В российской психотерапии

(Предисловие издателя)

Несколько неутешительных цифр вместо вступления. В России (при бес­прецедентном росте психопатологии и социопатий) в настоящее время имеет­ся всего 2 тысячи дипломированных психотерапевтов и 15 тысяч психиатров. Вместе - это 17 тысяч. Много это или мало?

Для сравнения, в США - стране, избранной для примера исключительно с точки зрения сравнимого количества населения, - действуют 40 тысяч психи­атров, 80 тысяч психотерапевтов, плюс 225 тысяч психологов, специализиро­ванных медицинских сестер, социальных работников и т. д. Всего - 345 тысяч. Примечательно, что из 40 тысяч психиатров в государственном секторе рабо­тают только 10 тысяч (остальное - частная практика, в психотерапии эта часть намного значительнее). Аналогична ситуация и в большинстве европейских государств, где один специалист-психопатолог приходится на 500-900 человек населения, у нас - один на 10 тысяч. Заметим также, что на одного психиатра в западных странах приходится 5-8 вспомогательных специалистов, у нас - с точностью - наоборот. И даже если мы переквалифицируем всех психиатров в психотерапевтов (а другого пути в рамках действующих приказов МЗО у нас пока нет), проблема не решается.

Поэтому в последние два года практически на всех конференциях, посвя­щенных проблемам психотерапии, в качестве одного из основных обсуждается один и тот же вопрос: о более широком привлечении к подготовке по психоте­рапии врачей общей практики и клинических психологов. Таким образом, са­мым первым и самым актуальным вопросом является кадровое обеспечение психиатрической и психотерапевтической служб, что, по-видимому, должно стать одним из важнейших направлений деятельности МЗО по сохранению и укреплению психического здоровья населения (тем более, что тенденция к ро­сту психопатологии остается и ничто не предвещает ее спада). И, как представ­ляется, именно поэтому на недавнем совещании проректоров медицинских институтов в Архангельске¹ руководитель департамента кадров и вузов МЗО профессор Н. Н. Володин в своем докладе отметил, что в настоящее время существенно возросла потребность в клинических психологах. Эта же пробле-

¹ «Совещание проректоров по учебной работе медицинских вузов и учреждений дополни­тельного профессионального образования МЗО по вопросам преподавания клинической (меди­цинской) психологии» — в соответствии с Указанием МЗО РФ № 1071-у от 29.09.99, Архангельск, 10 декабря 1999 г.

– 15 –

ма была особо выделена в докладе главного психиатра МЗО профессора Б. А. Казаковцева². Выступивший затем руководитель Федерального центра пси­хотерапии и медицинской психологии МЗО, главный психотерапевт МЗО про­фессор Б. Д. Карвасарский² представил расчеты, по которым уже сегодня нам требуется около 60 тысяч клинических психологов (а имеется - 1,5 тысячи).

Нужно признать, что, несмотря на реальную оценку ситуации и усилия ряда ведущих специалистов страны, эта проблема остается очень трудно преодоли­мой, поскольку требует пересмотра практически всех руководящих докумен­тов и встречает как поддержку, так и неприятие на самых различных уровнях. Более остро эту проблему сформулировал ведущий научный сотрудник Феде­рального центра психотерапии и медицинской психологии Р, К, Назыров², от­метив, что «система МЗО в целом не готова - психологически и морально - к сотрудничеству и взаимодействию с клиническими психологами». И это поло­жение сохраняется, даже несмотря на то, что (по данным ректора Архангельс­кой медицинской академии профессора П. И. Сидорова²) при росте психопато­логии за последние 13 лет (с 1985 года) в 2,5 раза обеспеченность учреждений здравоохранения медицинскими психологами и психотерапевтами не превы­шает, соответственно, 3 % и 19 %. Есть над чем подумать.

