Дифференциальная диагностика экссудативного плеврита и гидроторакса

Плеврит экссудативный симптомы
Начало чаще острое, выражающееся в повышении температуры, появлении боли в боку, сухом болезненном кашле, одышке, легком цианозе губ. В дальнейшем, по мере накопления жидкости в полости плевры, боль исчезает. Остается плохое самочувствие, сниженный аппетит. Объективно: некоторое выпячивание грудной клетки на стороне поражения, сглаженность межреберий; учащенное дыхание, ослабленное голосовое дрожание на больной стороне, иногда его полное отсутствие. Перкуторно — притупление, чаще резко выраженное, своеобразная верхняя граница экссудата наиболее высоко расположена по аксиллярной линии, спускается к позвоночнику (линия Дамуазо), в связи с чем образуется треугольник ясного звука у позвоночника (треугольник Гарланда). На здоровой стороне (вследствие смещения средостения) у позвоночника образуется треугольник притуплённого звука — треугольник Грокко-Раухфуса. Над экссудатом из-за сдавления легкого и снижения его эластичности—тимпанический звук. При аускультации в области экссудата дыхание ослабленное или полностью отсутствует, над экссудатом — жесткое, иногда бронхиальное. При левосторонних плевритах исчезает пространство Траубе, тимпанический звук заменяется тупым. При скоплении большого количества экссудата происходит смещение сердца и средостения. При левосторонних плевритах левая граница сердца не определяется (сливается с тупостью от экссудата). При очень больших экссудатах наступают значительные нарушения кровообращения: одышка, цианоз, набухание шейных вен, правожелудочковая недостаточность. Наблюдались случаи смерти при несвоевременной эвакуации массивного экссудата, в связи с давлением на правый отдел сердца или изменением положения (перегибом) полой вены. При плевритах уменьшается количество выделяемой мочи, определяется гипохлорурия. Экссудативный плеврит обычно тянется 4—5 недель; жидкость рассасывается постепенно, нередко остаются плевральные сращения. При рассасывании экссудата появляется часто грубый шум трения плевры. Рентгенологическая картина при экссудативном плеврите обычно соответствует клиническим данным. Видно отчетливое затемнение с колеблющимся при повороте туловища уровнем жидкости. В редких случаях при тонком слое экссудата с изменениями его физико-химических свойств рентгенологически нет типичного затемнения, хотя клиника экссудативного плеврита бесспорна. Решающее диагностическое значение имеет пункция плевры (игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра) с извлечением плевральной жидкости и ее последующим лабораторным исследованием.

Необходимо дифференцировать с гидротораксом. Скопление транссудата наблюдается как проявление застоя в малом круге кровообращения при наличии основного заболевания — болезни сердца, почек. Транссудат чаще двусторонний, экссудат — односторонний (критерий этот непостоянный). Уровень жидкости при транссудатах не по типу линии Дамуазо. Вопрос решает пункция плевры с исследованием плевральной жидкости. Экссудат отличается от транссудата более высоким удельным весом (1018 и выше), большим содержанием белка (3°/о и выше), положительной пробой Ривальта. Имеют значение данные цитодиагностики экссудатов. При транссудатах количество форменных элементов ничтожно. При экссудатах преобладание лимфоцитов (90% и больше) в осадке связывают с этиологическим фактором — туберкулезным характером плеврита. Значительное же число нейтрофилов (50—60°/о) свидетельствует о неспецифической кокковой природе плеврита или его ревматическом характере.

Данные физикального обследования указывают на смещение трахеи в здоровую сторону, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над областью плеврального выпота. Над верхней границей выпота выслушивается бронхиальное дыхание. На рентгенограмме наиболее характерным признаком скопления жидкости в плевральной полости является сглаживание (облитерация) острого угла между диафрагмой и грудной клеткой (так называемый реберно-диафрагмальный угол) с вогнутой верхней границей уровня жидкости. В редких случаях при ограниченных размерах плеврального выпота и его расположения под нижней поверхностью легкого (так называемый базальный плевральный выпот) на рентгенограмме органов грудной клетки видна элевация купола диафрагмы.

Ценную информацию дает рентгенография органов грудной клетки в положении пациента на боку на стороне поражения (латерография). Если жидкость свободно смещается вдоль всего края грудной стенки, то исключается возможность осумкованного плеврального выпота. На рентгенограмме левосторонний базальный гидроторакс проявляется в виде расширения размеров тени между газовым пузырем желудка и верхним краем купола диафрагмы. Другим признаком базального выпота является хорошо заметное на рентгенограмме латеральное смещение и уплощение купола диафрагмы при перемещении жидкости наружу в положении больного стоя. Нередко плевральный выпот может быть не распознан в положении больного лежа, поскольку свободно смещающаяся жидкость равномерно распределяется по всей задней поверхности легкого. При этом видно распространенное вуалеобразное затенение легочной ткани, с трудом выявляемое при односторонней локализации выпота (очевидно, что при данном диагностическом подходе обнаружить двусторонний гидроторакс не представляется возможным). Иногда жидкость может находиться между долями легкого, в этом случае на рентгенограмме видно округлой, формы тенеобразование, с трудом дифференцируемое от солитарных очаговых образований в легочной ткани. С разрешением плеврального выпота данные тенеобразования исчезают, в связи с чем они получили название фантомных опухолей (опухоли-призраки).

При неясном происхождении гидроторакса, а также в случаях, когда массивный плевральный выпот вызывает одышку, показана аспирация плеврального содержимого под местной анестезией. Если во время исследования имеется основание предполагать наличие злокачественного новообразования или туберкулеза, то при проведении первичного торакоцентеза целесообразно выполнить закрытую биопсию плевры, используя специальные иглы Abrams или Соре. Когда же, несмотря на повторные исследования плевральной жидкости и результаты закрытой биопсии плевры, диагноз остается неясным, показано проведение фиброоптической торакоскопии и открытой биопсии плевры.