет — современный микродозированный контрацептив. Наибо­лее показан молодым нерожавшим женщинам, подросткам и женщинам в возрасте после 35—40 лет. Обладает положительным эффектом на симптомы андрогенизации (акне, себорея, гирсутизм, алопеция), эффек­тивен при мастопатии и дисменорее. Не влияет на массу тела и АД.

Постинор — чисто гестагенный препарат для экстренной (аварийной) контрацепции.

Согласно рекомендациям ВОЗ (Lancet, 1998. — Vо1. 352. — № 9126. — Р. 428—433), постинор наиболее полно соответствует критериям идеаль­ного препарата для экстренной контрацепции. Эффективность препарата составляет 99 % при приёме первой таблетки в течение 72 ч с момента незащищённого полового акта.

Из таблицы 4 видно, что со временем в контрацептивах снижаются дозы гормональных компонентов, синтезируются новые активные вещества и разрабатываются новые схемы приёма препаратов.

Таблетки с низким содержанием эстрогенного компонента нередко могут обусловливать кровянистые маточные выделения, что иногда потребует введения ОК с более высоким содержанием эстрогенов. Начинать же предохранение от беременности надо с ОК с низким содержанием эстрогенов. Поэтому в настоящее время используются ОК с содержанием эстрогенов до 30 мкг, от 30 до 50 мкг и от 50 до 100 мкг. Подобные колебания отмечаются в количестве гестагенного компонента, что выше отмечено. Дальнейшее совершенствование КОК привело к созданию двух- и трёхфазных препаратов, в которых соотношения эстрогенных и гестагенных компонентов варьируют сцелью имитации изменения соотношений между эстрогенами и гестагенами в организме женщины по фазам цикла. С этих позиций двух- и трёхфазные КОК считаются более совершенными (антеовин, три-регол и др.).

До настоящего времени в ряде стран (США, Англия и др.) КОК от­пускаются только по рецептам, в Индонезии снабжение контрацептивами подростков до 17 лет считается преступлением, а в Японии применение КОК для профилактики беременности законом долго не одобрялось (Р. А. Хэтчер с соавт., 1994). В большинстве стран мира, как отмечают эти же авторы, наиболее часто используются КОК одного или двух вариантов, что является удобным для проведения исследований.

Показания для использования КОК многочисленны. В целом можно сказать, что ими могут пользоваться все желающие женщины репродуктивного возраста, не имеющие противопоказаний. Важно отметить, что применение КОК не следует рекомендовать девушкам до 18-летнего возраста, т. е. до становления и стабильного функционирования системы регуляции репродуктивной функции (ЦНС—гипоталамус—гипофиз—яичники и другие периферические эндокринные железы), учитывая существенное влияние препаратов на эндокринную систему организма. Следует также помнить, что после 35 лет у женщин существенно возрастает риск побочных нежелательных эффектов. При выборе метода контрацепции и варианта КОК следует руководствоваться данными об их многосторонних влияниях на организм женщины. Показано применение КОК и с лечебной целью при различных эндокринных заболеваниях у женщин.

Методика применения КОК традиционна при 28-дневном цикле: по таблетке в день, начиная с 5-го дня, в течение 21 дня, т. е. последняя таблетка принимается за 2 дня до начала менструации. Она может использоваться при регулярных менструальных циклах различной продолжительности (норма от 20 до 36 дней). Предлагается также методика с соблюдением правил применения КОК, начиная с 5-го дня цикла и заканчивая за 2 дня до начала менструаций, т. е. при 30-дневном цикле продолжительность приёма таблеток будет 23 дня, а при 24-дневном — 17 дней и т. д.

Механизм действия КОК следует рассматривать как по основному — контрацептивному — эффекту, так и по побочным явлениям. Контрацептивный эффект КОК объясняется совокупностью многозвеньевого действия как эстрогенных, так и гестагенных компонентов. Эстрогенные соединения в КОК способствуют блокаде созревания яйцеклетки и овуляции за счёт торможения биосинтеза гонадотропных (ФСГ и ЛГ) гормонов гипофиза с исключением овуляторного пика ЛГ, необходимого для овуляции. Кроме того, эстрогены изменяют цикличность трансформации эндометрия, ускоряют транспорт яйцеклетки в случае её созревания и способствуют лизису (обратному развитию) жёлтого тела. Гестагенный компонент КОК суще­ственно уплотняет слизь цервикального канала, что препятствует транс- цервикальному прохождению сперматозоидов, ингибирует процесс оплодотворения путём угнетения ферментной активности, изменяет секреторную фазу эндометрия и также тормозит процесс овуляции в связи с угнетением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и блокадой выброса гонадо- тропинов в периовуляторный период.

Внеконтрацептивные эффекты КОК довольно многосторонние. Их можно разделить на благоприятные и неблагоприятные, субъективные и объективные. Следует отметить, что большинство исследований посвящены оценке контрацептивных эффектов и лишь немногие из них изучают результаты фармакодинамических влияний КОК на органы и системы организма, метаболические процессы и особенно иммунную систему и выполнение генеративной функции в последующем с учётом длительности применения КОК и их вариантов. Особый интерес представляет частота гиперпластических процессов и опухолей гениталий и молочных желёз у женщин, длительно принимающих КОК. Считается, что применение КОК снижает риск развития гиперпластических процессов и рака эндометрия, кистозных образований яичников, чего не наблюдается в отношении молочных желёз. Частота гиперпластических процессов и злокачественных новообразований последних на фоне массового использования КОК возрастает. Из положительных эффектов КОК можно отметить у принимающих их женщин отсутствие внематочной беременности и в отдельных случаях — лечебный эффект при синдроме гирсутизма. Риск возникновения сердечнососудистых заболеваний при приёме КОК признаётся всеми исследователями. Особенно опасно развитие артериальной гипертензии. Применение КОК приводит к активации свёртывающей системы крови за счёт эстрогенного компонента, что увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. Риск развития сердечнососудистых заболеваний и тромбоэмболических осложнений особенно возрастает при приёме КОК курящими женщинами и в возрасте старше 35 лет, а также зависит от дозы гормональных компонентов в таблетках.

Негативным эффектом КОК считается прибавка массы тела. Это является результатом прогестагенного воздействия. Устранение этого достигается путём совершенствования КОК, диетотерапией и ЛФК.

Очень важно оценивать функцию печени и почек у женщин, пользующихся КОК. Это необходимо потому, что процессы фармакокинетики употребляемых гормональных средств в основном происходят в печени и почках. Кроме того, известно, что этинилэстрадиол и норстероиды вызывают изменения функции печени и способствуют холестазу. А процессы элиминации продуктов метаболизма гормональных компонентов КОК осуществляются через мочевыводящие пути. В связи с этим патология печени и почек может быть основанием к тому, чтобы не рекомендовать КОК в качестве контрацептивных средств или к их отмене в случаях выявления патологии этих органов в процессе использования КОК.

Из субъективных симптомов при использовании КОК следует отметить тошноту и рвоту, головные боли, болезненность и напряжение в молочных железах, депрессию и снижение либидо. Все эти симптомы могут иметь место в начале использования КОК, затем они исчезают. Более продолжительное течение характерно для депрессии и снижения либидо.

Генеративная функция после отмены КОК восстанавливается. Приводятся сведения о нормальном течении беременности и родах для матери. Недостаточно изучено влияние КОК на развитие плода и новорождённого. Вопрос о тератогенных эффектах КОК и воздействиях на генетические структуры нуждается в более детальном изучении. Поэтому целесообразно после продолжительного применения КОК при необходимости выполнения генеративной функции рекомендовать женщине воздержаться от зачатия в первые месяцы после их отмены.

Противопоказания к применению КОК разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся: наличие беременности; гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца, тром- боэмболические состояния или их угроза (риск); выраженные обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет и др.); мигрень и различные варианты церебральной ишемии; болезни печени и почек; гормонозависимые опухоли; период лактации; дисфункция яичников и другая эндокринная патология невыясненного генеза, злокачественные новообразования; сочетание 2 и более состояний по относительным противопоказаниям; суб- и декомпенсированное течение экстрагенитальных заболеваний.

К относительным противопоказаниям относятся: допубертатный период; возраст старше 35 лет; курение и алкоголизм; нарушение липидного обмена I—II степени; различные гипертензивные состояния; отягощённый акушерский анамнез по гипертонической болезни, ишемической болезни сердца; компенсированные пороки сердца; гиперпролактинемия; гипоменструаль- ный синдром; различные болезни и болезненные состояния, требующие продолжительного применения лекарственных препаратов.

Особого внимания при назначении КОК требуют женщины старше 35 лет и моложе 18 лет. Все женщины, использующие КОК, нуждаются в диспансерном наблюдении и периодическом обследовании в условиях женских консультаций.

При выборе КОК следует руководствоваться сведениями как о контрацептивных, так и неконтрацептивных их влияниях. Общим правилом может быть следующее: начинать надо с таблеток, содержащих минимальные дозы эстрогенов (30 мкг или менее). Чем выше дозы гормональных компонентов (эстрогенов и прогестинов), тем более выражены побочные (неконтрацептивные) эффекты. Современные (5-го поколения) КОК содержат минимальные дозы гормональных компонентов и достаточно эффективны по профилактике беременности. Лишь по особым показаниям можно использовать КОК с содержанием более 150 мкг левоноргестрела или 1,5 мг норэтистерона.

Комбинированные двух- и трёхфазные оральные контрацептивы.

Создание двух- и трёхфазных препаратов основано на имитации физиоло­гических колебаний в крови уровней эстрогенов и прогестерона в течение нормального менструального цикла. Целью этого новшества в гормональной контрацепции являлось уменьшение суммарной дозы стероидов без сниже­ния их эффективности при лучшей переносимости препаратов и минима- лизации побочных неконтрацептивных эффектов.

В эти препараты входят эстраогенные соединения (этинилэстрадиол) и прогестины (левоноргестрел). Классические представители группы — анте- овин (двухфазный препарат), содержащий для первой фазы 0,05 мг лево- норгестрела и 0,05 мг этинилэстрадиол а, и для второй — 0,025 мг и 0,05 мг соответственно, а также три-регол (трёхфазный препарат), который также содержит левоноргестрел и этинилэстрадиол (в 1-ю фазу — 0,05 мг лево- норгестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола, во 2-ю фазу — 0,125 мг и 0,3 мг и в середине цикла — 0,075 мг и 0,04 мг соответственно).

Оральные контрацептивные средства, содержащие только прогеста- ген (ОКСП). Терапия гестагенами в больших дозах блокирует овуляцию и оказывает одновременно контрацептивный эффект. Методика применения ОКСП такая же, как и комбинированных оральных контрацептивов. Преимуществом ОКСП считается то, что они могут быть использованы и в тех случаях, когда противопоказаны эстрогенсодержащие таблетки. Поэтому контрацептивные средства, содержащие только прогестаген, могут назначаться женщинам и с факторами риска (после 35 лет, курящим и др.). Из осложнений ОКСП основными являются ациклические маточные кровотечения. В целом при назначении ОКСП следует руководствоваться теми же правилами, как и при использовании КОК. Широкого распространения ОКСП не получили.