Временная нетрудоспособность, телесные повреждения (травмы)

□ Справка / Выписка из амбулаторной карты за весь период лечения и / или Справка по форме №1

□ Рентгенологические снимки (при переломе и вывихе)

□ Копия листка временной нетрудоспособности (если он был открыт)

ПРИМЕЧАНИЕ. Документы должны быть предоставлены в виде оригиналов или копий, заверенных подписью уполномоченного на то лица и печатью выдавшего учреждения.

*Страховщик вправе запросить документы, не указанные в настоящем перечне, но предусмотренные Правилами страхования, необходимые для принятия решения по конкретному событию.

«____» _____________ 20 ___ г. Подпись Заявителя____________________/__________________/

Фамилия И.О.

Я, Застрахованное лицо / законный представитель Застрахованного лица (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________________________________

ФИО Застрахованного лица или законного представителя Застрахованного лица полностью

настоящим даю согласие ООО «НСГ Страхование жизни» на получение информации об обстоятельствах наступления заявленного события, включая медицинскую информацию.

«____» _____________ 20 ___ г. Подпись _____________________________/__________________/

Фамилия И.О.