2015-06-26
210ОБРАЗЕЦ
(заполняется собственноручно)
| Место для фотографии |
1. Фамилия Иванова
Имя Нина
Отчество Петровна
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | 1) Фамилию, имя и отчество не изменяла; 2) Фамилию Петрова изменила на Соколову 1980 году в связи с регистрацией брака. Фамилию Соколова изменила на Петрову в 1982 году в связи с расторжением брака. Фамилию Петрова изменила на Иванову в 1982 году в связи с регистрацией брака. Имя и отчество не изменяла. |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | 31 декабря 1960 года в селе Малиновка Ключевского района Воронежской области |
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда, и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите) | 1) Гражданин Российской Федерации; 2) В 1997 году гражданство Республики Казахстан сменила на Российское гражданство, в связи с переездом на жительство в Россию |
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) | 1) Высшее: в 1981 году закончила Челябинский политехнический институт, диплом серии АВ № 109486; 2) Высшее: в 2001 году закончила Челябинский государственный университет, диплом серии ВН № 106829 |
| Направление подготовки или специальность по диплому | 1) приборостроение; 2) юриспруденция |
| Квалификация по диплому | 1) инженер; 2) юрист |
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) | 1) Послевузовского образования не имею; 2) Окончила аспирантуру в 2004 году в Челябинском государственном университете |
| Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | 1) Ученой степени, ученого звания не имею; 2) Имею ученую степень кандидата юридических наук, ученое звание доцент |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | 1) Владею английским языком: читаю и могу объясняться. Языками народов Российской Федерации не владею; 2) Иностранными языками не владею. Свободно владею казахским языком |
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены) | 1) Имею классный чин государственного служащего федеральной государственной службы: «Советник налоговой службы Российской Федерации» III ранга, присвоенный приказом Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 01.09.2002 № БГ-3-15/89; 2) Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского или специального звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею |
| 9. Были ли Вы судимы (когда и за что) | Не судима |
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) | 1) Допуска к государственной тайне не имею; 2) Имела допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в научно-исследовательском институте приборостроения формы __________ с 01.09. 1982 года |
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних
|
|
|
|
|
|
специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предприниматель-
скую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались
в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
| поступления | ухода | ||
| 09.1981 | 07.1992 | Инженер научно-исследовательского комплекса | Челябинская бласть, |
| научно-исследовательского института | г. Энск, ул. Ленина, 1 | ||
| приборостроения | |||
| 07.1992 | 05.1997 | Инженер-конструктор станкостроительного | Казахская ССР, |
| завода г. Алма-Ата Казахской ССР | г. Алма-Ата | ||
| 01.1998 | 09.1999 | Государственный налоговый инспектор | Челябинская бласть, |
| Государственная налоговая инспекция по _______ | _____________район | ||
| району Челябинской области | ул. 1-го мая, 25 | ||
| 09.1999 | 11.2004 | Старший государственный налоговый инспектор, | Челябинская бласть, |
| главный государственный налоговый инспектор | _____________ айон, | ||
| Инспекции Министерства Российской Федерации | ул. 1-го мая, 25 | ||
| по налогам и сборам по ________ району | |||
| Челябинской области | |||
| 11.2004 | Н/время | Начальник отдела Межрайонной инспекции | Челябинская бласть, |
| Федеральной налоговой службы № __ по | _____________ айон, | ||
| Челябинской области | ул. 1-го мая, 25 | ||
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия:
1) Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею;
2) Государственных наград не имею. В 2003 году награждена ведомственным знаком
отличия «Отличник Министерства Российской Федерации по налогам и сборам».
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе
бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их
прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
| Отец | Петров | 10.10.1941 | Умер в 1999 году | похоронен в |
| Петр | с. Малиновка | с. Малиновка | Ключевского | |
| Николаевич | Ключевского района | района | Воронежской | |
| Воронежской области | области | |||
| Мать | Петрова | 01.01.1940 | Пенсионерка | г. Воронеж, |
| (Яковлева) | с. Малиновка | ул. Ленина, | ||
| Нина Ивановна | Ключевского района | д.30, кв. 57 | ||
| Воронежской области | ||||
| Сестра | Симонова | 20.06.1968 | Учитель начальных | г. Воронеж, |
| (Петрова) | с. Малиновка | классов средней | ул. Ленина, | |
| Анна | Ключевского района | школы № 1 | д.30, кв. 57 | |
| Петровна | Воронежской области | |||
| Дочь | Беккер | 08.03.1981 | Воспитатель | г. Челябинск, |
| (Соколова) | г. Алма-Ата | детского сада № 43 | ул. Мира, | |
| Елена | Казахской ССР | д. 25, кв.65 | ||
| Ивановна | ||||
| Сын | Иванов | 21.08.1986 | Студент | г. Челябинск, |
| Николай | с. _______________ | Челябинского | ул. ____________ | |
| Игоревич | ____________ района | государственного | д. 15, общежитие | |
| Челябинской области | университета | |||
| Муж | Иванов | 03.04.1960 | Предприниматель | Челябинская обл. |
| Игорь | г. Челябинск | _________ район | ||
| Сергеевич | с. ______________ | |||
| ул. _____________ | ||||
| д. 1, кв. 16 | ||||
| Бывший | Соколов | 01.01.1955 | Брак расторгнут в | 1982 году. |
| муж | Иван | г. Воронеж | Сведений о бывшем | муже не имею. |
| Андреевич | Связи с ним не поддер | живаю. | ||
| Других | близких родственников | старше 14 лет | не имею. | |
| «____». «____». 20 _________________ | ___ г. Подпись |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство Близких родственников, постоянно поживающих за границей не имею. Дочь Беккер Е.И. оформляет документы для выезда на постоянное место жительства в Германию.
|
|
|
_________________________________________________________
Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) В 1978 году по туристической путевке была в Италии.
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание Невоеннообязанная
_________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 454_________, Челябинская область, ________________ район, с. _______________, ул. _______________, д. 1, кв. 16. Дата регистрации по указанному адресу «___» _________ 2001
Фактически проживаю по тому же адресу.
|
|
|
Домашний телефон 2-15-15, рабочий 3-55-55
18. Паспорт или документ, его заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации 7402 544206 ОВД __________________района Челябинской области (код подразделения 042-076) выдан 10.01.2004
_________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта не имею
_________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
023-562-456-01
21. ИНН (если имеется) 743025846552
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) Дополнительных сведений не имею
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведении в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
«____» ___________ 20 ___ г. Подпись _________________
| М.П. | Фотография и данные трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе |
«____» ___________ 20 ___ г. ________________________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы)