Вторая часть актуальных проблем сводится к тому, как осуществлять под­готовку психотерапевтов и какова последовательность этой подготовки? Эти вопросы только за последние годы самым серьезным образом обсуждались на конференциях ведущих специалистов МЗО в Смоленске, Москве, Ивано­во, Санкт-Петербурге и Архангельске³, заседаниях Координационных сове­тов по психотерапии МЗО и РАН. С учетом этих обсуждений, как представля­ется, для нас сейчас более существенна не почасовая программа, а стратегия решения вопроса.

* * *

Недавно, в соответствии с заданием МЗО, мы провели анализ западного опыта, и в частности, того, как осуществляется подготовка клинических пси­хологов и врачей к деятельности в качестве психотерапевтов.

² Там же - см, сноску¹.

³ Имеются в виду: Международная конференция «Психотерапия сегодня (медицина, психо­логия, социальная работа)», Москва, 26 - 28 февраля 1999 г.: Конференция «Психотерапия и кли­ническая психология в общемедицинской практике». Иваново, 25 - 28 мая 1999г.; Международная конференция «Психотерапияна рубеже тысячелетия», Москва, 3 - 4 октября 1999 г.; уже упомяну­тое «Совещание проректоров по учебной работе медицинских вузов...», Архангельск, 10 декабря 1999 г., хотя впервые эти вопросы поднимались уже на 2-ом съезде РПА в Смоленске (1998), конференции «Психическое здоровье населения регионов России» в Новгороде (1997) и ряде др.

– 16 –

Начнем с клинического психолога, который, как и любой другой специа­лист на Запад, вначале получает общепсихологическую теоретическую подго­товку. Таким образом, клиническая психология (как вариант психотерапевти­ческого образования) - это одно из направлений дополнительной или послеву­зовской подготовки. Аналогична ситуация и в отношении врачей. При этом в большинстве европейских стран психотерапия - это самостоятельная специ­альность (в рамках медицины, а не психиатрии) или даже самостоятельная про­фессия (вне медицины⁴).

В целом, отношение к психотерапии, как к искусству, как к гуманитарной, а не естественнонаучной (как медицина) дисциплине, составляет одну из миро­вых тенденций, включая ее постепенное «разгосударствливание».

Есть ли для этого основания? И есть, и нет. Это слишком большой и пока слишком дискуссионный вопрос, требующий самостоятельного обсуждения. Будущего обсуждения. Но, как представляется, положения приказа МЗО № 294 от 30.10.95 года все-таки требуют пересмотра. Напомним, что в соответствии с этим приказом психотерапевт определяется как специалист с высшим образо­ванием по специальности «Лечебное дело», имеющий предшествующую спе­циализацию по психиатрии и стаж практической работы в качестве врача-пси­хиатра как минимум 3 года. И только затем возможна его подготовка по суб­-специальности в психиатрии - по психотерапии. Этот путь, прямо скажем, воп­реки логике, материальной заинтересованности и много другого, включая эти­ку: с одной стороны, специалист вроде бы приобретает более высокую (или - качественно иную) квалификацию, а с другой - из ранга специалиста он пере­ходит в категорию суб-специалистов.

Это путь, следуя которым, мы не сможем решить проблему кадрового обес­печения ни психотерапии, ни психиатрии даже до конца 21 века. Расчеты ди­ректора Института им. В. М. Бехтерева профессора М. М. Кабанова показали: если мы будем готовить психиатров и психотерапевтов теми же темпами и тем же способом, их сколько-нибудь адекватное потребностям общества количе­ство появится через 150 лет. А мы уже сейчас в значительной степени психопа­тологизированная нация. Поэтому хочу еще раз вернуться к сформулирован­ной мной на конференции в Иваново идее о создании специализированных пси­хиатрических и психотерапевтических факультетов по аналогии со стоматологическими, педиатрическими и гигиеническими. Нам не только нужно больше психотерапевтов; сама психиатрическая помощь должна быть и квалифициро­ваннее, и доступнее. Только так можно будет сформировать качественно иную психиатрическую культуру в обществе. Только так можно предотвратить «транс-

⁴ Считая себя человеком достаточно либеральных взглядов, я с трудом воспринимаю после­дний тезис, и поэтому понимаю, что аналогичные трудности могут быть и в отношении ряда идей, сформулированных в этой публикации.

– 17 –

ляцию» семейной психопатологии на будущие поколения. Пока - в этом пла­не - у нас преобладает полное бескультурье, подтверждением чему являются 300 тысяч (!) магов, колдунов, провидцев и прочей паранаучной «публики», паразитирующей на отсутствии квалифицированных кадров (и при этом весь­ма успешно: по обоснованным данным, доходы «альтернативщиков» превы­шают весь бюджет МЗО). Но, тем не менее, у них есть одна не подлежащая сомнению заслуга - они реально демонстрируют, сколько специалистов требу­ется на рынке психотерапевтических услуг (около 320 тысяч, а в наличии - 17). Поэтому неудивительно, что лишь 1 из 7 пациентов обращается к специалис­там, а большая часть населения все чаще апеллирует к колдунам и знахарям, при этом - все более погружаясь в атмосферу средневековья⁵...

Считается, что на Западе дополнительное образование клинического пси­холога или врача по психотерапии длится около года, но это не совсем так (на самом деле, оно значительно протяженнее). Вначале будущий психотерапевт закрепляется за каким-то государственным или негосударственным институ­том (или даже - уважаемым психотерапевтическим сообществом⁶), который имеет собственную клинику или амбулаторию и договоры с различными уч­реждениями на подготовку специалистов. Это «закрепление» осуществляется или в рамках государственного финансирования (например, той или иной госу­дарственной программы) или (чаще) кандидат оплачивает эту подготовку са­мостоятельно (как и любое другое послевузовское образование).

Первые этапы специализации у клинических психологов и врачей несколь­ко различаются. У психологов основным предметом изучения на первом этапе (в значительной части случаев) является практическая психодиагностика, пос­ле завершения которого будущий клинический психолог становится интерном в психиатрической или психотерапевтической клинике. Врач сразу становится интерном, без предварительного этапа. И здесь пути врача общей практики и психолога сходятся.

В качестве интернов будущие психотерапевты проводят около года, изучая психиатрию, неврозологию, психотерапию, они получают первых пациентов и начинают работать с ними под руководством супервизора. Значительная роль отводится самообразованию: интерн должен регулярно готовить конспекты, ре­фераты и доклады по различным клиническим темам (согласовывая эти темы с назначаемым ему советником). Этот этап также включает обучение распозна­ванию клинических синдромов (на практике), диагностику личностных рас­стройств, участие в разборах случаев, написание диагностических отчетов и ведение историй болезни.

⁵ Отчасти было бы справедливо сказать за это «отдельное спасибо» журналистам, отношение которых к психиатрии можно объяснить только в терминах последней.

⁶Понятие общественной аккредитации психотерапевтов требует особого разговора, в Рос­сии оно только формируется.

– 18 –

Теоретическая подготовка в форме аудиторных занятий также присутству­ет. В частности, как минимум раз в неделю все интерны конкретного института (даже если они работают в разных клиниках) собираются на теоретические семинары, где разбираются основные концепции психотерапии. Примечатель­но, что основными теоретическими направлениями в ведущих западных стра­нах являются два - психодинамическое и бихевиоральное, на которых строятся все остальные варианты подходов к психотерапии⁷. При этом теоретическая подготовка ведется на самом высоком уровне, так как большинство психотера­певтов, независимо от их базового образования, готовятся к тому, чтобы пре­тендовать на ученую степень по философии (Ph.D.). В последние годы в США для психологов, действующих в области психотерапии, был официально вве­ден новый вариант ученой степени - Psy. D.⁸, с более простой процедурой при­знания, но он пока не получил широкого распространения, и его статус оцени­вается как более низкий (по сравнению с Ph.D.).

Уместно отметить, что для практической подготовки интернов подбирают­ся не самые лучшие условия (тюремная психиатрия, клиники для детей с де­фектами развития, государственные психиатрические больницы и т. д.). Но са­мое главное - подготовка интерна всегда ведется на рабочем месте. И еще одно чрезвычайно важное уточнение - каждый интерн изучает только конкретный метод психотерапии (к этому тезису мы еще вернемся чуть ниже).

