Вопросы и ответы. Что определяет эффективность лечения артериальной гипертонии?

Что определяет эффективность лечения артериальной гипертонии?

Основными принципами лечения артериальной гипертонии являются следующее:

· строгое соблюдение рекомендаций врача

· проведение самоконтроля АД в домашних условиях

· умение устранять неблагоприятные факторы, провоцирующие повышение АД и осложняющие лечение

· непрерывность лечения

· комплексный подход, состоящий из комбинации немедикаментозных мер и медикаментозного лечения

· умение оказывать доврачебную помощь при кризе

· соблюдение предостережений при приеме гипотензивных лекарств, в частности не употреблять

· алкогольные напитки.

До какого уровня и как быстро нужно снижать повышенное АД? Оптимальные уровни снижения АД. Под «оптимальным» понимается снижение АД до таких уровней, при которых уменьшается риск развития осложнений и не ухудшается кровоснабжение мозга, сердца, почек при хорошей переносимости лечения больным. Оптимальным является достижение целевых уровней АД.

Темп снижения АД до рекомендуемых нормальных цифр определяет врач, принимая во внимание особенности течения и длительность заболевания, наличие поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний.

Что такое немедикаментозное лечение?

Немедикаментозные методы лечения следует рекомендовать всем больным АГ, независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств.

Прекращение курения – один из наиболее важных факторов с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и инсультов.

Снижение избыточной массы тела. Уменьшение избыточной массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на некоторые факторы риска (сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда).

Уменьшение употребления поваренной соли. Результаты исследований показали, что уменьшение потребления поваренной соли с 10 до 5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт. ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей.

Уменьшение потребления алкоголя. Безопасная доза алкоголя в пересчете на чистый этанол составляет не более 30 г для мужчин (соответствует 60 мл водки, 250 мл сухого вина, 600 мл пива) и 15 г для женщин.

Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

Увеличение физической активности. Рекомендуется быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 минут 3-4 раза в неделю в пределах зоны безопасного пульса. Изометрические нагрузки (атлетизм) могут способствовать подъему АД.

Когда начинать и как долго проводить медикаментозное лечение?

Лечение должно осуществляться непрерывно, а не курсами. Пациенту надо постоянно принимать лекарственные препараты и находиться под наблюдением врача. Это позволит снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Какими побочными эффектами обладают лекарства?

Каждый из антигипертензивных препаратов может обладать побочным эффектом, что принимается во внимание врачом при выборе препарата.

Тиазидовые диуретики могут снижать уровень калия в крови, оказывать некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой обмены, но использование малых доз практически лишено этих побочных эффектов.

Бета-адреноблокаторы урежают частоту сердечных сокращений, могут обострить хронический бронхит и перемежающуюся хромоту.

При применении антагонистов кальция могут появиться головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента могут вызвать кашель.

Блокаторы альфа-рецепторов могут резко снижать давление, особенно в вертикальном положении, вследствие чего возможны слабость и головокружение.

Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зависит от дозы: чем выше доза, тем вероятнее риск развития побочных эффектов. Именно поэтому врач стремится к назначению малых доз препаратов.

Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у препаратов, относящихся к одной группе.

При появлении на фоне приема лекарств каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений необходима консультация лечащего врача, который определит, является ли данный симптом побочным эффектом этого препарата.

Еще раз о гипертоническом кризе. Доврачебная помощь

Гипертонический криз – резкий, внезапный или относительно постепенный, но значительный подъем артериального давления от нормальных или умеренно повышенных значений, сопровождающийся резким ухудшением самочувствия и часто приводящий к осложнениям.

Провоцирующими факторами развития повышения артериального давления, а иногда и криза, могут быть:

· нервно-психические или физические перегрузки

· смена погоды, магнитные бури (для метеочувствительных пациентов)

· интенсивное курение

· резкая отмена некоторых лекарств, понижающих давление

· употребление алкогольных напитков

· обильный прием пищи, особенно соленой

· иногда провоцирующим факторов может быть употребление пищи или напитков, содержащих вещества, способствующие повышению артериального давления (кофеин – большое количество кофе, тирамин – шоколад, сыр, икра и др.).

При развитии симптомов гипертонического криза необходимо измерить артериальное давление, записать его в дневник или на лист бумаги, вызвать врача «скорой помощи» при значительном повышении АД или при малейших подозрениях на развитие осложнений и до его приезда предпринять меры, способствующие снижению артериального давления:

· могут быть использованы препараты быстрого, короткого действия (таблетка под язык): каптоприл 25-50 мг, клонидин 0,075-0,15 мг, нифедипин 10 мг

· в случае появления загрудинных болей (проявление стенокардии) следует принять нитроглицерин под язык

· не применять неэффективные средства – таблетки папазола, дибазола, которые часто используют больные из «подручных средств», чем затягивают и усугубляют свое состояние

· не рекомендуется резко снижать АД в течение короткого промежутка времени, особенно в пожилом возрасте. У пожилых пациентов при снижении артериального давления, на фоне относительно низких цифр АД такие симптомы, как слабость, сонливость, могут указывать на нарушение питания (ишемию) головного мозга. Дальнейшие действия определит врач «скорой помощи».

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Факторы, используемые для определения риска:

· уровни систолического и диастолического АД (степень 1-3)

· курение

· уровень общего холестерина >6,5 ммоль/л (250 мг/дл)

· сахарный диабет

· семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний

· возраст для мужчин старше 55 лет

· возраст для женщин старше 65 лет.

Другие факторы, влияющие на прогноз:

· пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности

· повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности

· микроальбуминурия при сахарном диабете

· нарушенная толерантность к углеводам

· ожирение

· сидячий образ жизни

· повышенный уровень фибриногена

· высокий риск (по социально-экономическим, этническим, географическим группам).

