З А П Р О С

Я, ФИО пациента, состою на диспансерном учете в детской поликлинике № у врача (укажите, у какого врача) с диагнозом (укажите диагноз).

ЕСЛИ ВЫ СОСТОИТЕ НА УЧЕТЕ У НЕСКОЛЬКИХ ВРАЧЕЙ, УКАЖИТЕ ВСЕХ.

На основании вышеизложенного, в порядке п. 2 ст. 24 Конституции РФ, п.5 ст. 22, ст. 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»,

ПРОШУ Вас предоставить мне информацию:

· в какие медицинские учреждения для проведения стационарного (амбулаторного) обследования, согласно договору ОМС я могу быть направлен;

· кто принимает решение о необходимости проведения дополнительных обследований (назначает диагностику, направляет на лечение);

· дать письменный ответ на данный запрос по вышеуказанному адресу. Или письменный ответ на запрос выдать на руки.

ДАТА: ПОДПИСЬ:

Заявление в детскую поликлинику о направлении на обследование в медицинское учреждение по вашему выбору (образец № 22)

1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,

(адрес детской поликлиники)

Копии:

2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

Или

Комитет по здравоохранению по ЛО

г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

3. Отдел по здравоохранению ________________ района

(почтовый адрес)

4. Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован

(почтовый адрес)

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа: