Заявление. общественного объединения, направляющего кандидата в члены Общественной палаты Курской области

Приложение 1

Анкета

общественного объединения, направляющего кандидата
в члены Общественной палаты Курской области

№ п/п	Вопрос	Ответ
1.	Наименование общественного объединения
2.	Дата и место регистрации
3.	Дата и место последней перерегистрации
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес, телефон, адрес сайта
6.	Банковские реквизиты (номера расчетных счетов, наименование обслуживающего банка, ИНН)
7.	Учредители
8.	Сведения об источниках и размерах финансирования
9.	Количество и месторасположение филиалов, местных структурных подразделений, их координаты
10.	Количество членов, участников, штатных сотрудников
11.	Основные фактические направления деятельности
12.	Перечень реализованных общероссийских, межре­гиональных, региональных и местных мероприятий (за последние 2 года)
13.	Сведения о наличии и тираже собственных изданий
14.	Сведения о дипломах, сертификатах и наградах (когда, кем и за что выданы)
15.	Сведения об участии в международных организациях и проектах
16.	Ф.И.О. кандидата

Приложение 2

Анкета

представителя общественного объединения, выдвигаемого
в качестве кандидата в члены Общественной палаты Курской области

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
3.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
4.	Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов, специальность по диплому, квалификация по диплому
5.	Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
6.	Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
7.	Домашний адрес, номер телефона, e-mail
8.	Паспорт или документ, его заменяющий (номер, серия, кем и когда выдан)
9.	Имеете ли Вы государственные награды (если да, то перечислите)
10.	Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей
11.	Дата Подпись

Образец

В Общественную палату

Курской области

от ________________________ (наименование общественного объединения)

заявление

о выдвижении кандидатуры__________________________________

(Ф.И.О. кандидата)

в состав Общественной палаты Курской области.

По решению ________________________________________________
(наименование руководящего коллегиального органа общественного объединения)

от «___» ________________ 2015г., протокол № ____в состав Общественной палаты Курской области выдвинута кандидатура

________________________________________________________________

(Ф.И.О. кандидата)

Решение руководящего коллегиального органа общественного объединения, копия устава общественного объединения, копия свидетельства о государственной регистрации общественного объединения, копия свидетельства о внесении записи об общественном объединении в единый государственный реестр юридических лиц, сведения о представителе, заявление кандидата, информация о деятельности общественного объединения, прилагаются.

Приложение: на _____ л.

Руководитель общественного объединения _________________________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

В Общественную палату

Курской области