Особо следует выделить вопрос, который для России является принципи­ально новым. Практически во всех западных странах будущий психотерапевт в процессе его подготовки обязательно проходит персональный психотерапевти­ческий тренинг, то есть - пробует избранный им метод на себе (в последние годы это обычно определяется как «познание границ собственной личности»). В про­цессе этого, еще раз подчеркнем: обязательного - элемента подготовки, буду­щий психотерапевт не только знакомится с чувствами, которые испытывает па­циент, но и максимально прорабатывает собственные проблемы, чтобы не при­вносить их в работу с пациентами, а также проверяет надежность психотерапев­тической теории или концепции, в рамках которой он собирается действовать в будущем. Я не буду здесь говорить о том, что пока практически никаких есте­ственнонаучных основ знаний о психике не существует, есть только концепции, и здесь - более чем в любой другой области - ключевым является следующий принцип: невозможно убедиться в верности теории, не проверив ее на себе.

⁷ Появившееся в 60-х в США гуманистическое направление, по заключению его же ведущих представителей, «как попытка синтеза двух вышеупомянутых», к концу 80-х практически прекра­тило свое существование, и за последнее десятилетие в этой области не было опубликовано ни одной сколько-нибудь существенной работы.

⁸ У нас в России давно имеется эквивалент этой ученой степени, включая правовые аспекты присуждения этой ученой степени (кандидата или доктора наук по психологии) в области меди­цинских наук.

– 19 –

Затем или параллельно будущий психотерапевт проходит супервизорскую подготовку, что (в ряде случаев - в разрез с установленными сроками обуче­ния) подразумевает достаточно длительный период работы с пациентами (от года до 2-3 и даже 5 лет - в зависимости от его способностей и избранного метода психотерапии) под систематическим руководством опытного специа­листа - супервизора, который в конечном итоге и решает, завершена подготов­ка кандидата или нет.

Стать супервизором на Западе очень почетно, очень прибыльно и очень нелегко. Во многих странах существуют не только профессиональные, но и гласные, и негласные (в том числе - возрастные) критерии супервизорства. В среднем, супервизорами становятся после примерно 15-20 лет работы по спе­циальности в возрасте около 50 лет, при наличии постоянной практики и пе­чатных работ и в результате достаточно сложной процедуры признания в каче­стве таковых.

Большинство специалистов продолжают пользоваться услугами суперви­зора на протяжении всей последующей практики (на это есть 3 основных при­чины: снизить вероятность привнесения своих актуальных проблем в работу с пациентом; усовершенствовать свою психотерапевтическую технику и - осо­бый повод - снискать уважение коллег, так как работающий без супервизора в профессиональной среде всегда менее авторитетен).

Общий объем программ подготовки психотерапевтов сильно варьирует в различных странах и даже в различных институтах (в рамках конкретной стра­ны) - от 1500 до 3600 часов, из которых, в среднем 25 % приходится на теоре­тическое обучение (без учета самоподготовки), еще 25 % - на прохождение пер­сональной психотерапии (то есть на познание границ собственной личности), и около 50 % часов - на систематически супервизируемую практику.

До окончания супервизорской практики специалистом будущий психоте­рапевт не считается - он интерн, кандидат или супервизант в течение несколь­ких лет. И только после того, как его способности и умения будут позитивно оценены, как минимум, двумя опытными и признанными супервизорами, выносится заключение о пригодности к самостоятельной работе и выдается соот­ветствующий сертификат.

В некотором смысле, это аналогично подготовке в академии художеств: диплом выпускника никому не дает право называться художником - это право должно быть заслужено в процессе длительного труда и в результате призна­ния коллег. Для нас это - пока - в значительной степени только стратегическое направление, только перспектива.

Но уже сейчас (с учетом мирового опыта), мы должны продумывать и фор­мировать предварительные решения о более широком привлечении к подго­товке в качестве психотерапевтов, психо- и социокорректоров врачей общей практики (минуя психиатрию) и дипломированных психологов.

