Переломы шейки бедра

Переломы шейки бедра возникают при падении на бок и ударе областью большого вертела. Чаще такого типа переломы случаются у лиц пожилого возраста. Переломы шейки бедра делятся на внутрисуставные (медиальные) и внесуставные (латеральный перелом шейки бедра, вертельный, межвертальный, подвертальный).

При медиальных переломах костное сращение наступает только через 6-8 месяцев из-за неблагоприятных местных особенностях и трудностях иммобилизации. Однако длительный постельный режим у пожилых людей приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней и тромбоэмболии, что является основной причиной высокой летальности (до 20%) при такого вида переломах.

В связи с этим, основным методом лечения при медиальном переломе шейки бедра является хирургический: в область перелома вводят трехлопастный металлический гвоздь.

При медиальных переломах ЛГ назначают на 2-3 день после операции. В первом периоде в занятия включают статические и динамические дыхательные и общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы. Для неповрежденной ноги широко используют активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, сгибание и разгибание в коленном суставе, отведение и приведение ноги, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, статическое удержание конечности в течение нескольких секунд, имитация ходьбы по плоскости постели, осевое давление стопой о подстопник различной плотности, захватывание и удержание пальцами стопы различных легких предметов. С помощью инструктора, поддерживающего бедро и голень поврежденной ноги, больной поднимает и опускает выпрямленную ногу, сгибает и разгибает ее в коленом и тазобедренном суставе с небольшой амплитудой (30-40⁰). С 4-5 дня после операции больному разрешается сгибать и разгибать оперированную ногу в коленном и тазобедренном суставе, скользя стопой по плоскости постели, сидеть и опускать ногу. Через 2-3 недели больного ставят на костыли. Сроки нагрузки на травмированную конечность индивидуальные (от 1,5 до 5-6 месяцев). Больного обучают ходьбе на костылях по ровному полу, лестнице, затем с одним костылем и палкой.

Во втором периоде на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений выполняются всевозможные упражнения для всех суставов поврежденной ноги, во всех направлениях в разных исходных положениях. Гвоздь удаляют через 1,5-2 года, а у некоторых больных он остается в шейке бедренный кости пожизненно.

Правильное обучение ходьбе с костылями имеет большое значение. При ходьбе по ровным поверхностям костыли с поврежденной ногой переносят вперед, не наступая на нее (на весу) или приступая, здоровая нога остается сзади (по принципу равностороннего треугольника), затем приставляют здоровую ногу. Поворот делают только в сторону поврежденной ноги, обязательно переступая здоровой ногой на месте.

При ходьбе с одним костылем (или палкой) опираются на него с поврежденной стороны таким образом, чтобы костыль (или палка) стоял у края стопы. Больную ногу, костыль (или палку) одновременно передвигают вперед, затем присоединяют к ним здоровую ногу. Поворот с одним костылем (или палкой), как и с двумя, выполняется в сторону поврежденной ноги, не отодвигая его от стопы.

При спуске с лестницы с двумя костылями их спускают одновременно с поврежденной ногой не наступая на нее (нога на весу) или приступая, затем приставляют здоровую ногу. При подъеме на лестницу здоровую ногу ставят на верхнюю ступеньку. Затем подтягивают к ней костыли и поврежденную ногу.

При спуске с лестницы без перил опускают одновременно поврежденную ногу и костыль (или палку) и к ним приставляют здоровую ногу; при подъеме на лестницу ставят на верхнюю ступеньку здоровую ногу и к ней подтягивают одновременно поврежденную ногу и костыль (или палку).

Сращение внесуставных латеральных переломов происходит гораздо быстрее, чем медиальных (2,5-3 месяца), поэтому основной метод лечения - консервативный. Ногу помещают на шину Белера и накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости.

В период иммобилизации спервых дней больные выполняют дыхательные упражнения в сочетании с наклонами, поворотами головы и туловища, активными движениями в суставах здоровых конечностей, активным присаживанием в постели с поддержкой за балканскую рану (Рис.8). Для иммобилизированной ноги рекомендуются активные движения пальцами стопы, тыльные подошвенные сгибания стопы, круговые движения стопой, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения, через 2-3 недели больные начинают выполнять активные движения в коленном суставе иммобилизированной конечности с целью профилактики тугоподвижности. Для этого гамачок стандартной шины заменяют съемным, уменьшают тягу вытяжения и больной может проводить сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе в начале с помощью инструктора, затем с помощью шнура, перекинутого через блок шины и прикрепленного к стопе.

Наряду с этим в занятия включают упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (динамические и с незначительным мышечным напряжением). Для поддержания нормального тонуса мышц здоровой ноги занятия дополняют упражнениями с сопротивлением, отягощением (в виде манжеток с грузом, фиксированных в области голеностопного сустава). Для воспроизведения осевой нагрузки на конечность и восстановление рессорной функции стопы больной давит стопой на подстопник, имитирует ходьбу по плоскости постели.

В постиммобилизационный период задачи ЛФК: повышение общего тонуса организма больного, восстановление функции поврежденной конечности, укрепление мышц плечевого пояса, верхних конечностей и туловища, тренировка опорной функции здоровой ноги, обучение больных передвижению при помощи костылей.

После прекращения вытяжения ногу укладывают на плоскость постели. Для уменьшения болей и расслабления мышц под коленный сустав подкладывают ватно-марлевый валик, величину которого следует варьировать в течение дня. Чередование пассивного сгибания с последующим разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.

В занятия включают движения пальцами стоп, в голеностопном суставе, коленном суставе, скользя стопой по плоскости постели, отведение-приведение поврежденной ноги, осторожные ротационные движения ногой, используя скользящую плоскость, роликовую тележку, блоковые установки и т.д.

В течение нескольких дней снятие иммобилизации не рекомендуется отрывать ногу от постели, так как это может оказать неблагоприятное влияние на недостаточно еще сформулировавшуюся костную мозоль.

Разработка движений в коленном суставе проводится изолированно от тазобедренного, при спущенной с кровати голени. При таком положении тяжесть голени помогает сгибанию в суставе, при этом наблюдается полная разгрузка бедра. В целях улучшения кровообращения травмированную ногу в течение дня периодически опускают с кровати, а затем придают ей возвышенное положение.

Через 5-6 дней больному разрешают сидеть на кровати с опущенными ногами (опора на скамейку), вставать, держась за спинку кровати. Затем его обучают передвижению на костылях. Частичная нагрузка на поврежденную конечность разрешается спустя 3 месяца после травмы.

В тренировочном периоде лечебная гимнастика направлена на полное восстановление функции поврежденной ноги. В занятиях используют общеразвивающие упражнения, направленные на формирование правильной осанки и ходьбы.