.

Общие принципы ведения больных

· Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу АГ и других ФР и/или сопутствующих заболеваний.

· Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо мониторирование АД в течение нескольких недель (до 3-6 месяцев) до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. ст.

· В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (6-12 мес.) перед принятием решения, назначать ли ему лекарственную терапию. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.

Принципы лекарственной терапии

· Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но АД все еще неадекватно, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.

· Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД при хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках.

· Проводить полную замену одного класса препарата на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения его дозировки или добавления другого лекарства.

· Применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также улучшает приверженность больного к лечению.

· Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами (при необходимости и показаниях).

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больного АГ

Класс препаратов	Абсолютные показания	Относительные показания	Относительные противопоказания	Абсолютные противопоказания
Диуретики	Сердечная недостаточность Пожилые больные Систолическая гипертензия	Сахарный диабет (индапамид)	Дислипидемия Сохраненная сексуальная активность у мужчин	Подагра
бета-адрено­блокаторы	Стенокардия Перенесенный инфаркт миокарда Тахиаритмии	Сердечная недостаточность Беременность Сахарный диабет (кардиоселективные)	Дислипидемия Спортсмены и физически активные пациенты Болезни периферических сосудов	Астма и хронический обструктивный бронхит Блокада проводящих путей сердцаа
Ингибиторы АПФ	Сердечная недостаточность Дисфункция левого желудочка Перенесенный инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия		Двусторонний стеноз почечных артерий	Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты кальция	Стенокардия Пожилые больные Систолическая гипертензия	Поражения периферических сосудов	Застойная сердечная недостаточность	Блокада проводящих путей сердцаб
альфа-адрено­блокаторы	Гипертрофия предстательной железы	Нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия	Ортостатическая гипотензия
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II	Кашель при приеме ингибиторов АПФ	Сердечная недостаточность		Беременность Двусторонний стеноз почечных артерий Гиперкалиемия
Агонисты имидазоли­новых рецепторов	Метаболический синдром	Сахарный диабет Микроальбуминурия	Блокада проводящих путей сердца Тяжелая сердечная недостаточность

а – Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени

б – Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени для верапамила или дилтиазема

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

.

· После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.

· Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском.

· При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 месяц.

· При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.

· У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения двух препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.

· При «резидентной АГ» (АД более 140/90 при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни, например, избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты). В случае истинно резистентной АГ следует направить больного для углубленного обследования в стационар.

· При стойкой нормализации АД (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ОТДЕЛЬНЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ

Артериальная гипертония у пожилых

· Результаты рандомизированных крупных многоцентровых исследований продемонстрировали безусловную необходимость лечения у пожилых пациентов с систолодиастолической гипертензией и изолированной систолической гипертензией.

· Лечение АГ у пожилых следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.

· Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие выраженную вазодилатацию, такие как альфа-адреноблокаторы и прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных.

· Предпочтение при выборе препарата отдается малым дозам диуретиков. Альтернативными препаратами, особенно при систолической гипертензии, являются длительно действующие антагонисты кальция. При наличии показаний (таблица) целесообразно использование ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов.

Беременность и артериальная гипертония

· АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД (например, (140/90 мм рт. ст. или выше) или по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатия или АД в первом триместре (например, подъем АДс (25 мм рт. ст. и/или подъем АДд (15 мм рт. ст.). Гипертензию у беременных подразделяют на хроническую – эссенциалъную или вторичную (артериальную гипертензию, которая существовала до наступления беременности или до 20 недель) и гипертензию беременных или преэкламсию, которая может развиваться и на фоне уже имевшейся хронической гипертензии.

· При преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по снижению АД с целью защиты матери от риска развития инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния.

· Препаратом выбора при лечении АГ беременных является метилдопа (допегит).

· Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивные препараты, как бета-адреноблокаторы, в частности атенолол (ассоциируется с задержкой роста плода в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.

· При беременности не применяются следующие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием, и антагонисты рецепторов АII, действие которых, вероятно, сходно с таковым у ингибиторов АПФ.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы:

1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД, в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов)

Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны «органов-мишеней»: нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения и др.

Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие:

Вазодилататоры – нитропруссид натрия (может повышать внутричерепное давление); нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда); эналаприл (предпочтителен при наличии сердечной недостаточности);

антиадренергические средства – фентоламин (при подозрении на феохромоцитому);

диуретики – фуросемид (при левожелудочковой недостаточности);

ганглиоблокаторы – пентамин;

нейролептики – дроперидол.

АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро для избежания ишемии мозга, миокарда и почек. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 минут.

2. Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов

Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, празозин).

Лечение больного с неосложнённым гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно.

К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства, относится злокачественная артериальная гипертензия (ЗАГ).

Под данным синдромом понимается сочетание крайне высокого артериального давления (обычно АДд превышает 120 мм рт. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов, в первую очередь изменений со стороны глазного дна: признаков нейроретинопатии, отека зрительного нерва, кровоизлияний на глазном дне. (Тромбоз вен сетчатки не относится к симптому ЗАГ!). В развитии ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации гладкомышечных клеток интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. Озлокачествление течения возможно как при ГБ, так и при других АГ.

Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением или потерей зрения, симптомами со стороны ЦНС (развитием инсульта), изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС синдрома.

У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации трех и более препаратов.

При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией ренин-ангиотензиновой системы и повышением АД.

Больной со злокачественным течением АГ должен быть еще раз прицельно обследован на предмет возможности вторичной АГ.

Показания к госпитализации:

· неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения генеза АГ

· трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ).

Показания к экстренной госпитализации:

· гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе

· гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии

· осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т.д.).