– 20 –

Как представляется, в подходах к этому вопросу нам необходимо принять, по крайней мере, 4 основополагающих тезиса:

1) психотерапевт (если он работает именно по этой специальности) никог­да не делает никаких назначений и не выписывает рецептов;

2) в отличие от естественнонаучной медицины, где общепризнанным яв­ляется принцип каузальности (наиболее четко проявляющийся в инфекцион­ной патологии, где конкретный возбудитель вызывает конкретное заболевание), в психопатологии - «ответ» всегда является неспецифическим, то есть - один и тот же негативный фактор может вызывать самые разные (фактически - лю­бые) формы расстройств (от легкой транзиторной дисфории или невроза до полного и пожизненного аутизма);

3) 80 % пациентов в психотерапевтической практике имеют чисто психо­логические проблемы или относятся к пограничным пациентам;

4) по данным ВОЗ от 30 до 40 % пациентов, обращающихся к врачам-ин­тернистам, нуждаются не в терапевтической помощи, а в психотерапевтичес­кой. И по прогнозам ВОЗ 1999 года количество таких пациентов к 2020 году возрастет вдвое.

Нужен ли здесь психиатр? Безусловно, нужен. Как консультант, назначаю­щий медикаментозное лечение там, где для него есть показания (успехи психо­фармакологии никто не оспаривает), как эксперт, дающий заключение о вменя­емости пациента, потребности в его изоляции или отсутствии таковой. Но пси­хотерапевт должен стать более самостоятельной фигурой в терапевтическом процессе, где четко определены рамки его специальности и компетентности. Но прежде всего, это предполагает особую подготовленность к систематичес­кому и длительному общению с пациентом, особый склад личности, принятие весьма специфического кодекса поведения и стиля жизни.

Об очень важном, последнем и кардинальном отличии методики подго­товки специалистов в ведущих странах мира. Когда мы говорим о двух или трех тысячах часов подготовки будущего психотерапевта, мы имеем в виду подготовку по конкретному методу психотерапии. Это две или более тысяч ча­сов подготовки или по бихевиоральной психотерапии, или по психодинами­ческой, или гуманистической, или директивной и т. д.

И по каждому методу - это обычно отдельное учебное заведение, куда вы­пускник вуза вновь приходит в качестве студента (слушателя), затем становит­ся кандидатом и начинает проходить персональный тренинг и супервизии - только по конкретному методу. И так он и идет - в рамках избранной им специ­ализации и института - от студента до профессора и супервизора (кстати, ста­тус последнего в целом не ниже профессорского).

В таких институтах работает, как правило, около 20-30 (постоянно практи­кующих только в рамках одного направления) специалистов высшей квалифи­кации. И каждый из институтов функционирует на базе конкретной клиники,

– 21 –

где применяется преимущественно один метод психотерапии (где работают единомышленники). Фактически, называя институт, который он окончил, лю­бой западный психотерапевт одновременно представляется - к какому из на­правлений в психотерапии он принадлежит.

Давайте сравним, что делаем мы? Установленные стандартом 700 часов пе­реподготовки по психотерапии включают более 400 часов повторного курса пси­хиатрии. Оставшиеся 288 часов распределяются на наших кафедрах усовершен­ствования между 4-5 преподавателями, которые читают рациональную, дирек­тивную, когнитивную, бихевиоральную, эриксоновскую, групповую, телесноо­риентированную, аутогенную, транзактную, психоаналитическую, плюс - НЛП, гештальт, психосинтез, психодрама, арттерапия, символодрама, классический гип­ноз и т. д. (всего - около 40 методов). Группа за группой. В ряде случаев этим преподавателям просто некогда практиковать. Таким образом, на каждый метод приходится от 2 до 30 часов. И так называемый специалист после этого получает сертификат, приходит в клинику и имеет право применять один из методов (он же не использует все сразу!). Как с горечью констатировал на уже многократно упомянутом совещании в Архангельске профессор В. М. Шкловский⁹: «Препо­даватели-теоретики от психотерапии готовят теоретиков для практики». Когда мы только начинали, по сути - на пустом месте, я думаю, многие помнят истори­ческие приказы МЗО № 791 (1975) и №750 (1985), когда психотерапия впервые (как специальность, область знания и деятельности) появилась в России, этот — значительно упрощенный подход - был оправдан. Но сейчас нам нужно перейти на качественно новый этап. И самое сложное здесь - как специалисты, мы пони­маем это лучше других - преодоление сложившихся стереотипов.

