2015-06-16
206
«___» __________ ____г.
Я,________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О)
_____________________________ серия _______ № _______ выдан ________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________________,
(когда и кем)
проживающий(ая) по адресу:_________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ___,
настоящим даю свое согласие на обработку _ муниципальному казенному учреждению Вытегорского района «Молодежный центр «Альтернатива» _____________________________________
(наименование и адрес оператора)
моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие дается мною для участия в районном фестивале творчества работающей молодежи «Наша территория»____________________________________________________________ ____
(цель обработки персональных данных)
и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, место работы, контактный телефон, адрес электронной почты ________________________________________
(перечень персональных данных)
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.
В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.
Данное согласие действует с «__» ________ ____ г. по «31» декабря 2012 года.
______________________________
(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)
