Заявление и подпись

(Voir chapitre VIII de la note explicative)

(See Part VIII of the Explanatory Note)

(См. Раздел VIII Инструкции)

Je déclare en toute conscience et loyauté que les renseignements qui figurent sur la présente formule de requête sont

exacts.

I hereby declare that, to the best of my knowledge and belief, the information I have given in the present application

form is correct.

Настоящим, исходя из моих знаний и убеждений, заявляю, что все сведения, которые я указал(а) в

формуляре, являются верными.

Lieu / Place / Место................................................................................

Date / Date / Дата....................................................................................

(Signature du / de la requérant(e) ou du / de la représentant(e))

(Signature of the applicant or of the representative)

(Подпись заявителя или его представителя)