Когда в 1991 году мы открыли в России первый Институт Психоанализа и заявили, что курс подготовки только по одному единственному методу психо­терапии будет составлять, как минимум, 4 года: как минимум, 1100 часов инст­руктивных занятий (лекций и семинаров), как минимум, 100 часов персональ­ного анализа, плюс, как минимум, 300 часов индивидуальной работы с пациен­том под руководством 2-х или более супервизоров (не менее 100 часов супер­визий), это вызвало у большей части коллег и представителей официальных структур не столько неприятие, сколько спокойный скепсис: «Да кто же на это пойдет?» Непонимание началось позднее, когда оказалось, что значительной частью новой волны российских психотерапевтов это востребовано. И сейчас в нашем институте учится более 400 специалистов из России, Украины, Бело­руссии, Молдовы, новых Прибалтийских и Кавказских государств, а также ряда стран Азии и Западной Европы. После этого открылось еще несколько психо­аналитических институтов, появились институты, ориентированные на гештальт, в одном из уважаемых государственных институтов обсуждается вопрос об открытии специализации в области поведенческой терапии...

⁹ См. сноску ².

– 22 –

Постепенно даже у врачей-интернистов формируется понимание, что психо­терапия и беседа с пациентом не имеют ничего общего; что слово, как инстру­мент терапии, действует в качестве такового лишь в чрезвычайно искусных ру­ках и, как и скальпель, может и удалить болезненный очаг, и - если словом опе­рирует дилетант - убить пациента. Это понимание - уже важный шаг вперед.

Но трудности, безусловно, остаются. Можно ли преодолеть их с наскока? На последний вопрос, и с этим, вероятно, все согласятся, нужно ответить: «Нет». Мы пока проигрываем и в качестве, и в количестве специалистов и особенно - в кадрах для их подготовки. Я разделяю тревогу Министерства образования, неоднократно высказываемую профессором В. Д. Шадриковым, в связи с от­крытием более 300 психологических факультетов: кто готовит специалистов? Что им преподают? Это чрезвычайно важная и очень болезненная проблема, так как первоочередной задачей представляется заполнение кадрового вакуу­ма. Вначале нужно создать реальную профессиональную среду. А для этого должны быть созданы базы подготовки и переподготовки преподавательских кадров.

Психотерапия - это не естественнонаучная, а гуманитарная область знания. И количество реальных направлений в психотерапии, также как и обще­признанных (мировых) концепций развития и структуры личности, весьма ог­раничено. И все они носят концептуальный, то есть гипотетический характер. Поэтому даже обычный здравый смысл подсказывает, что целесообразно апел­лировать только к тем из них, которые выдержали проверку временем и прак­тикой.

Очень кратко об одной методологической проблеме. Еще совсем недавно существовали так называемые «советские» психология, психиатрия и психоте­рапия, базировавшиеся на философской концепции некоего усредненного, бес­полого и слегка различающегося по возрастным характеристикам - скорее - индивида, чем «личности».

В этой «всеобъемлющей» концепции преобладал деятельностный подход, при этом все, что касалось сферы внутренних переживаний, страданий, влече­ний (включая низменные), потребностей (включая сексуальные), мотивов (не­редко - асоциальных), сновидений, сексуальных девиаций, человеческого нарциссизма, психопатологических комплексов, массового поведения, деструк­тивных тенденций и т. д. исходно или выводилось «за скобки», или упомина­лось в качестве неких не заслуживающих особого внимания «составляющих».

В психоанализе это все было. И есть. И - в современном психоанализе - на принципиально ином методическом уровне, чем у Фрейда, Юнга, Адлера или даже Кляйн. Поэтому периодически используемая апелляция противников пси­хоанализа к классическим работам не выдерживает критики. Это то же самое, что критиковать современную математику, акцентируя внимание на необосно­ванности некоторых постулатов Евклида.

– 23 –

Однако не это главное. К какой бы части заинтересованной аудитории мы не принадлежали, как коллеги, мы должны с обеспокоенностью признать, что современная российская психология, психотерапия и философия переживают системный кризис. Как мне представляется, позитивного характера. Идет про­цесс поиска идентичности, а если еще точнее - процесс поиска и методологи­ческого обоснования будущих направлений развития.

Я думаю, этих направлений будет несколько. Единой российской психоло­гии, психотерапии или философии уже нет. И это хорошо. Новые реальные направления и школы будущей российской науки появятся, по моим представ­лениям, лет через 20-25. Одним из таких направлений, я надеюсь, опять же - через 20-25 лет, будет психоанализ.

Как член и постоянный участник заседаний нескольких специализирован­ных советов, включая философский, я очень люблю задавать диссертантам «подленький» вопрос: «К какому направлению (в философии, психологии или психотерапии) Вы принадлежите?» И нередко сталкиваюсь с его полным непо­ниманием. Тогда я поясняю: «Я идентифицирую себя с психоаналитическим направлением, а Вы?» После этого собеседник обычно задумывается, но, как правило, готового ответа у него нет.

Мне кажется, что отсутствие четкой методологической идентификации свя­зано с тем, что большинство философских и психологических факультетов го­товят специалиста вообще, который может считать себя специалистом по всем направлениям сразу (своеобразное «единомыслие наоборот»). Некоторые имен­но так и поступают. Нет школ. Я думаю, что это порождает только иллюзию всезнайства и нарастающей анархии в нашем гуманитарном сообществе.

На этом этапе, когда школы в новой российской гуманитарной науке толь­ко формируются, нам было бы очень важно избежать нетерпимости между пред­ставителями различных направлений. Возвращаясь к любимой мною психоте­рапии, хотел бы добавить, что в современных условиях пока гораздо больше того, что нас объединяет. Мы все находимся примерно в одинаковых условиях, и единственный условно оптимистический вывод - пациентов хватит на всех. А реально оптимистический - у нас все впереди.

И только когда сформируются реальные школы, мы сможем ответить на социальный запрос населения в области психотерапевтической помощи.

Как мне кажется, нам нужно, даже вопреки нашим врачебным убеждени­ям, набраться мужества и ответственности и сделать психотерапию самостоя­тельной специальностью - в рамках медицины и медицинской психологии, то есть специальностью, которую может получить любой врач и любой клиничес­кий психолог, если он хочет и способен к этому, и если он готов пройти через серьезное испытание многолетней профессиональной подготовки.

Нам нужно набраться терпения и постепенно начать выделять (очень осто­рожно и методологически обоснованно) суб-специальности в психотерапии (их не так много, от силы 3-5, остальные - формы и варианты основных направлений).

– 24 –

Я сейчас сделаю отступление и умышленно немного акцентирую ситуа­цию. Любой психотерапевтический метод, как уже упоминалось, имеет в своей основе конкретную методологию (то есть - философию): психодинамическую, гуманистическую, бихевиориальную и т. д. И это кардинально отличает психо­терапию от медицины. При этом суб-специалисты в психотерапии даже более различны, чем суб-специалисты в медицине. Поясню почему: в медицине одна методология - естественнонаучная. И, в общем-то, окулист и проктолог, хотя у них и разные инструменты, и объекты терапии очень непохожие, друг друга легко поймут (они говорят на одном языке). А в психотерапии - все совершен­но иначе: объект - один и тот же (психика), а вот методология, методика и «ин­струменты», и даже большинство основных понятий - принципиально не со­впадают. И представители двух различных направлений в психотерапии при любой теоретической дискуссии или при обсуждении любого практического вопроса не только не поймут друг друга, но даже не захотят понимать, так как индивидуальный выбор того или иного метода психотерапии, как профессии -это всегда вопрос индивидуальных предпочтений, это вопрос психического склада конкретной личности, ее образования, ее мировоззрения, ее представ­лений о себе и о мире. Безусловно, у психотерапевтов есть ряд общих тем и общих проблем, одна из которых обсуждается в этой публикации, но в частных случаях положение именно таково, как было отмечено выше.

Еще раз об актуальных задачах. Нам нужно было бы не спеша начать фор­мировать полномасштабные циклы по конкретным методам и направлениям в психотерапии, а затем - способствовать созданию специализированных (или переориентации действующих) институтов по конкретным направлениям в психотерапии. Именно способствовать (!), потому что сложиться они могут только естественноисторическим путем (нельзя кого-то назначить бихевиори­стом, кого-то гипнологом, а кого-то психоаналитиком - это всегда индивиду­альный выбор).

Нам нужно набраться решимости и (возможно, конвенциальным путем) ввести институт супервизорства по конкретным направлениям в психотерапии, но только однократно, из числа признанных специалистов, а всем будущим придется идти уже путем аналогичным западному.

Нам нужно найти в себе добрую волю и создать (пока - очень «мягкий») отечественный стандарт дополнительного психотерапевтического образования для врачей и клинических психологов, стандарт персонального тренинга и су­первизий - также по конкретным направлениям в психотерапии. И уже потом - по мере становления российской школы, может быть, раз в десять лет - пере­сматривать эти стандарты и «подтягивать» их к европейским и международ­ным критериям. Стандарт даже в 1000 часов для нас, как мне представляется, пока не реален, но 600-700 часов - по конкретному направлению в психотера­пии - это был бы уже значительный шаг вперед.

– 25 –

Следует особо подчеркнуть, что изложенные принципы и предложения ни в коей мере не предполагают отказ от уже сложившегося и развивающегося в России интегративного направления. Это еще один путь. Пока он единствен­ный, который реально действует, и нужно, чтобы он продолжал действовать.

Мы сделали очень смелый шаг, признав, что сильно отстали - и организацион­но, и методически. Но некритическое воспроизведение западной модели грозило бы нам опасностью еще большего отставания. В России и так уже много чего пере­ломано, а мы, как специалисты, вероятно, все же больше, чем другие, подготовле­ны, чтобы уметь ценить то, что уже сделано нами и нашими предшественниками, и предпринимать стратегические шаги в нескольких направлениях.

Как представляется, нам не стоило бы замыкаться на формальных (точ­нее - фасадных) критериях подобия Западу. Гораздо важнее критически пере­осмыслить мировой опыт, и с учетом беспрецедентности ситуации в России выработать собственные долговременные планы, стратегические и тактичес­кие решения. И наряду с уже действующими подходами, начинать готовить узких специалистов - по конкретным направлениям в психотерапии. Причем специалистов амбициозных, без чувства периферийности, обязательно учиты­вая при этом российскую социально-экономическую и психопатологическую ситуацию, специфику российской культурной и образовательной традиции. Мы не должны бояться учиться, но при этом помнить - опыт приобретается только посредством опыта и его критического переосмысления.

Одним из реальных шагов в этом направлении является публикация дан­ной книги, которая представляет собой методическое руководство по конкрет­ному направлению в психотерапии, и рассчитана, безусловно, на специалис­тов, имеющих достаточно солидную подготовку по теории и практике психо­аналитической терапии.

* * *

В заключение я хотел бы выразить благодарность доктору Аннелизе Хайгл-Эверс и моему старому другу и коллеге профессору Хорсту Кэхеле за предостав­ление прав и поддержку издания этой книги в России.

М. М. Решетников¹⁰

¹⁰ Решетников Михаил Михайлович - ректор Восточно-Европейского Института Психоана­лиза, президент Национальной Федерации Психоанализа, директор и зав. кафедрой «Теории и истории психоанализа» Санкт-Петербургского филиала Государственной Классической Академии Министерства Образования РФ, доктор психологических наук, кандидат медицинских наук, про­фессор.

– 26 –